 方對證的適用程度不同 從桂枝湯證的部分條文可以看出，方對證的適用程度并不一樣，根據(jù)《傷寒論》的原文，可做如下區(qū)分。 一、“特異性方證”等級：主之 這是桂枝湯適應(yīng)證中的最高等級，方和證之間具有特異性的關(guān)聯(lián)，用桂枝湯具有藥到病除的特效。 原文第12條、第13條屬于特異性方證等級。 二、一般適用等級：宜 “宜”的一般適用等級不如“主之”的“特異性方證”等級那么好，就是有效率和有效程度都比“特異性方證”等級差一點，但也只有這種選擇是最好的。 原文第42條、第57條、第53條、第54條等，屬于一般適用等級。 三、可能適用等級：與或可與 “與或可與”的可能適用等級比“宜”的一般適用等級又差一點，就是有效率和有效程度都比一般適用等級又差一點，但也只有這種選擇是最好的。 原文第15條、第25條等，屬于一般適用等級。 四、不適宜等級：不可與 不適合用桂枝湯，也可以理解為桂枝湯的禁忌證。 原文第16條后半段、第17條、第19條等，屬于不適用等級。 五、無方可用等級：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之 如果這個證連可能適用等級的方都沒有的時候，才需要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”而張仲景提出的這一原則被認為是辨證論治的理論淵源，它也成了《傷寒論》確立了辨證論治原則的主要根據(jù)。 “特異性方證”是醫(yī)學的最高境界 “特異性方證”，就是方和證之間具有特異性的關(guān)聯(lián)，可以達到藥到病除的特效，具有精準、快捷、高效的特征。《傷寒論》中主之的方證絕大部分屬于“特異性方證”。 證是中醫(yī)的治療對象單位，方是中醫(yī)的治療手段單位。證和方之間的關(guān)聯(lián)程度決定療效的好壞。 “特異性方證”，是證和方之間關(guān)聯(lián)程度最高的級別，也是醫(yī)學所能達到的最好療效，即藥到病除，亦即特效。 《傷寒論》的核心是方證，但方證之間的關(guān)聯(lián)程度并不一樣，有主之、宜、可與、不可與的區(qū)分。區(qū)分的根據(jù)是某證用某方后療效的好壞和副作用的有無或多少。 其中，只有“主之”的方證之間關(guān)聯(lián)程度最高，可以達到藥到病除的特效，屬于“特異性方證”，所以，“特異性方證”是方證中的精華。 總結(jié)一下：方證是《傷寒論》的核心；“特異性方證”是方證中的精華，是醫(yī)學的最高境界。 “特異性方證”的構(gòu)成 “特異性證”，由特異性要素或者特異性的組合構(gòu)成，針對特異性的方。 一、特異性要素 如“往來寒熱”，就是小柴胡湯證的特異性要素，見到“往來寒熱”，就是小柴胡湯主之。 二、特異性組合 如惡寒、發(fā)熱、汗出，就是桂枝湯證的特異性組合，見到這一組合，就是桂枝湯主之；惡寒、發(fā)熱、無汗，就是麻黃湯證的特異性組合，見到這一組合，就是麻黃湯主之。 “嘔而發(fā)熱”，就是小柴胡湯證的特異性組合，凡是“嘔”和“發(fā)熱”并見，就是小柴胡湯主之。 怎么確定“特異性方證”？ 一、怎么才能找到“特異性方證”？ 那就要背熟《傷寒論》。凡是“主之”的方證大部分是“特異性方證”。對臨床而言，這顯然不夠，那就透徹地研究《傷寒論》，自己再摸索。 吉林的一位慢性腎衰患者，感染發(fā)燒，西醫(yī)治療半月不能退燒，聽病友說我能治療這種發(fā)燒，其子專程來北京找我，授其小柴胡湯原方，其子因怕耽誤時間，用手機發(fā)回吉林，服1劑燒退。 慢性腎衰合并發(fā)燒和小柴胡湯之間具有特異性的關(guān)聯(lián)，就是小柴胡湯對慢性腎衰合并發(fā)燒有特效。這是我摸索的“特異性方證”。仿《傷寒論》成例，可表述為：慢性腎衰合并發(fā)燒者，小柴胡湯主之。 二、慢性腎衰合并發(fā)燒為什么用小柴胡湯主之？ 小柴胡湯是少陽病的主方，《傷寒論》中的少陽病又是什么呢？ 我認為，少陽病最本質(zhì)的特征是正氣已顯不足，正邪雙方都呈衰減之勢。 少陽病最具有特征性的表現(xiàn)是往來寒熱，現(xiàn)在絕大多數(shù)的人都認為往來寒熱是邪在半表半里的表現(xiàn)，其實半表半里是成無己在《注解傷寒論》中提出來的一個錯誤概念。 張仲景在第96條提出了少陽病的主證往來寒熱，接著在第97條對此進行解釋：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時”。 血弱氣盡，腠理開，顯然是人體正氣虛弱在先；正邪分爭，就是正邪雙方相持不下，互有勝負。一個不太強盛的正氣遇到了一個同樣不太強盛的邪氣，正氣欲祛邪外出卻不能一鼓作氣，邪氣欲侵入人體也不能長驅(qū)直入，就形成了特有的臨床表現(xiàn)往來寒熱。 除了往來寒熱，在《傷寒論》中還有足夠的證據(jù)證明少陽病是正氣不足的。 第265條：“傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”，弦屬少陽，細就是正氣不足。 熱入血室的治療可用小柴胡湯，熱入血室的特殊性就是在婦人經(jīng)水適來適斷的時候，婦人經(jīng)期的體質(zhì)狀態(tài)顯然與血弱氣盡類似。 少陽病的主方小柴胡湯用了人參、甘草、大棗。 三、《傷寒論》中怎么用小柴胡湯呢？ 在《傷寒論》中用小柴胡湯的條文一共有18條，其中有8條提到了發(fā)熱：往來寒熱（第96條）、嘔而發(fā)熱（第379條）、身熱惡風（第99條）、頭痛發(fā)熱（第265條）、差后發(fā)熱（第394條）、發(fā)潮熱（第229條）、熱入血室（第144條）、黃疸發(fā)潮熱（231）。 由此可見，小柴胡湯是退燒的方。 是否所有的發(fā)燒都能用小柴胡湯呢？顯然也不是！ 如果發(fā)燒與惡寒并見，那是太陽病的發(fā)燒，就需要用麻黃湯或桂枝湯；如果發(fā)燒不惡寒，反惡熱，那是陽明病的發(fā)燒，就需要用白虎湯或承氣湯；小柴胡湯治療的是少陽病的發(fā)燒。 少陽病的發(fā)燒是往來寒熱，往來寒熱代表的病機是正氣已顯不足，由此可以引申，凡是正氣不足的發(fā)燒都可以用小柴胡湯，如老年、小兒、孕婦、產(chǎn)婦、婦女經(jīng)期、大病、久病等特殊的人群。 少陽是喜嘔的，第96條提到的少陽主證除了往來寒熱，還有心煩喜嘔，第149條有“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱”，第379條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。 少陽的腑是膽，邪入少陽影響膽的功能，膽病會及胃，因為膽為木，胃為土，木克土?！鹅`樞.四時氣》說：“邪在膽，逆在胃”，如果嘔吐與發(fā)燒并見，說明這個發(fā)燒是少陽的發(fā)燒，也是小柴胡湯的主治范圍。 四、慢性腎衰合并發(fā)燒者，小柴胡湯主之。 有了上面的基礎(chǔ)，“慢性腎衰合并發(fā)燒者小柴胡湯主之”就變得理所當然。 慢性腎衰是慢性病、大病、久病，正氣虛弱是肯定的，如果發(fā)燒就是正氣虛弱的發(fā)燒，這是小柴胡湯的適應(yīng)證； 慢性腎衰由于酸堿平衡紊亂酸中毒，尿毒癥毒素刺激胃粘膜，絕大多數(shù)的病人都會出現(xiàn)嘔吐，有的甚至貫穿于疾病的始終，如果發(fā)燒，就是嘔而發(fā)熱了，這也是小柴胡湯的適應(yīng)證。 因此，就有了“慢性腎衰合并發(fā)燒者，小柴胡湯主之”的結(jié)論；慢性腎衰發(fā)燒的證和小柴胡湯的方之間就有了特異性的關(guān)聯(lián)。 “特異性方證”的拓展 《傷寒論》留給我們最珍貴的東西是什么？就是“特異性方證”！ 張仲景為什么被尊為“醫(yī)圣”而毫無疑義，就是因為他發(fā)現(xiàn)了這么多的“特異性方證”，且經(jīng)歷了數(shù)千年的考驗，屢試屢效，百試不爽。 也就是說，張仲景對醫(yī)學最杰出的貢獻是“特異性方證”，沒有人在這個領(lǐng)域超越張仲景。 醫(yī)學的終極目標就是要找到特異性的治療方法，也就是我們常說的特效藥。“特異性方證”就是找到了與證對應(yīng)的特異性的方。 “特異性方證”的運用沒有辨證論治的過程，是因為證與方的關(guān)系已經(jīng)確定，臨床運用的時候可以省略辨證論治的過程，因而才使“特異性方證”具備了精準、快捷、高效的優(yōu)勢。 學習《傷寒論》學什么？學張仲景已經(jīng)確立的“特異性方證”，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的研究領(lǐng)域拓展特異性方證。還以小柴胡湯為例。 張仲景已經(jīng)確立的“特異方證”有： 往來寒熱者，小柴胡湯主之； 嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。 根據(jù)張仲景的理論稍加拓展的“特異方證”有： 正氣不足的發(fā)熱，小柴胡湯主之。 根據(jù)我自己的研究領(lǐng)域腎病稍有拓展的有： 慢性腎衰發(fā)燒者，小柴胡湯主之； 慢性尿感發(fā)燒者，小柴胡湯合導赤散主之。 如果一個方能夠升華成“特異性方證”，一個醫(yī)生有能力將一個方升華成“特異性方證”，運用的時候辨證的過程就可以省略了。 名醫(yī)為什么看病又快又好，就是因為他們掌握了“特異性方證”。 能不能掌握張仲景已經(jīng)確立的“特異性方證”，有沒有能力將經(jīng)方名方升華成“特異性方證”，是衡量一個醫(yī)生水平的重要標準。 如果一個醫(yī)生掌握了五十個“特異性方證”，治療的病人中有三分之一運用的是“特異性方證”，在人們的心目中，這個醫(yī)生一定是神醫(yī)。 顯然，“特異性方證”，才是醫(yī)學的最高境界！ |
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