量好血壓不容易，全明白更難

陳硯平

一.測壓前要求

1. 小時內(nèi)不飲咖啡、濃茶或興奮性飲料如紅牛等。  

2. 靜坐10分鐘。

二.基本操作要求

       姿勢不自然會使肌張力升高，精神不放松主要影響大血管管壁張力，兩者都會影響血壓（對高低壓都有影響）。

1.  自然、放松、靠位。前臂外旋，肘部置于心臟水平（坐：乳頭水平；臥：腋中點(diǎn)水平）。若是電子血壓計，綁扎部位要與心臟等高。

2. 水銀血壓計袖帶下緣應(yīng)在肘橫紋上2~3厘米，袖帶松緊適度。

3.  手臂懸空 低壓（即舒張壓）升高10%左右

4.  不靠背  低壓升高10 mmHg左右

5. 袖帶要松緊適度  過緊血壓讀值偏低；過松血壓讀值偏高。

三.基本注意點(diǎn)

1. 用右手為主（右利）者，最好量左臂；左撇子，最好量右臂。（詳見下文）

2. 若血壓在家量低，在醫(yī)院量高，首先要校對家里的血壓計是否準(zhǔn)確，如血壓計沒問題，要注意有沒有白大衣高血壓（也叫診所高血壓，即到醫(yī)院就條件反射性肌張力升高所致血壓偏高）現(xiàn)象，再若兩者相差過大，有必要做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。

3. 一般而言，肱動脈硬化到一定程度，可產(chǎn)生一定的剛度，可以抵消部分血壓值，導(dǎo)致收縮壓虛高。硬化越明顯，血壓虛高越多。

4. 冬季血壓測量值偏高，因?yàn)橐路^多，袖帶綁扎難到位。一是袖帶位置偏下，二是袖帶易捆綁成圓錐狀即楔形，錐度越大偏高越明顯，所以冬季量血壓不要嫌脫衣麻煩。

5.  若不容易做到肱動脈與心臟等高時，應(yīng)估量肱動脈高于或低于右心房水平多少厘米，每升高或降低1.36厘米， 血壓讀數(shù)就要減或加1mmHg。

6.  血壓計可隨意放，但不能傾斜。

醫(yī)生護(hù)士教科書上血壓計必須與心臟等高的說法是錯誤的，沒有科學(xué)理論依據(jù)，不明白這一錯誤為什么能延續(xù)百年，至今還堂而皇之地出現(xiàn)在我們的教科書上，現(xiàn)在完成進(jìn)行時地誤導(dǎo)一代又一代的學(xué)子。本人推翻這一偽準(zhǔn)則的詳盡理論證明詳見2011.9.29日的《醫(yī)師報》18版專版討論或的本人的微信《叫板教科書：水銀血壓計放哪？》http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzAxNTM1NDI2MA==&mid=401380651&idx=1&sn=fa63eee41a5ad85643f909315be149b8#rd

測血壓時，血壓計可以隨便放，但血壓計的袖帶一定要與心臟等高。血壓計由必須與心臟等高變?yōu)檠獕河嬰S便放有著重要的臨床意義，特別是在條件簡陋的災(zāi)難現(xiàn)場，在人手不夠的院前或院內(nèi)急救過程中，能極大程度地簡化操作，爭取時間。

       四.擴(kuò)展知識

1. 血壓的晝夜變化

正常情況下血壓有晝夜變化。一般而言，上午6點(diǎn)至8點(diǎn)之間血壓快速升到第一高峰，然后緩緩下降，下午4點(diǎn)至6點(diǎn)之間再次爬升到第二高峰，第二高峰的高度低于第一高峰。此后血壓趨于平穩(wěn)，到凌晨2點(diǎn)至3點(diǎn)則漸次降至全日最低點(diǎn)。如用血壓值作豎軸，時間作橫軸，畫一血壓曲線，發(fā)現(xiàn)最低點(diǎn)到最高點(diǎn)的曲線形態(tài)頗像大寫的英文字母“J”，亦像一把半豎的杓子，故有人把這段曲線形象地稱為“J”型曲線或“杓狀曲線”。正常人血壓的高峰值與低谷值相差可達(dá)到10% 以上，尤其是高壓，冬季這種變化幅度可能更大。

2. 力學(xué)效應(yīng)對血壓的影響

用插管法直接測量的人的上下肢血壓，發(fā)現(xiàn)四肢大動脈的血壓水平相差微小。可教科書上告訴我們：下肢血壓較上肢可高約20～40毫米汞柱，左右兩側(cè)血壓之差可達(dá)10～20毫米汞柱。這是怎么回事呢？

應(yīng)該說插管法肯定沒錯，教科書上的數(shù)值似乎不可能錯，其實(shí)是教科書是有誤的，誤在沒有剔除上下肢軟組織對肱或股動脈的壓力緩沖和均衡化作用的影響，大腿越粗肌肉越發(fā)達(dá)，這種差別越明顯。同理，胖人的血壓往往測得比實(shí)際高，而且是越胖越高；右利的人應(yīng)該右臂的血壓讀值應(yīng)該大于左側(cè)，運(yùn)動員、體力勞動者的這種差異大于文職人員。這跟雞蛋是易碎的，但只要受力均勻，一個壯漢也握不破雞蛋的道理是差不多的。

力學(xué)效應(yīng)對血壓的影響具體到一個人身上究竟有多大，恐怕現(xiàn)在還沒有人研究過。但要明白：對一個低壓同為120 mmHg的肥人和瘦人來說，瘦人的風(fēng)險等級肯定要高一些。

3. 讀取值須知

3. 1.  血壓數(shù)值雖是一次測得，但我們要知道所測得的收縮壓與舒張壓并不屬于同一個心動周期，即我們?nèi)〉氖堑谝粋€心動周期的高壓，中間間隔N個心動周期，再?。?/span>N+1）個心動周期的低壓。即我們臨床上所測得的血壓實(shí)際上是一段（至少是幾個)連續(xù)的心動周期的首尾組合。

正常情況下，每個心動周期的收縮壓和舒張壓的差異不大，沒有臨床意義。但有些類型的心律失常，會產(chǎn)生有臨床意義的差異，主要影響高低壓的差值（即脈壓），碰到這種情況，要等心律失常治療好了或比較穩(wěn)定時復(fù)查血壓。

3. 2.低壓以搏動聲音消失處為準(zhǔn)，當(dāng)聲音消失不明顯，則以聲音突然低鈍處為準(zhǔn)。若聲音衰減不明顯時，放慢汞柱下降速度，至汞柱起落基本消失處，以該處讀數(shù)為準(zhǔn)。

3. 3. 對高壓過高和/或高低壓差值過大的患者，至少需要連續(xù)測幾次血壓，當(dāng)最后兩次的高壓基本相同了，我們就可以確認(rèn)高壓了。

測多幾次血壓，第一次測血壓讀得的高壓與最終確定的高壓之差，可以大致反映肱動脈硬化的程度，差值越大，肱動脈硬化越明顯（除外主動脈瓣關(guān)閉不全所致的高低壓差值增大）。這種現(xiàn)象在老年人身上比較突出。

3. 4.  當(dāng)病人有休克、心衰等血容量不足或循環(huán)動力不足的情況時，測血壓時，有時聽不清楚肱動脈搏動的聲音，這時不要輕易下脈搏消失的診斷，這時須摸脈與測血壓同時進(jìn)行，以脈搏出現(xiàn)為高壓。

3. 5.  當(dāng)血壓計加壓到一定數(shù)值后，開始放氣讓汞柱下降，我們有時候可以聽到表示動脈開放的2～3次拍擊音后，雖然汞柱繼續(xù)下降，但并沒有拍擊音出現(xiàn)，汞柱無聲下降一段距離后，才又開始出現(xiàn)拍擊音。對于這種現(xiàn)象，首先要強(qiáng)調(diào)的是，汞柱無聲下降時段，并非沒有心跳，而是心臟搏動正常。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象，是因?yàn)樾鋷碌碾艅用}受壓不均勻，放氣過程中，袖帶上部有一段受壓不充分的肱動脈段先行開放，出現(xiàn)了那幾下拍擊音，這幾下拍擊音的第一音不能算作高壓，而應(yīng)以汞柱經(jīng)無聲下降后再出現(xiàn)的連續(xù)不間斷的搏動音的第一音作為高壓。

3. 6.  有時候汞柱即使下降到零，我們也能聽到較響亮清晰的拍擊音。應(yīng)該說多數(shù)情況下，拍擊音有一個減弱的過程，減弱的第一音就對應(yīng)著低壓。這種情況往往出現(xiàn)在肱動脈硬化特別明顯的病人，袖帶完全減壓后，受擠壓變形的肱動脈血管壁不能馬上復(fù)原，還能繼續(xù)抵抗低壓水平的血壓沖擊。

3.7   高低壓差值問題   高低壓差值是反映肱動脈硬化程度的間接指標(biāo)，也是反映心臟代償功能的間接指標(biāo)。差值越大，肱動脈硬化越明顯，心臟代償功能越強(qiáng)。

差值過大，大多數(shù)是大動脈硬化引起，少數(shù)是心律失常或主動脈瓣疾病或大動脈張力增高所致。值得一提的是高低壓均高，但高低壓差值不大，這要引起特別注意。這種情況常見于某些既有大血管疾病又有重大心臟疾病患者，若高低壓均高且差值小于正常差值，往往意味著患者的心血管疾病已進(jìn)入終末期。

3.8 頑固性高血壓患者在醫(yī)療干預(yù)措施沒改變的情況下，出現(xiàn)血壓下降和\或脈壓下降，這并不是好現(xiàn)象，實(shí)際上意味著心臟代償功能消失殆盡，心功能開始受到損害。