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1. 定義：缺血性卒中：指腦血循環(huán)障礙病因?qū)е履X血管堵塞或嚴(yán)重狹窄，使腦血流灌注下降，進(jìn)而缺血、缺氧導(dǎo)致腦血管供血區(qū)腦組織死亡。臨床上表現(xiàn)為突發(fā)局灶性或彌散性的神經(jīng)功能缺損，頭部電子計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）上形成新的局灶性腦梗死病灶，24h之后往往留有后遺癥。2. 分類：按照TOAST病因分型，缺血性卒中可以分為5型，包括：大動脈粥樣硬化型（large-artery atherosclerosis）、心源性栓塞型（cardioembolism）、小血管閉塞型（small-vessel occlusion）、其他病因確定型（acute stroke of other determined etiology）和病因不能確定型（stroke of undetermined etiology）。結(jié)合臨床實踐的實用性，國內(nèi)學(xué)者在TOAST及CISS病因分型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善了缺血性卒中的新的分類，最后將缺血性卒中分為大動脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、小動脈閉塞性腦梗死、腦分水嶺梗死、出血性腦梗死、其他原因腦梗死、原因不明腦梗死。缺血性卒中具有高發(fā)病率、高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點，且近幾年在我國有年輕化并愈演愈烈的趨勢，加上導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險增高的血管疾病危險因素及病因，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、動脈粥樣硬化等，也是危害公眾健康的主要慢性疾病，因此針對缺血性卒中的防治與管理意義重大。缺血性卒中病因?qū)W分析的內(nèi)涵主要涉及危險因素、病因、發(fā)病機制，其中最重要的是明確導(dǎo)致腦梗死病理結(jié)局的病因。了解危險因素及病因有助于一級預(yù)防和二級預(yù)防策略的制定，了解病因和機制有利于急性期治療策略的制定。從干預(yù)的可行性分類，危險因素可以分為如下2類：1. 不可干預(yù)的危險因素：年齡、性別、種族、遺傳及低出生體重等。2. 可干預(yù)的危險因素：包括干預(yù)后可以明確獲益的危險因素如高血壓、心臟病、血脂異常、糖尿病、無癥狀頸動脈狹窄、超重與肥胖、缺乏身體活動、飲食和營養(yǎng)、吸煙、飲酒等。按照TOAST病因分型，導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生的病因可以分為以下五大類。目前常提到的缺血性卒中發(fā)病機制主要有栓塞（微栓子）機制和血流動力學(xué)機制，另外還有血管痙攣、機械壓迫、血液學(xué)異常等。（1）動脈源性栓子：最常見，占栓子來源的60%~70%。2. 血流動力學(xué)機制：主要指在腦大動脈嚴(yán)重狹窄（≥70%）或閉塞的基礎(chǔ)上，當(dāng)出現(xiàn)低血壓［根據(jù)基礎(chǔ)血壓不同有所差別，一般< 90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為血壓偏低，也可為不可耐受的血壓水平，臨床表現(xiàn)主要為頭暈］或血容量降低（如腹瀉后）時，病變腦血管供血區(qū)出現(xiàn)腦血流灌注不足的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致缺血性卒中。盜血綜合征。3.其他發(fā)病機制：（1）血管痙攣（2）血液學(xué)異常（3）機械壓迫。 
缺血性卒中急性期的救治可以分為院前、急診、住院治療3個環(huán)節(jié)?；鶎俞t(yī)生需要掌握院前救治的知識和技能，同時了解急診及住院治療的相關(guān)知識和技能。缺血性卒中院前救治涉及6個環(huán)節(jié)，即院前教育、急救響應(yīng)、現(xiàn)場評估、現(xiàn)場處置、轉(zhuǎn)運、銜接。由于大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無CT等影像學(xué)檢查設(shè)備和技術(shù)，不能在第一時間明確卒中是缺血性卒中還是出血性卒中，而缺血性卒中的治療時間窗很短，要求將患者盡快轉(zhuǎn)運到有條件進(jìn)行靜脈溶栓和/或血管內(nèi)介入治療的上級醫(yī)療機構(gòu)。因此，必須提高基層醫(yī)生對卒中的準(zhǔn)確識別和及時轉(zhuǎn)診能力，以縮短患者發(fā)病到治療的時間（onset to treatment time，OTT）。缺血性卒中識別可以分為簡易識別法、?？谱R別法和影像識別法。（1）BEFAST試驗（2）FAST試驗（面-臂-語言試驗）（3）“中風(fēng)1-2-0”2. ?？谱R別法：神經(jīng)科醫(yī)生對于卒中的識別與診斷需要掌握5個方面的內(nèi)涵，基層醫(yī)生可以借鑒。神經(jīng)功能缺損 起病突然 卒中最常發(fā)生于有血管疾病危險因素及病因的人群中 卒中有容易在激動、活動、寒冷、熬夜中發(fā)病的誘因；發(fā)生前可能會出現(xiàn)頭暈、頭痛等先兆。 卒中是腦血循環(huán)障礙病因?qū)е碌纳窠?jīng)功能缺損，需要與導(dǎo)致突發(fā)神經(jīng)功能缺損的其他病因鑒別。
基層醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做好疑似卒中患者的院前救治工作，并盡快將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，以利迅速明確卒中的性質(zhì)；一旦明確為缺血性卒中，則需要按照缺血性卒中診療流程進(jìn)一步實施精準(zhǔn)診療（卒中診療流程見圖1）。
①病史：起病突然；常伴有血管疾病危險因素及病因；勞累、腹瀉、寒冷、熬夜是缺血性卒中的常見誘因；頭暈、頭痛等是缺血性卒中的常見先兆。也可以無誘因或無先兆。②癥狀：根據(jù)神經(jīng)功能缺損的類別劃分，缺血性卒中的癥狀包括高級皮層、運動、感覺功能障礙癥狀；根據(jù)不同血管支配區(qū)所支配的腦組織受損后的功能障礙劃分，又包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎-基底動脈系統(tǒng)缺血性卒中癥狀。?？撇轶w：主要針對神經(jīng)系統(tǒng)的查體，可發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功能缺損癥狀相對應(yīng)的陽性體征。涉及高級皮層功能、運動功能、感覺功能障礙及反射異常。 系統(tǒng)查體：系統(tǒng)查體對缺血性卒中的病因診斷有很大的幫助。與缺血性卒中病因相關(guān)的查體主要包括腦血管（即頸動脈、鎖骨下動脈及顱內(nèi)動脈血管雜音）、心臟（明確是否有心律失常如心房顫動等）、血液（檢查是否有皮下淤血、瘀斑等凝血功能異常的體征）。
①緊急實驗室檢查：快速血糖，血常規(guī)、血電解質(zhì)等。心電圖、超聲心動圖、經(jīng)食道超聲、冠狀動脈造影以及經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）發(fā)泡試驗等。 顱內(nèi)外腦動脈檢查。 血液流變性（如全血黏度、全血還原黏度）、凝固性（如凝血相）檢查。 其他可導(dǎo)致缺血性卒中的系統(tǒng)疾病的檢查：免疫功能、血生化、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等。
起病突然，有誘因、先兆（也可沒有）；常伴有血管疾病危險因素及病因。 有明確的神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，持續(xù)不緩解。但也可以僅僅出現(xiàn)非定位癥狀，如頭暈、頭痛、疲乏、記憶力下降等。 頭部CT或MRI檢查，有和癥狀、體征相一致的新的腦梗死責(zé)任病灶（也可以出現(xiàn)不一致的腦梗死病灶，可稱為“靜區(qū)”腦梗死）。 如果做腰椎穿刺檢查，穿刺腦脊液一般為非血性。 排除其他亞型的卒中或卒中樣發(fā)作的系統(tǒng)性疾?。ㄈ绲脱堑龋?、癥狀性癲癇或腦部疾?。ㄈ顼B內(nèi)腫瘤、腦炎等）。 進(jìn)一步病因?qū)W檢查可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致缺血性卒中的病理生理學(xué)證據(jù)，但也有一部分缺血性卒中病因不明。
卒中具有高死亡率及高致殘率的特點，并且缺血性卒中需要救治的時間窗比較窄。因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有必要加入?yún)^(qū)域性的卒中救治體系（卒中地圖），通過急救響應(yīng)系統(tǒng)與上級醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運、銜接機制；上級醫(yī)院院內(nèi)可建立卒中診治綠色通道及卒中單元，將疑似卒中患者置于完善的卒中救治體系中。總之，對于疑似卒中的患者，基層醫(yī)生應(yīng)該迅速啟動急救響應(yīng)，做好現(xiàn)場評估工作，盡可能進(jìn)行現(xiàn)場處置，但注意任何措施都不能延誤及時轉(zhuǎn)診，必須將疑似卒中的患者盡快轉(zhuǎn)至有條件進(jìn)行靜脈溶栓和/或血管內(nèi)介入治療的上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。對于缺血性卒中急性期，基層醫(yī)生的關(guān)鍵是要盡快將疑似卒中患者轉(zhuǎn)診到有條件開展靜脈溶栓和/或血管內(nèi)介入治療的上級醫(yī)院以盡快進(jìn)行血管再通治療，同時了解缺血性卒中的危險因素及病因，制定二級預(yù)防策略。學(xué)習(xí)了解缺血性卒中急性期治療的原則和方法，有利于基層醫(yī)生在缺血性卒中患者的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診中發(fā)揮積極作用。1. 監(jiān)測和維護(hù)生命體征。 2. 盡快阻止和逆轉(zhuǎn)缺血性卒中發(fā)生、發(fā)展的病理生理進(jìn)程。 3. 逆轉(zhuǎn)缺血性卒中導(dǎo)致的病理結(jié)局。 4. 詳細(xì)了解缺血性卒中的危險因素、病因和發(fā)病機制，盡早啟動二級預(yù)防。 5. 盡早啟動康復(fù)治療。 維持呼吸道通暢，避免窒息，盡可能維持氧飽和度>94%。 心臟監(jiān)測和心臟疾病處理。 維護(hù)好腦血循環(huán)功能：重點是管理好血壓。 血糖：將血糖恢復(fù)至正常范圍。 體溫控制。 顱內(nèi)壓監(jiān)測，避免顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致腦疝死亡。 維護(hù)水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持。 積極防治各種并發(fā)癥，并處理好伴發(fā)疾病。
3.中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)藥在我國缺血性卒中急性期的臨床救治中具有較為廣泛的應(yīng)用。①癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用致腦出血藥物。②缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化后開始抗栓治療（抗凝和抗血小板）的時間：關(guān)鍵是權(quán)衡利弊，經(jīng)神經(jīng)科?？漆t(yī)生嚴(yán)格評估后確認(rèn)。缺血性卒中后癇性發(fā)作：是否預(yù)防性地應(yīng)用抗癲癇藥，尚有爭論，一般不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥。 感染：有針對性地加強護(hù)理，防治相關(guān)感染。 防止深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞。 壓瘡。 營養(yǎng)支持。 缺血性卒中后精神心理及認(rèn)知功能障礙。
5. 早期康復(fù)：缺血性卒中在病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，病情允許的情況下，發(fā)病后24~48 h進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期康復(fù)，包括坐、站、走等活動。6. 二級預(yù)防：缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險很高，應(yīng)盡早啟動二級預(yù)防，防止復(fù)發(fā)。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺血性卒中的管理 
②缺血性卒中風(fēng)險篩查：借助常用的卒中風(fēng)險篩查工具（附錄1, 2, 3, 4, 5, 6）對缺血性卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)的風(fēng)險進(jìn)行篩查，包括血管疾病危險因素篩查、血管疾病病因篩查。結(jié)合血管疾病危險因素及病因，針對未患缺血性卒中的居民制定一級預(yù)防策略，針對已患缺血性卒中的患者制定二級預(yù)防策略。
精神心理健康管理：規(guī)律的生活對情緒的穩(wěn)定很重要，情緒不穩(wěn)定可使血壓波動。 飲食和營養(yǎng)：建議每日飲食種類多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理。 吸煙：吸煙者應(yīng)戒煙，不吸煙者應(yīng)避免被動吸煙。 身體活動：身體活動可降低卒中發(fā)生風(fēng)險，且不受性別或年齡的影響。 飲酒：不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防缺血性卒中，飲酒者應(yīng)戒酒。
高血壓：強化血壓監(jiān)測和管理。 心房顫動：成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應(yīng)積極進(jìn)行?？浦委?。 其他心臟病：除心房顫動外，其他類型的心臟病也可能增加缺血性卒中的危險。 血脂異常：成年人應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查，血脂異常者首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改良，并定期復(fù)查血脂。 糖尿?。撼赡耆藨?yīng)定期檢測血糖及糖化血紅蛋白，必要時行糖耐量試驗檢查以排除隱匿性糖尿病。 無癥狀頸動脈狹窄：對于無癥狀頸動脈狹窄患者可以根據(jù)其耐受性（肝、腎功能及肌酶變化）考慮每日服用阿司匹林和他汀類藥物，同時篩查其他可治療的血管疾病危險因素及病因，進(jìn)行合理的治療。 超重和肥胖：對超重和肥胖者推薦減輕體重，以減少缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險。
二級預(yù)防主要針對3個環(huán)節(jié)，即改良生活方式、控制危險因素/病因、專科特異性治療，前兩個環(huán)節(jié)同一級預(yù)防，本部分重點闡述缺血性卒中?？铺禺愋灾委煛?/span>缺血性卒中急性期即需盡早啟動康復(fù)，包括軀體功能、認(rèn)知功能、語言功能、吞咽功能、精神心理狀況、營養(yǎng)狀況及其他臟器功能等。加強康復(fù)及護(hù)理，防止病情加重，盡可能減低殘疾程度，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)，盡早讓患者回歸家庭和社會。輕、中度的缺血性卒中患者，在發(fā)病24~48 h可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行。 臥床的缺血性卒中患者，鼓勵患者患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，盡量避免半臥位，保持正確的坐姿，并盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問題。 語言功能的康復(fù)，建議由語言治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個方面進(jìn)行評價，針對性地對語音和語義障礙進(jìn)行治療，盡早開始，并逐漸增加語言康復(fù)訓(xùn)練強度。 對所有缺血性卒中患者應(yīng)盡早檢查吞咽功能。 有認(rèn)知功能障礙的患者，藥物方面主要有膽堿酯抑制劑（包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等）、鹽酸美金剛等。 中醫(yī)中藥治療：在我國，針刺治療參與缺血性卒中患者的康復(fù)具有悠久的歷史與廣泛的實踐。
對于缺血性卒中后抑郁患者，在抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上，可考慮中藥辨證論治以改善臨床主觀癥狀，如聯(lián)用疏肝解郁類中藥。對于輕、中度的缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙患者，可考慮給予口服中成藥改善認(rèn)知功能。根據(jù)最新可及證據(jù)，可參考使用的中藥如銀杏葉類制劑、天智顆粒、養(yǎng)血清腦顆粒等。1. 社區(qū)隨訪：缺血性卒中的風(fēng)險篩查與防控、急診識別與轉(zhuǎn)診、社區(qū)康復(fù)及二級預(yù)防是基層醫(yī)生管理缺血性卒中的3個時期。對社區(qū)居民建立健康檔案，記錄健康狀況，未發(fā)生缺血性卒中時做好一級預(yù)防，發(fā)生后做好二級預(yù)防及康復(fù)，及時調(diào)整缺血性卒中管理策略，定期隨訪。2. 年度達(dá)標(biāo)評估：基層醫(yī)生需要運用臨床流行病學(xué)的方法，對缺血性卒中管理的效果進(jìn)行科學(xué)評估，定期進(jìn)行追蹤隨訪，獲取缺血性卒中發(fā)生、復(fù)發(fā)、功能轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行整理、分析，獲得缺血性卒中分級預(yù)防及康復(fù)轉(zhuǎn)歸的真實世界的效果評估結(jié)果，并不斷完善缺血性卒中管理策略。文獻(xiàn)出處：中華全科醫(yī)師雜志 2021 年9 月 第 20 卷 第 9 期 Chin J Gen Pract, September 2021, Vol. 20, No. 9。圖片出處：中華全科醫(yī)師雜志 2021 年9 月 第 20 卷 第 9 期 Chin J Gen Pract, September 2021, Vol. 20, No. 9。
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