當(dāng)下醫(yī)保支付方式改革的核心就是把原來按項(xiàng)目付費(fèi)變成打包付費(fèi)，比如按病種打包、按DRG（病組）打包、按床日打包等。把支付單元從項(xiàng)目擴(kuò)大到類似于包干制的做法，讓醫(yī)院、醫(yī)生自我調(diào)節(jié)行為。

本文以目前的兩種醫(yī)保付費(fèi)方式：單病種付費(fèi)和DRGs付費(fèi)的對比，解讀二者的主要運(yùn)行機(jī)制和規(guī)則。

基本概念

1、單病種付費(fèi)

單病種付費(fèi)是指對一個不含合并癥和并發(fā)癥、相對獨(dú)立單一的疾病進(jìn)行診療全過程的獨(dú)立核算和費(fèi)用總量控制，并制定出相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門按標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的一種方法。

2、DRGs支付

DRGs支付指的是首先綜合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個DRG病組，在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的測算制定出每一個組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法。

應(yīng)用發(fā)展概況

單病種付費(fèi)和DRGs付費(fèi)之異同

作為兩種不同的付費(fèi)模式，兩者之間必然存在一定的差異，但也不乏一些共同點(diǎn)。

1、相同點(diǎn)

（1）數(shù)據(jù)源均來自病案首頁，關(guān)鍵字段均為主要診斷和手術(shù)操作。

（2）均屬于按病種付費(fèi)的方式，將醫(yī)療服務(wù)全過程視為一個單元，按照確定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，而不再是按診療過程中實(shí)施的每個服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付，實(shí)際支付額與每個病例的“病種”有關(guān)，而與治療的實(shí)際成本無關(guān)。

（3）均以各自患者分類方案為基礎(chǔ)，付費(fèi)內(nèi)容包含每一位患者住院全過程產(chǎn)生的所有費(fèi)用。

（4）均按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、不同點(diǎn)

（1）分組原理

單病種付費(fèi)：依據(jù)疾病診斷診療本身, 不對合并癥和并發(fā)癥進(jìn)行歸類分組、相對獨(dú)立單一的疾病進(jìn)行診療全過程的獨(dú)立核算和費(fèi)用總量控制。

DRGs付費(fèi)：綜合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個DRG（病組），從而形成數(shù)百個差異明顯的病組。

（2）覆蓋疾病范圍

單病種付費(fèi)：有限疾病種類，只要有并發(fā)癥或者合并癥就不能覆蓋。（執(zhí)行過程中醫(yī)院可以利用退出機(jī)制將醫(yī)療資源耗費(fèi)多的病例從單病種補(bǔ)償體系中剔除）

DRGs付費(fèi)：覆蓋全部疾病譜，面向整個醫(yī)療保險補(bǔ)償制度的。

從上圖，“一種病和一組病”的分組中的“急性心肌梗死（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）”這一疾病診斷為例：按單病種分組機(jī)制，它就是一個單一的病種一組；而按照DRG（病組）分類，它依據(jù)并發(fā)癥可分為7個不同的DRG（病組）。

（3）支付結(jié)算方式：

單病種付費(fèi)：固定的單病種費(fèi)用，靈活度較差，一些復(fù)雜疾病可能僅僅得到少量費(fèi)用，治療時會給醫(yī)生造成職業(yè)風(fēng)險，降低工作的積極性。從醫(yī)院的整體來看，會要求醫(yī)生降低單病種治療費(fèi)用獲得盈利。

DRGs付費(fèi)：在病種的基礎(chǔ)上形成有效的疾病成本的核算，在進(jìn)行規(guī)范編碼的基礎(chǔ)上形成科學(xué)，合理和適合于不同病種的類似分組空間。支付時可以有效突破客體差異、醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性和經(jīng)濟(jì)水平差異對疾病的影響。

（4）對醫(yī)生診療行為影響

單病種付費(fèi)：出現(xiàn)合并癥與并發(fā)癥且在單病種范圍內(nèi)難以治愈，在單病種付費(fèi)的約束下可能會縮短住院天數(shù)，減少治療的環(huán)節(jié)，對病情的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響。

DRGs付費(fèi)：出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥后，病組會發(fā)生變化，治療疾病的費(fèi)用也會跟著改變。醫(yī)生不需要面對費(fèi)用上升壓力，可以在其相關(guān)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行有效治療，患者不僅可以得到良好的治療效果，而且可以盡量縮短病程，獲得更好的愈后。

（5）其他不同

單病種付費(fèi)與臨床路徑：單病種付費(fèi)重點(diǎn)應(yīng)用范圍在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域開展。

臨床路徑的規(guī)范不僅能保證醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，還能幫助其衡量某一病種所需的實(shí)際費(fèi)用，并以此為根據(jù)，制定合理的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

在《關(guān)于推薦按病種收費(fèi)工作的通知》中，明確強(qiáng)調(diào)各地要在前期改革試點(diǎn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大按病種收費(fèi)的病種數(shù)量，重點(diǎn)在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域開展按病種收費(fèi)工作。

DRGs付費(fèi)與權(quán)重：DRGs付費(fèi)機(jī)制按照不同的DRG病組進(jìn)行不同的定價，而直接影響DRGs定價的指標(biāo)就是DRG權(quán)重，權(quán)重越高，支付費(fèi)用越高。

DRG權(quán)重（RW）:根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用越高消耗的資源越多，病情相對越嚴(yán)重的總體思路，計算每個DRGs組相對全省次均費(fèi)用的權(quán)重，綜合反映各DRG組的疾病嚴(yán)重程度和資源消耗情況。

小結(jié)

通過以上單病種付費(fèi)和DRGs付費(fèi)對比，我們不難看出，二者的根本區(qū)別在于分組原理的不同：

1、單病種付費(fèi)是不考慮合并癥和并發(fā)癥，根據(jù)單一病種分組；

2、DRG付費(fèi)則是綜合考慮合并癥和并發(fā)癥及病人其他情況，將病種歸入多個病組；

基于以上的分組原理，從而形成了不同的付費(fèi)過程、結(jié)算方式等。

作為醫(yī)改最主流的兩種支付方式，它們也因?yàn)楦髯缘牟煌之a(chǎn)生了醫(yī)療管理中的優(yōu)勢和劣勢，下篇將結(jié)合具體實(shí)例講解單病種付費(fèi)和DRGs付費(fèi)的優(yōu)、缺點(diǎn)。