就目前的血糖控制評(píng)估指標(biāo)而言，包括四個(gè)：即時(shí)血糖（點(diǎn)血糖）：可以是空腹，也可以是餐后、或睡前等等；它反應(yīng)的只是這個(gè)特定時(shí)間的血糖數(shù)值；糖化血紅蛋白、糖化白蛋白（面血糖）:前者反應(yīng)的是最近2-3個(gè)月的血糖控制狀態(tài)，后者是最近2周的血糖控制狀態(tài)?？梢哉f是一個(gè)面，也可以理解是這段時(shí)間內(nèi)的血糖中線均值；
TIR（線血糖）：它反應(yīng)的是單位時(shí)間內(nèi)血糖在一定“達(dá)標(biāo)”范圍內(nèi)的時(shí)間比，是最近幾年隨著動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備的普及應(yīng)用而提出的新概念。
血糖波動(dòng)：一天中血糖高低落差的幅度。這是一個(gè)對(duì)比值，不是通過某個(gè)設(shè)備獲取的數(shù)值。
對(duì)于上述四種指標(biāo)，如何看待呢？即時(shí)血糖，也就是每個(gè)固定點(diǎn)的血糖，是“當(dāng)下”血糖的真實(shí)反應(yīng)。不代表過去，也不代表將來。只是說明這個(gè)特定點(diǎn)的血糖是高、低或者良好而已。這個(gè)數(shù)值在醫(yī)院靜脈抽血可得，末梢血糖儀也可以完成，一次的成本幾塊錢，很是方便，但是有些痛。根據(jù)患者情況測(cè)定餐前、餐后、睡前或黎明時(shí)，或者有不適癥候（尤其是低血糖可能時(shí)）時(shí)，可以隨機(jī)監(jiān)測(cè)。隨著單位時(shí)間內(nèi)即時(shí)血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)的增加，比如每天4-7次甚至更多的血糖檢測(cè)，就可以有“線血糖”和“血糖波動(dòng)”的提示；這種日監(jiān)測(cè)高頻率在2-3月內(nèi)出現(xiàn)的次數(shù)越多，也就更能反應(yīng)“面血糖”。但是，費(fèi)用隨之增長(zhǎng)，還有每次的疼痛感，有人不能接受。糖化血紅蛋白，也就是“面血糖”，是一段時(shí)間（2-3個(gè)月）血糖狀態(tài)的反應(yīng)，可以推算出平均血糖。一般建議每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，每次費(fèi)用不足百元人民幣，價(jià)格還算可以承受，但是要去醫(yī)院抽血化驗(yàn)（雖然也有指血監(jiān)測(cè)的糖化血紅蛋白）。
由于它與糖尿病慢性病發(fā)作關(guān)系密切，所以被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，并被提升為診斷糖尿病的參數(shù)。糖化血紅蛋白每下降1%，并發(fā)癥就有？？？？%的改善。這種理念也曾誤導(dǎo)很多糖友和醫(yī)生，認(rèn)為降得越低越好，直到ACCORD研究的警示，糖友的血糖控制目標(biāo)更應(yīng)該個(gè)體化。在我關(guān)于“血糖控制優(yōu)劣的幾個(gè)層次”中，明確提出：評(píng)估血糖好不好，第一步就是不要有低血糖，這里面包括低血糖數(shù)值（包括無癥狀性低血糖）和低血糖反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)就是不錯(cuò)的血糖控制了，而在上述兩者的基礎(chǔ)上，血糖波動(dòng)性降低到1-3mmol/L就是“錦上添花”的更完美狀態(tài)。----這里面有一個(gè)順序問題。很顯然，糖化血紅蛋白不能反應(yīng)是否有低血糖問題，也不能反應(yīng)血糖波動(dòng)。所以，對(duì)于糖友提供的一個(gè)6.0%的糖化血紅蛋白結(jié)果，是不能直接定論的。如果沒有使用降糖藥物或使用的是低血糖低風(fēng)險(xiǎn)的治療策略，糖化血紅蛋白6-6.5%就真的是非常不錯(cuò)的狀態(tài)了。沒有低血糖，這樣好的糖化，血糖波動(dòng)也不會(huì)大到什么程度。
如果使用著預(yù)混胰島素或磺脲類降糖藥物，6%的糖化血紅蛋白，其中的低血糖風(fēng)險(xiǎn)還是非常大的。在對(duì)2型糖尿病糖化血紅蛋白控制目標(biāo)的專家共識(shí)中，對(duì)“合用或改用胰島素治療”甚至“胰島素治療的計(jì)劃妊娠”者的控制目標(biāo)是小于7%。雖然說使用胰島素的也可以維持更低的糖化血紅蛋白，但一定要注意低血糖的發(fā)生。
所以，糖友要規(guī)律監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白，但是，也要知道它有盲區(qū)。至少，日常的血糖血糖監(jiān)測(cè)還是需要的，只不過監(jiān)測(cè)的頻率和血糖監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)時(shí)間點(diǎn)可以依情況而定:1、如果糖化血紅蛋白在8-8.5%以上，尤其是老年人，要將控糖目光和監(jiān)測(cè)重點(diǎn)放到基礎(chǔ)血糖上，也就是三餐前和睡前，必要時(shí)測(cè)夜間血糖；
2、如果糖化血紅蛋白在7%，還想獲得更好的血糖控制狀態(tài)，如果沒有使用藥物或使用的是低血糖低風(fēng)險(xiǎn)的治療策略，就要將控糖重點(diǎn)和監(jiān)測(cè)重點(diǎn)放到三餐后；如果使用的是低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的預(yù)混胰島素或磺脲類促泌劑，三餐前和睡前甚至夜間血糖還是要保持監(jiān)測(cè)，因?yàn)檫@才是低血糖易發(fā)時(shí)段。糖化血紅蛋白以及餐后血糖的達(dá)標(biāo)，不能以低血糖為代價(jià)。
如果低血糖頻發(fā)而糖化血紅蛋白仍高于自己的目標(biāo)值，就希望你不妨?xí)簳r(shí)調(diào)高自己的期望值，等待抗糖本領(lǐng)更上一層樓再慢慢改善。有很多新糖友，抗糖知識(shí)如小學(xué)生一般，卻希望有一個(gè)能答對(duì)高考試卷的結(jié)果，只能把自己搞的“焦頭爛額“。TIR是動(dòng)態(tài)血糖（葡萄糖）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)之一。該設(shè)備就是把一個(gè)探頭刺入皮下，幾分鐘自動(dòng)感應(yīng)監(jiān)測(cè)一次葡萄糖數(shù)值，并儲(chǔ)存或直接上傳到特定設(shè)備上，顯示出來就是線性血糖。設(shè)備還有更多的相關(guān)指數(shù)，比如包括預(yù)估糖化血紅蛋白（因?yàn)樗梢耘宕?4-15天，所以可以模擬哦）和TIR以及血糖波動(dòng)范圍等等。它分為回顧時(shí)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)兩大類。由于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的“實(shí)時(shí)性”為糖友控糖帶來的益處更大而備受青睞。這套監(jiān)測(cè)系統(tǒng)體積很小，屬于“可穿戴”設(shè)備，不影響洗澡等日常生活，一般可監(jiān)測(cè)7到15天不等，目前便宜的設(shè)備大約需要350-450元（可用14-15天）。在一個(gè)佩戴過程中，它會(huì)提示給我們?cè)?4-15天，每天幾百個(gè)葡萄糖數(shù)值連成的線，當(dāng)然也包括每天的餐前餐后、睡前，甚至幾分鐘一個(gè)數(shù)據(jù)，所以，它涵蓋“點(diǎn)血糖”的內(nèi)涵，也可以顯示一天中的血糖落差，不同飲食、運(yùn)動(dòng)下的血糖波動(dòng)變化，這都是糖化血紅蛋白不能比擬的。同時(shí)，半個(gè)月15條血糖線，也足可以估算這段時(shí)間與糖化血紅蛋白的類似數(shù)值。也就是說，這半個(gè)月的血糖數(shù)值曲線均值，如果在2-3個(gè)月內(nèi)都是這樣，糖化血紅蛋白大約也就是這個(gè)數(shù)值。
糖友夜間低血糖有無，空腹高血糖的原因分析，餐后血糖峰值的時(shí)間點(diǎn)（不一定是餐后2h哦），一覽無余。
動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，包括了很多原有的評(píng)估血糖優(yōu)劣的方法（點(diǎn)血糖和面血糖），而且提出了TIR的概念。即，是一天中血糖在3.9--10mmol/L的時(shí)間占比。并指出相關(guān)的控制標(biāo)準(zhǔn)，成人糖尿病的TIR應(yīng)該控制在70%以上，對(duì)于老糖友可以適當(dāng)放開，但也要控制到50%以上，類似于糖化血紅蛋白目標(biāo)是6.7和8.3%。
很顯然，如果單純用TIR來評(píng)估血糖控制狀態(tài)也是有弊病的。它和糖化血紅蛋白一樣， 并不能反應(yīng)有沒有低血糖和具體的血糖波動(dòng)。但是，設(shè)備已經(jīng)為我們提供了此方面的數(shù)據(jù)。
TIR控制在70%以上，相當(dāng)于糖化血紅蛋白6.7，對(duì)于成年糖友已經(jīng)是達(dá)標(biāo)水平了。它說明了有70%的時(shí)間內(nèi)，血糖是控制在3.9--10mmol/L之間的。那么，剩余的30%是高于10mmol/L還是低于3.9mmol/L？這設(shè)備提供的數(shù)據(jù)中都有顯示。如果您的TIR是70%，剩余的30%都在3.9mmol/以下，甚至有2.2mmol/L的數(shù)據(jù)，那肯定是不及格的控制狀態(tài)，需要立即和醫(yī)生溝通是否減少藥物？相反，剩余的30%的時(shí)間都在10mmol/L以上，也是需要和醫(yī)生溝通，是否增加降糖力度？-----很顯然，這是糖化血紅蛋白所不具備的功能。
我曾有糖友，平時(shí)醫(yī)院測(cè)糖化血紅蛋白多在7%左右，空腹血糖一般不超過7mmol/L,其他時(shí)間血糖測(cè)量的很少。她的血糖控制真的好嗎？佩戴了動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)一周，就傻了眼，立即找到了我。
她的TIR是57%，預(yù)估糖化血紅蛋白7.1%，晨6點(diǎn)血糖大約7.0mmol/L，高于10mmol/L的時(shí)間占33%，低于5mmol/L的時(shí)間為10%（這是我人為調(diào)整的，因?yàn)樗褂玫氖穷A(yù)混胰島素諾和靈30R，早晚各24單位，為了避免低血糖，我抬高了這個(gè)底線），假設(shè)沒有低于3.9mmol/L的血糖，真正的TIR大約就是57+10=67%，與上圖關(guān)于兩者對(duì)等關(guān)系的內(nèi)容還是很吻合的。
除此之外，設(shè)備還提供了另外很重要的信息：夜間血糖很好，沒有低血糖，但是日間血糖很不好，最高血糖達(dá)17.3mmol/L，與夜間血糖落差很大，但除早餐前后血糖落差大之外，中、晚餐前后血糖落差不是很大，但是日間不同天之間同一時(shí)間點(diǎn)的血糖波動(dòng)還是比較大的（灰色部分代表此段時(shí)間內(nèi)的血糖范圍）。通過上述信息，該患者需要進(jìn)一步調(diào)整的是：1、增加日間降糖力度（但要避免夜間低血糖）；2、微調(diào)日間三餐前后血糖落差，注意生活方式對(duì)血糖波動(dòng)的影響。
經(jīng)過調(diào)整治療方案，一周的兩天血糖曲線就是這樣的了：平均血糖較原來的8.7mmol/L有所降低，更關(guān)鍵的是一天內(nèi)的血糖波動(dòng)明顯的改善了。
血糖波動(dòng)：通過上述的內(nèi)容“線血糖”，大家對(duì)血糖波動(dòng)應(yīng)該有了概念。它要通過平均血糖來衡量。糖友的血糖波動(dòng)范圍不要超過平均血糖的一半。理想的血糖標(biāo)準(zhǔn)差不要超過平均數(shù)的三分之一，即：血糖波動(dòng)在平均血糖的1/3-1/2是可以接受的。它要通過平均血糖來衡量。
平均血糖常常是通過糖化血紅蛋白來估算的。如果糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)值是7%，平均血糖大約是8.6mmol/L，血糖的波動(dòng)范圍應(yīng)該小于2.9--4.3mmol/L。對(duì)于血糖波動(dòng)的對(duì)比值，也可以是一天中最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間的落差，也可以對(duì)比餐前與餐后血糖（2h或者峰值血糖）。需要補(bǔ)充的是，這個(gè)波動(dòng)是個(gè)相對(duì)值，它既可以是“平均血糖8mmol/L、血糖波動(dòng)在2.4mmol/L之內(nèi)”的美好狀態(tài)，也可以是“血糖波動(dòng)在2.4mmol/L之內(nèi)，但是平均血糖高達(dá)12mmol/L”的失控狀態(tài)。所以，在我的“血糖控制優(yōu)劣的幾個(gè)層次”一文中提到順序，必須在沒有低血糖前提下，再評(píng)估糖化血紅蛋白，然后才考慮血糖波動(dòng)的問題。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，可以涵蓋“點(diǎn)血糖”、也有“面血糖”的提示，更能反應(yīng)血糖變化波動(dòng)。今天不講實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖血糖監(jiān)測(cè)對(duì)血糖調(diào)整“實(shí)時(shí)”方面的優(yōu)勢(shì)支持（包括血糖預(yù)發(fā)展趨勢(shì)），重點(diǎn)說的是血糖評(píng)估方面的優(yōu)勢(shì)：實(shí)時(shí)、全天候、天血糖曲線，半月的“面血糖”預(yù)估。但它也是有很多局限性：
1、費(fèi)用問題雖然已經(jīng)很接近大眾化了，但是，每月近1000元的監(jiān)測(cè)費(fèi)用，也只能說對(duì)一部分糖友更適應(yīng)。除了經(jīng)濟(jì)上，還有心理上的感受。
2、血糖數(shù)值的誤差問題。其實(shí)，它所展示的不是血糖，而是組織液的葡萄糖濃度，一般要低于血糖，尤其是餐后。而且結(jié)果與血糖有一定滯后性。所以，需要有指尖血糖的“矯正”。有些人對(duì)誤差不能接受。評(píng)估血糖的方法，基本也就這些。選擇哪個(gè)方案，還是需要大家自己抉擇，這畢竟是一個(gè)抗糖要“以患者為中心”的時(shí)代。不管經(jīng)濟(jì)上是否不足，監(jiān)測(cè)血糖是“五駕馬車”的重要組成。測(cè)定糖化血紅蛋白聯(lián)合一定頻率的指尖血糖監(jiān)測(cè)對(duì)絕大部分糖友的控糖而言都是夠用的。對(duì)于血糖控制達(dá)標(biāo)困難，或者想更精準(zhǔn)治療的糖友，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)無疑是更有利的幫手。前天17日，應(yīng)邀做了一期科普直播，里面談到了“血糖控制優(yōu)劣的幾個(gè)層次”，也補(bǔ)充了新的指標(biāo)“TIR”。今天作文，彌補(bǔ)直播時(shí)間短不能闡述清楚的弊端，也好供讀者慢慢思考。不過我敲打這4000多字也不容易，助您抗糖之心可鑒。我寫的文章就是想讓你在看過看懂后，就不用再浪費(fèi)其他時(shí)間了。我在中國(guó)撫寧，這里有“薊鎮(zhèn)長(zhǎng)城”，還出美酒。
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