一型姐姐Tina

是醫(yī)生也是一名一型糖尿病患者！

致力于糖尿病科普和技術(shù)研發(fā)！

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很多小伙伴在控糖過程中會糾結(jié)如下的問題：

• 我一定要把血糖控制成正常人那樣嗎？

• 血糖是不是控制的越低越好？

• 什么樣的血糖控制叫做達標(biāo)？

• 血糖控制成什么樣對于未來的并發(fā)癥影響??？

• 老人、孩子、孕婦控制的標(biāo)準(zhǔn)一致嗎？

帶著這些問題，本文一起來梳理一下，糖尿病的控糖目標(biāo)到底是怎么樣的？文末還有一張系統(tǒng)總結(jié)的表格。

先認識一下測量血糖的工具

目前常用的血糖監(jiān)測方法包括，靜脈血血糖檢測、毛細血管血糖檢測（SMBG）、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）、糖化血紅蛋白測定（HbA1C）、酮體監(jiān)測。

靜脈血血糖檢測：適合在確診和體檢的時候隨靜脈血一同采集，它的準(zhǔn)確度最高。

毛細血管血糖檢測（SMBG）：一般通過血糖儀和試紙對手指末梢血進行采集，它是監(jiān)測血糖最普遍的方法，它價格低廉，但是采集點有限，難以監(jiān)測到隱匿性低血糖和高血糖。

持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）：通過葡萄糖傳感器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度，從而反映血糖水平的監(jiān)測技術(shù)。一般來說可以每5分鐘獲得一個血糖數(shù)值，一天24小時獲得288個數(shù)值和連續(xù)的血糖曲線，每14天還可以生成一個血糖評估報告，由于一型糖尿病患者的胰島功能差，血糖波動大，更能從持續(xù)葡萄糖監(jiān)測中獲益，但是它的使用成本較高。建議存在血糖波動大、反復(fù)低血糖、無癥狀性低血糖或無法解釋的高血糖的患者進行CGM監(jiān)測。

糖化血紅蛋白（HbA1c）：是血中紅細胞的血紅蛋白與葡萄糖通過非酶反應(yīng)相結(jié)合的產(chǎn)物，它可以反映近２～３個月血糖平均水平。

血（尿）酮監(jiān)測：酮體是反映嚴(yán)重糖代謝紊亂的重要監(jiān)測指標(biāo)。酮體的檢測推薦采用血酮（β‐羥丁酸），若不能檢測血酮，尿酮（乙酰乙酸）檢測可作為備用。血酮體≥3 mmoL/L或尿酮體陽性（++以上）為DKA診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

對于家庭測量來說，比較全的裝備是準(zhǔn)備一個手指末梢血血糖儀、動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)、血（尿）酮試紙。

控制血糖的目標(biāo)

目前公認的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為：在發(fā)生低血糖風(fēng)險最小的情況下，應(yīng)使血糖盡可能接近正常水平。對于個體患者而言，血糖控制目標(biāo)的制定應(yīng)考慮年齡、家庭管理、認知能力、血糖監(jiān)測頻率等方面綜合考慮。

點血糖的控制目標(biāo)

如果采集靜脈血或者毛細血管血對血糖進行監(jiān)測，血糖的控制目標(biāo)是空腹或餐前在4.0~7.0mmol/L，餐后在5.0~10.0mmol/L，睡前和凌晨控制在4.4~7.8mmol/L。

持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測目標(biāo)

CGM中最重要的一個概念就是目標(biāo)范圍內(nèi)時間（Time in Range，TIR），它代表24小時內(nèi)血糖處于3.9~10mmol/L目標(biāo)范圍內(nèi)的時間。它由血糖控制范圍和時間占比兩個要素構(gòu)成，對大多數(shù)T1DM來說，TIR應(yīng)該＞70%，如果每日血糖的TIR時間>70%以上，可以減少血糖的波動，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

還有兩個指標(biāo)分別為低于目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TBR）及高于目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TAR）。如下圖所示：

對于老年人/高風(fēng)險人群，建議血糖控制的稍高一點，允許更多的高血糖的發(fā)生，因為需要嚴(yán)格控制低血糖的發(fā)生，低血糖對于這部分人通常是致命的。對于孕婦來說，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)從3.9降至了3.5，也就是說允許孕婦出現(xiàn)輕微的低血糖，但是一型糖尿病建議孕婦血糖盡量處于3.5~10mmol/L之間，減少>10mmol/L的血糖發(fā)生情況。對于二型妊病來說，血糖需要嚴(yán)格控制在3.5~7.8mmol/L之間。

除了TIR，CGM中還有一個非常重要的指標(biāo)叫做變異系數(shù)（CV），它反映出了血糖的波動情況，CV值越高顯示血糖波動越大，一般建議血糖變異系數(shù)<36%。一般來說，TIR時間和變異系數(shù)成反比，也就是說，TIR時間越多，血糖波動的越小，TIR時間越少，血糖波動的越大。

左圖顯示40%的TIR時間，同時伴有較大的血糖波動；右圖顯示100%的TIR時間，同時伴有較小的血糖波動。

糖化血紅蛋白

糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT）等循證證據(jù)顯示，HbA1c越高，患者發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險越高，與平均HbA1c水平9.0%比較，若患者通過強化胰島素治療可以將HbA1c下降至7.0%左右并保持6.5年，可使糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的發(fā)病風(fēng)險減少 75%，尿微量白蛋白減少 39%，糖尿病神經(jīng)病變減少60%。

不同年齡階段T1DM患者的血糖控制目標(biāo)不同，對使用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）、有能力進行規(guī)律血糖監(jiān)測或使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）的兒童或青少年以及具有部分殘存β細胞功能的新發(fā)T1DM兒童或青少年，有能力者建議HbA1c<7.0%；對于不能準(zhǔn)確識別低血糖、低血糖發(fā)作較頻繁、既往有嚴(yán)重低血糖或醫(yī)療資源落后地區(qū)的T1DM兒童或青少年、老年人，高風(fēng)險者建議HbA1c<7.5%。強調(diào)個體化和在盡可能避免低血糖的前提下控制血糖達標(biāo)。

血（尿）酮監(jiān)測

血酮體≥3 mmoL/L或尿酮體陽性（++以上）為DKA診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。血酮體≥0.6 mmol/L預(yù)示著代謝失代償狀態(tài)。需要注意的是，一型糖尿病患者有時會出現(xiàn)酮體的升高，與長時間空腹、低碳水飲食、運動等情況有關(guān)，若此時血糖正?；蚱停恍枰M一步的處理，攝入一定量的碳水可以消除酮體。

在下列情況下應(yīng)該監(jiān)測酮體水平，包括：

• 伴有發(fā)熱和（或）嘔吐的疾病期間；

• 持續(xù)血糖≥14mmol/L時；

• 持續(xù)多尿伴血糖升高，尤其是出現(xiàn)腹痛或呼吸加快時。

當(dāng)血酮>3.0 mmol/L 時，高度提示存在酸中毒可能，必須密切監(jiān)測生命體征、血糖，必要時監(jiān)測血pH值、電解質(zhì)等。若血酮>0.5mmol/L，建議持續(xù)監(jiān)測血酮直至血酮降至正常（<0.3 mmol/L）。

血糖是不是控制的越低越好？

有一篇文章《非糖尿病人群較低的糖化血紅蛋白反而增加死亡風(fēng)險》，該文章主要研究了三類人群：

那么從上面3個數(shù)據(jù)得出什么結(jié)論呢？就是適中的血糖是一個更健康的狀態(tài)。控制血糖不是沒有下限的，既往我們認為，高糖化血紅蛋白會導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥增加，會導(dǎo)致死亡率增加。其實過低的糖化血紅蛋白也是死亡的不良風(fēng)險，低糖化血紅蛋白（4.0%~5.0%）與經(jīng)常性的低血糖發(fā)作、營養(yǎng)欠佳、健康狀態(tài)不佳有關(guān)。比如低血糖會誘導(dǎo)交感神經(jīng)-腎上腺激活、炎癥和內(nèi)皮功能障礙，也會增加心血管疾病風(fēng)險。又或者健康狀態(tài)不佳與如營養(yǎng)不良、紅細胞相關(guān)疾病、炎癥、肝功能下降或慢性疾病的有關(guān)。

看樣子任何事情都不能過度，包括血糖控制也是，有時候我們會追求嚴(yán)格、極致的血糖控制，但是反而會適得其反，并不讓能身體呈現(xiàn)出一個更佳的狀態(tài)。

糖化（5.7%~6.5%）的水平并不增加太大的死亡風(fēng)險，但盡量將糖化控制在7%以下，然后讓血糖維持在一個比較接近于正常血糖的水平糖化5%~6.5%這個區(qū)間段，就是血糖最佳的控制狀態(tài)。

一表整理：控制血糖的目標(biāo)

參考文獻：

[1]中華糖尿病雜志, 2022, 14(11):108.

[2] Int J Epidemiol. 2021 Aug 30;50(4):1373-1383. 

[3]Endocr Pract. 2021 Jun;27(6):505-537. 

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