以上病例中，病例1的患者在圍手術(shù)期沒有橋接抗凝，而病例2中的患者用了低分子肝素橋接抗凝。

橋接抗凝是圍手術(shù)期的一項(xiàng)重要的抗凝策略。對(duì)于長期接受口服抗凝藥（如華法林）或抗血小板治療而需要外科手術(shù)或侵入治療的患者。術(shù)前停用抗栓藥物增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。即應(yīng)用短效抗凝藥普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）替代長效藥物（VKA）進(jìn)行橋接成為一種的選擇。

抗凝治療的臨床實(shí)踐很大程度上受到權(quán)威的ACCP指南指導(dǎo)。ACCP9為圍術(shù)期橋接抗凝推薦了“三分層方案”，并基于CHADS2評(píng)分評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，用于決策哪些患者應(yīng)該接受橋接抗凝。  

對(duì)長期口服VKA治療擬行外科手術(shù)的患者，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)：

高栓塞風(fēng)險(xiǎn)者，給予橋接；

中度風(fēng)險(xiǎn)患者，主要根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況來權(quán)衡；

低風(fēng)險(xiǎn)患者，可不用橋接抗凝。

理想的橋接抗凝應(yīng)該具有兩個(gè)特點(diǎn)：

①無抗凝時(shí)間盡量短以減少栓塞風(fēng)險(xiǎn)；

②侵入操作期間盡量無抗凝以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

?術(shù)前5天停用華法林，停用期間可以使用UFH或LWMH替代;

?在術(shù)前12-24h停用LWMH，4～6h停用UFH;

?由于UFH代謝較LWMH更快，因此對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可以考慮在術(shù)前1天將LWMH更換為UFH，并在術(shù)前6小時(shí)停用UFH以盡量縮短無抗凝時(shí)間;

?通常在術(shù)后24h內(nèi)無明顯出血恢復(fù)華法林，可以在術(shù)后12～24h或更晚使用UFH或LWMH進(jìn)行替代，直到INR到達(dá)治療窗后停用肝素;

?整個(gè)橋聯(lián)抗凝時(shí)間為8～10d。

沙班類、達(dá)比加群酯類等新NOACs的快速起效和清除排除了橋接抗凝的需要?；颊呤中g(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)不同及腎功能不同，NOACs術(shù)前停用時(shí)間也不同，大多數(shù)患者術(shù)前停藥24～48h，可以安全地接受手術(shù)治療。但腎功能不全的可能需要延遲給藥。

圍手術(shù)期是否橋接治療，目前這方面支持臨床決策的證據(jù)還比較有限，大多數(shù)指南推薦下述三個(gè)重要原則：

（1）低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)不應(yīng)中斷口服抗凝藥；

（2）高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)且無大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮橋接抗凝。相反，低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者不應(yīng)給予橋接抗凝；

（3）中等風(fēng)險(xiǎn)病例需根據(jù)患者和手術(shù)特異風(fēng)險(xiǎn)（出血和血栓栓塞）進(jìn)行個(gè)體化考慮。