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目前長(zhǎng)期使用抗血小板藥物或抗凝藥物治療的患者越來(lái)越多，而在日常的臨床工作中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)這些長(zhǎng)期患者在面臨手術(shù)或麻醉時(shí)，如何平衡出血風(fēng)險(xiǎn)及血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，成為了圍手術(shù)期抗栓藥物管理的難點(diǎn)。
近期，在 British Journal of Anaesthesia 雜志上發(fā)表的一篇綜述，詳細(xì)介紹了抗血小板藥物和抗凝血藥的特性、圍手術(shù)期的使用以及出血并發(fā)癥的管理，并總結(jié)成了 5 張表格，讓我們一起學(xué)習(xí)一下吧。
抗血小板藥物的術(shù)前建議停藥時(shí)間
注：普拉格雷是第三代口服噻吩并吡啶，研究顯示普拉格雷比氯吡格雷能更可靠的轉(zhuǎn)化為活性藥物和并更快起效，產(chǎn)生比氯吡格雷更有效抑制血小板的效力。替卡格雷是口服非噻吩并吡啶類，可逆的 P2Y12 阻斷劑。
（續(xù)） 
注：坎格雷洛（Cangrelor）是最近（2015年6月）批準(zhǔn)的靜脈用非噻吩并吡啶類，可逆性 P2Y12 阻斷劑。
注: BMS，裸金屬支架; DES，藥物洗脫支架; PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; PVD，外周血管疾病
注：ACS，急性冠脈綜合征; BMS，裸金屬支架; CABG，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù); CVA，腦血管意外; DES，藥物洗脫支架; PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; PVD，外周血管疾病; TIA，短暫性腦缺血發(fā)作；P2Y12 抑制劑：即 P2Y12 受體拮抗劑，包括氯吡格雷，普拉格雷，替卡格雷和坎格雷洛
對(duì)于選擇性手術(shù)，應(yīng)優(yōu)化抗血小板治療和其他并發(fā)癥的治療，根據(jù)患者的手術(shù)類別及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)充分衡量血栓栓塞事件和出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行圍手術(shù)期抗血小板藥物的管理。
術(shù)后重新開(kāi)始抗血小板治療取決于個(gè)體患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度，與特定手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)以及每種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)，盡可能早地重新建立抗血小板治療方案。
手術(shù)患者動(dòng)、靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分類方法
低風(fēng)險(xiǎn)患者的低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)不需要停止口服抗凝，而高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或高風(fēng)險(xiǎn)患者確實(shí)需要橋接治療。所有中度風(fēng)險(xiǎn)患者（CHA2- DS2-VASc> 4）和具有中度出血風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施，可能需要逐個(gè)評(píng)估個(gè)體出血和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。
與維生素 K 拮抗劑的圍手術(shù)期管理相反，目前的數(shù)據(jù)不支持術(shù)前橋接治療以覆蓋新型口服抗凝藥（NOACs）的圍手術(shù)期中斷。中斷 NOACs 的建議取決于其血漿半衰期和患者的并發(fā)癥，特別是腎功能。
如果需要進(jìn)行緊急手術(shù)，則可以通過(guò)評(píng)估 NOAC 治療的指征，以及日劑量，最后攝入量和腎功能，粗略估手術(shù)時(shí)的藥理活性。如果可行，建議從最后一次劑量延遲至少 24 小時(shí)。
出血是抗血小板藥物常見(jiàn)的副作用。已經(jīng)確定了與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的幾個(gè)因素，包括：女性，高齡（>75 歲），腎功能受損，貧血，低體重（<60>。在外科手術(shù)中，復(fù)雜或緊急手術(shù)被認(rèn)為是出血的高風(fēng)險(xiǎn)情況。
如出現(xiàn)大出血（≥ 20% 患者血量），立即確定潛在病因； 應(yīng)采取一般措施，包括避免和糾正酸中毒，低溫和低鈣血癥； NOAC 的具體逆轉(zhuǎn)劑尚不可用。正在進(jìn)行關(guān)于特異性逆轉(zhuǎn)劑發(fā)展的研究（例如達(dá)比加群的阿達(dá)木單抗，因子 Xa 抑制劑的埃斯卡特，以及因子 Xa 和凝血酶抑制劑的 PER977），可考慮使用的促凝劑包括凝血酶原復(fù)合物濃縮物或活化凝血酶原復(fù)合物濃縮物； 目前尚無(wú)抗血小板藥物的拮抗劑，可考慮使用的止血藥物包括氨甲環(huán)酸，纖維蛋白原，因子 XIII，去氨加壓素，血小板和活化因子Ⅶa 等，但需要注意這些藥物的血栓形成特性可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的血栓并發(fā)癥； 輸血的閾值為血紅蛋白<80 g/l=""><>
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