醫(yī)案一

王某，31歲。初診：2002年10月14日(霜降)。病史：8年前因?qū)W習(xí)緊張，經(jīng)常熬夜，生活沒(méi)有規(guī)律，出現(xiàn)頭暈，失眠多夢(mèng)，精神抑郁，氣短乏力，心悸易驚，影響正常工作，在某醫(yī)院診斷為“神經(jīng)衰弱”，給予谷維素片、地西泮(安定片)、維生素B片及中成藥等藥物治療，效果欠佳，多方求治，未能治愈，故來(lái)門診求治?？滔掳Y見(jiàn)：失眠多夢(mèng)，人睡困難，納谷不香，神疲乏力，寡言少語(yǔ)，四肢怕冷，頭暈頭痛，記憶減退，心悸易驚，小便色黃，大便不暢。檢查：舌黯紅，有紫斑，苔薄白，脈弦細(xì)。血壓100/70mmHg，心率72次/分，神志清晰，精神抑郁，顏面灰暗。辨證：本案患者失眠多夢(mèng)，氣短乏力，記憶減退，舌黯紅，有紫斑，苔薄白，脈弦細(xì)為氣虛血瘀；脾氣不足，健運(yùn)失司，不達(dá)四肢，則納谷不香，四肢怕冷；頭暈頭痛，記憶力減退系氣虛腦失所養(yǎng)；氣虛腸道推動(dòng)無(wú)力，則大便不暢；心氣不足，血脈運(yùn)行瘀滯，則顏面灰暗，心悸易驚；久病郁而化熱，小便色黃。其病位在心脾。證屬脾氣不足，血脈失榮。診斷：不寐。氣虛血瘀，腦脈失養(yǎng)證；神經(jīng)衰弱。治法：補(bǔ)氣化瘀，養(yǎng)心寧神?！夺t(yī)林改錯(cuò)》

之補(bǔ)陽(yáng)還五湯合《韓氏醫(yī)通》

之交泰丸化裁。處方：生黃芪15克，當(dāng)歸10克，黃連10克，肉桂3克，紅花10克，桃仁10克，生地黃10克，生龍骨30克，生牡蠣30克，首烏藤30克，草決明30克，車前草30克，天麻10克，川芎10克，牡丹皮10克。結(jié)果：上方每日1劑，水煎分2次服。連服14劑后，頭暈頭痛減輕，人睡較前容易，怕冷減輕，精神好轉(zhuǎn)，仍感眠中易醒，睡中夢(mèng)多，心煩急躁，四肢乏力，舌淡黯，有紫斑，苔薄白，脈沉細(xì)，脾陽(yáng)不足減輕，氣虛血瘀之證仍在。故上方加仙鶴草、生白術(shù)、黃精補(bǔ)益心氣；加三七粉、丹參、蘇木活血通絡(luò)；加珍珠母、琥珀粉鎮(zhèn)靜安神；頭痛甚時(shí)，加白芷、僵蠶、蔓荊子；胸悶氣短加全瓜蔞、薤白、葛根；大便干燥加萊菔子、草決明；記憶減退加益智、生杜仲、桑寄生；食欲不振加焦三仙(焦麥芽、焦神曲、焦山楂)、生雞內(nèi)金、木香。經(jīng)加減治療3個(gè)月余，睡眠好轉(zhuǎn)，每晚人睡7~8個(gè)小時(shí)，偶見(jiàn)夢(mèng)，不早醒，已恢復(fù)正常工作和生活。

【按】本案失眠證屬氣虛血瘀。治則益氣通絡(luò)，養(yǎng)血寧神，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯。方中重用生黃芪，配仙鶴草、生白術(shù)、黃精益氣健脾；紅花、桃仁、三七粉、丹參、蘇木活血通脈；生龍骨、生牡蠣、珍珠母、琥珀粉鎮(zhèn)靜安神。本案特殊用藥：①牡丹皮清肝瀉熱除煩；②川芎引藥上行，車前草與草決明瀉熱通便，引邪外出，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；③肉桂溫通腎陽(yáng)，引火歸原，黃柏、知母清降相火，引腎水上承，黃連清降君火，相互配合達(dá)到心腎交通；④丹參、赤芍、紅花，活血化瘀，改善腦部血液循環(huán)；⑤白芷、僵蠶、蔓荊子祛風(fēng)活絡(luò)止痛，為治頭痛要藥；⑥益智仁、生杜仲、桑寄生補(bǔ)腎健腦，安神定志。全方巧配，8年失眠得以恢復(fù)。

引自《沈紹功驗(yàn)案精選》

醫(yī)案二

蔡某，男，32歲，干部。初診：心煩不寐，頭暈耳鳴，已半年有余，伴見(jiàn)五心煩熱，口干少津，夜寐夢(mèng)多，健忘怔忡，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。證屬腎水不足，心經(jīng)火旺。治以滋陰降火、清心安神之劑。處方：當(dāng)歸12克，生地黃10克，玄參10克，炒酸棗仁15克(搗)，龍齒12克，川黃連5克，遠(yuǎn)志10克，珍珠母12克，竹葉8克，甘草5克，琥珀5克(研細(xì)末，分2次沖服)。方中當(dāng)歸、酸棗仁、龍齒養(yǎng)心安神；生地黃、玄參滋陰而制火；黃連味苦性大寒，可瀉心火之盛；珍珠母、竹葉、甘草鎮(zhèn)靜安神以除虛煩；琥珀鎮(zhèn)心而安魂魄；竹葉配酸棗仁入眠尤捷。二診：服上方5劑后，夜寐較安，夢(mèng)亦減少，頭暈已消，耳鳴減輕。再服下方3劑以鞏固療效。處方：當(dāng)歸12克，白芍12克，生地黃10克，茯苓10克，炒酸棗仁12克，龍齒12克，天冬12克，遠(yuǎn)志10克，珍珠母12克，黃連3克，竹葉8克，甘草5克。

【按】心屬陽(yáng)，位居于上，其性屬火。腎屬陰，位居于下，其性屬水。心火須下交于腎水，以資腎陽(yáng)，借以溫煦腎陰，使腎水不寒，腎水須上濟(jì)心火，以資心陰，俾其濡養(yǎng)心陰，使心陽(yáng)不亢，而成水火既濟(jì)、坎離交泰之象。今病者腎精虧耗，髓海空虛，故頭暈、耳鳴、健忘；精虧液少故口干少津，五心煩熱；舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象。陰液虛虧，五志之火無(wú)制，而心火獨(dú)亢，致水火不濟(jì)、陽(yáng)不入陰之候。欲降其火，宜滋其水，兼以潛鎮(zhèn)，俾真陰遞復(fù)，水火庶得相濟(jì)，浮散之神內(nèi)斂。故擬養(yǎng)心陰，滋腎水，合潛降治之，終得心腎相交，水火既濟(jì)，夜寐酣暢，諸癥悉除。

引自《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家許玉山醫(yī)案》

醫(yī)案三

曾某，男，41歲。職業(yè)：工人。初診時(shí)間：1975年11月14日。門診號(hào)：802435?？苿e：中醫(yī)內(nèi)科。主訴：失眠6年，時(shí)輕時(shí)重，未能治愈。病史：患者失眠6年，經(jīng)常每晚僅睡2~3個(gè)小時(shí)，曾住某醫(yī)院，經(jīng)西醫(yī)治療，并多服滋陰潛陽(yáng)中藥，證無(wú)改善。就診時(shí)，夢(mèng)多、口苦、頭暈、耳鳴、心悸心煩、神疲乏力、食欲尚可、腰酸、夜尿次數(shù)多、舌質(zhì)淡、舌尖紅、苔薄白、脈沉細(xì)無(wú)力。辨證分析：失眠、多夢(mèng)、口苦、心悸心煩、舌尖紅，是火氣上擾心神，心肝火旺的表現(xiàn)。然觀頭暈、耳鳴、腰酸、夜尿多，參之舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力，卻是腎陽(yáng)虛之象。腎陽(yáng)虛、虛火上浮，擾亂神魂，是以失眠；外觀表現(xiàn)出一派虛性亢奮征象，這便是虛火的由來(lái)。故證屬腎陽(yáng)虛的虛火證。診斷：失眠。治法：健脾益腎，潛納浮陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神。方劑：磁朱丸合腎氣丸化裁。處方：紫石英30克(先煎)，龍骨、牡蠣各30克(先煎)，磁石30克(先煎)，黑桑椹15克，枸杞子15克，菟絲子15克，熟附子6克，芡實(shí)15克，朱砂1克(沖服)。

3劑。1975年11月21日二診：患者相隔6日，才來(lái)復(fù)診，復(fù)診時(shí)，癥無(wú)變化，又照上方續(xù)服3劑。1915年11月28日三診：證無(wú)變化，仍照上方再服3劑。1975年12月8日四診：自訴服藥9劑后，睡眠已有好轉(zhuǎn)，其他癥狀亦有不同程度的減輕。脈仍沉細(xì)無(wú)力，舌質(zhì)淡，苔薄黃。照前方將熟附子改為4.5克，并加熟地黃12克，連服4劑。1975年12月24日五診：自訴最近幾天，每晚能睡5~7個(gè)小時(shí)，飲食、二便正常，其他癥狀續(xù)有減輕。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈稍沉。照12月8日處方，將附子改為3克(熟附子用量逐漸減少)，再服6劑。1976年1月21日六診：睡眠較好，耳鳴、腰酸、頭暈、心悸癥狀基本消失，只是夜間小便次數(shù)多。照12月24日方，再加桑螵蛸9克、黃精12克。又服6劑。1976年1月30日七診：每晚保持睡眠7個(gè)小時(shí)左右，夜尿次數(shù)減少。遂囑停藥觀察，并加強(qiáng)體育鍛煉，以資鞏固。

【按】失眠發(fā)病原因很多，有因陰虛陽(yáng)亢引起的；有因心脾氣血虧引起的；有因心膽氣虛引起的；有因痰火內(nèi)擾或胃中不和引起的。本例失眠，則是虛陽(yáng)上浮引起心神不安。故仿磁朱丸和右歸丸之意，取附子合菟絲子、枸杞子、桑椹(代山茱萸)、芡實(shí)(代淮山藥)、熟地黃，以補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并用紫石英、龍骨、牡蠣、磁石、朱砂，鎮(zhèn)心安神。連投數(shù)劑，始見(jiàn)端倪。假如當(dāng)時(shí)不堅(jiān)持用藥，又改用滋陰潛陽(yáng)之法，不免重蹈6年不愈之白。本例辨證準(zhǔn)確、堅(jiān)定不移，連用附子方劑以治失眠，臨床中用這樣方法是不多見(jiàn)的。

引自《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家趙棻醫(yī)案》

醫(yī)案四

張某，女，45歲，工人。門診病歷。初診：1994年5月6日主訴失眠10余年，加重1個(gè)月。其于10年前因工作緊張，經(jīng)常發(fā)生入睡困難，或早醒后不易再人睡，睡眠時(shí)好時(shí)壞，嚴(yán)重時(shí)每晚僅睡3~4個(gè)小時(shí)，需服大量安眠藥。近1個(gè)月來(lái)因心情不暢而失眠加重，乃求治于祝氏?，F(xiàn)每晚輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡，并感左側(cè)咽痛、左側(cè)肢體麻木汗出，咽燥不欲飲水。平素常腰酸腰痛，腸鳴便溏，進(jìn)食生冷加劇。觀其面顴有較深的黃褐斑，月經(jīng)少而不暢，經(jīng)來(lái)腹痛，舌紫黯，邊伴數(shù)塊瘀斑，脈弦。辨證：瘀血阻滯，肝脾失調(diào)，心神受擾。治法：理氣活血，健脾除濕。處方：當(dāng)歸10克，赤芍10克，川芎10克，生地黃10克，桃仁10克，紅花10克，柴胡10克，桔梗10克，枳殼10克，丹參30克，雞血藤30克，紫蘇梗、藿香梗各10克，白芷10克，生薏苡仁30克。每日1劑，水煎服。服藥7劑，入睡明顯好轉(zhuǎn)，停服安眠藥，咽痛、肢麻、汗出均消失。唯大便仍溏，舌邊瘀斑減少，脈弦。效不更方，守方去丹參、雞血藤加蒼術(shù)、白術(shù)各10克，益母草30克。繼服。5月27日復(fù)診：自訴藥后人睡極佳，月經(jīng)時(shí)至且經(jīng)量較前增多，大便已成形。又于原方加川續(xù)斷15克，桑寄生20克，雞血藤30克。服14劑而終。

【按】清·王清任云：“不眠……用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方《血府逐瘀湯》

若神?！北景富际?0年余，可謂病苦難言。祝氏依四診，審證求因，認(rèn)為系瘀血內(nèi)阻所致。女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，血舍魂，為心之母臟。今病者血脈瘀滯，疏泄失職，氣機(jī)不暢，神魂豈安?肝木不達(dá)，脾失健運(yùn)，濕聚于內(nèi)，故而腸鳴便溏；左陰右陽(yáng)，左血右氣，血瘀不暢，故左側(cè)肝麻木汗出；腰為腎之府，沖任系于腎而主于肝，血瘀而肝郁，沖任不暢，故月經(jīng)量少，腰酸腰痛生焉。是以祝氏擇王氏血府逐瘀為主方治之，取桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、地黃、赤芍加丹參、雞血藤活血祛瘀治病本；柴胡、枳實(shí)、桔梗理氣治其肝，使肝氣條達(dá)，氣行血暢；又佐薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、紫蘇梗、藿香梗、白芷等健脾除濕、挾其化源，川續(xù)斷、桑寄生助腎元以固根。瘀血祛，氣機(jī)暢，脾運(yùn)健，化源充而神得安矣。不治神而神自安，堪稱“治病求本”之佳案。

引自《祝諶予臨證用方選粹》

醫(yī)案五

邢某，女，34歲，工人。門診病歷。初診：1997年9月22日主訴：失眠4年余。4年前因目睹鄰居家中發(fā)生的持刀砍傷人事件后，受驚嚇而出現(xiàn)失眠、膽怯，雖服各種中西安眠、鎮(zhèn)靜藥物，屢經(jīng)治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。刻下癥見(jiàn)：徹夜不眠或噩夢(mèng)紛紜，心悸不寧，膽怯易驚，害怕黑暗，不敢獨(dú)處，惡聞響聲，煩躁不安，飲食一般，食后易脘腹脹，大便溏泄，日行1~2次，月經(jīng)前期，初汛量少色黑，4~5日后經(jīng)量漸多而有血塊，帶經(jīng)淋漓，10余日方止，經(jīng)前腰痛，小腹冷，口咽干。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。辨證立法：氣血兩虛，心神失養(yǎng)。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，寧心安神。方擬歸脾湯合百合地黃湯加減。處方：黃芪20克，當(dāng)歸12克，太子參30克，炒酸棗仁15克，阿膠10克(化兌)，熟地黃20克，百合12克，炙甘草10克，生龍齒30克，小麥30克，遠(yuǎn)志10克，大棗10枚。水煎，每日1劑，分2次溫服。治療經(jīng)過(guò)：服上藥后食納稍增，睡眠未有明顯改善，但配合針灸、安神丸后可稍睡眠片刻，仍時(shí)驚醒，心神不寧，自覺(jué)有氣上沖，便溏，舌淡，苔根黃膩，脈沉細(xì)。此乃病重藥輕，宜加強(qiáng)補(bǔ)益寧神之品，原方減當(dāng)歸、熟地黃，加赭石15克、生地黃20克，并囑每晚于睡前用上藥沖服1枚雞子黃，續(xù)服。上藥服用7劑后諸癥即減，煩急消，大便成形，一日1~2次，入睡較快，但夢(mèng)多，半夜時(shí)時(shí)驚醒，左側(cè)偏頭痛，腹脹，腸鳴，呃逆，舌暗淡，苔薄白，上方減赭石、大棗，加白術(shù)10克、防風(fēng)10克，雞子黃照前服用，再進(jìn)。上方加減服用半年后，諸癥平穩(wěn)，煩躁已除，睡眠轉(zhuǎn)佳，每日可安眠6~7個(gè)小時(shí)，但時(shí)有反復(fù)，氣短，矢氣較多，腸鳴，噯氣，月經(jīng)來(lái)潮，量少色黑。改用益氣健脾之法，方用參苓白術(shù)散加減：黃芪20克，白術(shù)15克，太子參30克，炒薏苡12克，炮姜10克，茯苓10克，蓮子10克，益母草15克，白芍15克，遠(yuǎn)志10克，陳皮10克，當(dāng)歸10克。雞子黃服用同前，繼續(xù)服用3個(gè)月余告愈。

【按】不寐證，病因繁雜，景岳以“有邪、無(wú)邪”概括之。本案因驚擾而起，驚則氣亂，陽(yáng)氣不得人陰，故而徹夜不寐；久病不愈內(nèi)耗陰血，心肝血虛，致膽怯易驚、心悸煩躁、經(jīng)血量少而延期；脾虛不運(yùn)，則食后脘脹、便溏；舌淡脈細(xì)，心脾兩虛；氣血虛少不能充灌于下，沖任虛寒，故小腹冷、腰酸、經(jīng)血多塊。初受驚擾，當(dāng)以鎮(zhèn)靜寧神為法，但久病內(nèi)耗，心脾兩虛，故用歸脾補(bǔ)益養(yǎng)心為主，百合地黃滋陰以合陽(yáng)，使陰寧陽(yáng)入則神自安守。初診服藥未效，乃病重藥輕，故仿黃連阿膠湯之意，加雞子黃1枚，即見(jiàn)顯效，因知煩躁不寐乃虛極之象，舌脈可證。

引自《高忠英驗(yàn)案精選》

醫(yī)案六

王某，女，45歲。初診：2001年11月29日。主訴：素體尚健，1年前因愛(ài)人病故，抑郁寡歡，先是胃納欠馨，繼之不饑少納，爾后夜難入寐?？滔氯者M(jìn)食不足3小碗，且均為糜粥稀飯，納后亦無(wú)不適。所苦者，暮夜難以入眠，甚則通宵不能合目，或稍寐即寤而亂夢(mèng)紛紜。形體羸瘦，原體重51千克，現(xiàn)僅41千克。面色萎黃，神疲乏力，口苦，善太息。大便干，七八日始一臨圊。往昔汛水先期，量較多，病后經(jīng)量日少，今則錯(cuò)后四旬余而猶未潮。脈象細(xì)而數(shù)，不弦，舌正紅，苔薄白?；颊叽蠼阒^其素性溫和，乃病后火氣特旺，動(dòng)輒罵詬云。前此曾迭進(jìn)參苓白術(shù)散、異功散、半夏秫米湯、交泰丸、歸脾湯等方罔效。目前，每晚服艾司唑侖(舒樂(lè)安定)始能半人夢(mèng)鄉(xiāng)。余揆度奇恒后，一反前服和胃健脾，交通心腎宗旨，毅然從柔肝體、疏肝用著手，方用四逆散加味，參一貫煎意。處方：醋炒柴胡、甘草各3克，杭白芍15克，江枳殼、川楝子、佛手各6克，甘枸杞子、當(dāng)歸身、黃郁金各10克，牡丹皮5克，玫瑰花1.5克。7劑。并囑心胸開闊，怡情養(yǎng)性，晚餐后不飲濃茶、咖啡等。12月6日復(fù)診：胃不和則不饑而少寐，然本例胃之所以不和，實(shí)由于肝氣不疏所致。經(jīng)謂治病必求于本，予柔肝疏肝之品，果然不治胃而胃已和，而日漸思食，夜?jié)u能寐矣。再參治其中，以土為萬(wàn)物之母，若中州久羸，則氣從何來(lái)，血自何生，肝何由養(yǎng)耶?前方去枸杞子、牡丹皮、川楝子，加潞黨參、麥冬各15克，云茯苓20克。7劑。三診時(shí)諸恙悉蠲，仿歸芍六君，肝脾并調(diào)。四診時(shí)自述眠食已若常人。囑服逍遙丸以作預(yù)防用。越2個(gè)月，2002年春節(jié)后，與該患者途遇，她高興地告訴我，病愈后迅即康復(fù)，現(xiàn)體重增至49.5千克。

【按】本例可資討論處有二：①關(guān)于診斷：“運(yùn)化在脾，納谷在胃”，此乃清代理胃大師葉氏名言，既然胃主納谷，則恙初胃納欠馨，進(jìn)而不饑少納，納食后脘部亦無(wú)脾運(yùn)不及而脹滿之象；此刻責(zé)之胃不和，似無(wú)欠妥之處?！秲?nèi)經(jīng)》

豫有“胃不和則臥不安”之說(shuō)，因而多日不思納谷之后繼以不寐，亦屬順理成章之事；乃迭進(jìn)參苓白術(shù)散、半夏秋米湯等方而罔效。面對(duì)診斷無(wú)誤，治療無(wú)功之病例，誠(chéng)為費(fèi)解。此其一。其二，患者罹病經(jīng)載，眠食俱廢，形體羸瘦：疲憊不堪，多方求醫(yī)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?？紤]到常法無(wú)效，不妨求之變法。伏思胃為陽(yáng)土，五行中唯木能克土，患者為一中年女性，女子不足于血而有余于氣，加之喪偶抑郁戕肝，亦在意料之中?，F(xiàn)患者雖少弦勁之脈，缺胸痞之癥，卻有氣郁太息之征，又不時(shí)罵詬，此肝郁化火喜怒之象，況口苦多日，《尚書·洪范篇》

中云：“火日炎上，炎上作苦?！被耍捎谩案舳敝?，從肝診治。實(shí)踐證明有者求之，無(wú)者求之，腑病治臟法，行之有效。②關(guān)于治療：恙由肝郁而起，法當(dāng)疏肝?！笆韪尾煌臀浮?，此乃治療學(xué)上寶貴經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。反之，和胃也要疏肝，這也聲一定不易之理。前賢認(rèn)為，“肝為剛臟，非柔不克”。可見(jiàn)在疏肝用的同時(shí)，還應(yīng)柔肝體。在確定體用并調(diào)的前提下，選用了四逆散。這是按照《內(nèi)經(jīng)》

中“肝苦急，急食甘以緩之”，“以酸補(bǔ)之”，和《金匱要略》

中“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調(diào)之”的原則，選四逆散取方中芍藥之酸，甘草之甘，二味以補(bǔ)肝、緩肝，芍藥與甘草同用，則成“酸甘化陰”，更能滋養(yǎng)肝陰。又四逆散中白芍與柴胡同用，則一收一散，一柔一疏，體用并調(diào)，既具有協(xié)同功用以增強(qiáng)療效，又有拮抗作用收相反相成、互制互濟(jì)之功。再因患者體虛已顯，故以性和順之枳殼，以易性猛悍之枳實(shí)，以免破氣。從用四逆散柔肝體與疏肝用并舉這一思路出發(fā)，本例處方中還取一貫煎意用枸杞子、當(dāng)歸、川楝子，再參郁金、佛手、玫瑰花等性平或偏涼而不燥之品，另選一味牡丹皮以降火。在一、二診取得效驗(yàn)的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)從肝脾同治，遺益中氣之黨參，資生血?dú)庖跃谷χ狻?/p>

引自《中醫(yī)臨證求實(shí)》

醫(yī)案七

智某，女，40歲，漢族，山東省成武縣伯樂(lè)鄉(xiāng)縫紉廠工人。初診：1974年4月。主訴：連續(xù)失眠1個(gè)月余。病史：2月前因家務(wù)事生氣，此后憂思過(guò)度，影響睡眠，逐漸增重。曾到公社醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為神經(jīng)衰弱，曾開些鎮(zhèn)靜安眠藥(具體藥物不明)，開始似乎有效，后來(lái)加大藥量亦不顯效。1個(gè)多月時(shí)間，從無(wú)困意，日夜端坐，悲觀厭世，心煩欲死。治療經(jīng)過(guò)：治療1個(gè)多月，中西藥均不生效。現(xiàn)在癥狀及治療：體質(zhì)一般，精神尚好，唯目直似呆，面無(wú)表情，飲食少，二便正常，徹夜不能人睡，心中煩亂，悲觀失望，脈沉細(xì)而微，舌質(zhì)絳，苔白。此為思慮過(guò)度，肝氣郁結(jié)所致。宜用《金匱要略》

之酸棗仁湯加百合、紫蘇葉、龍骨、牡蠣治之。處方：酸棗仁24克，川芎10克，知母12克，云茯苓12克，甘草10克，百合30克，紫蘇葉6克，生龍骨15克(先煎)，生牡蠣15克(先煎)。水煎2次服，每日1劑。4劑后，略有困意，但仍不能入睡。遂囑其改變環(huán)境，轉(zhuǎn)地治療。乃遷至城里，令其夫騎自行車帶她滿街走而不息，上午8時(shí)至12時(shí)，下午2時(shí)至6時(shí)，午間令其不睡，晚飯后服藥睡覺(jué)。每天如此，逐漸好轉(zhuǎn)，半個(gè)月后已能自然入睡。

【按】重癥失眠，古稱不得眠、不得臥或不寐。《內(nèi)經(jīng)》

《傷寒論》

中多以“陽(yáng)不入陰，陰不斂陽(yáng)”立論?！督饏T要略》

中講：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”此證起于憤怒之后，或思慮過(guò)度。肝為將軍之官，謀慮出焉。謀則耗陰，怒則傷肝，肝血不足，不能營(yíng)養(yǎng)肝臟。肝本藏魂，肝既虛而魂不歸舍，故不寐。猶如家貧斷炊，人必外逃以謀生而久不歸者。欲使之歸，先充其家，家園富裕則自還。同理，要使魂歸其舍，必須先補(bǔ)肝以藏血，血充足，肝得所養(yǎng)，自然招歸而安其生。酸棗仁湯又名招魂湯即是此意。尤在涇曰：“人寤則魂寓于目，寐則魂藏于肝。虛勞之人，肝氣不榮，則魂不得藏，魂不藏，故不得眠。酸棗仁補(bǔ)肝斂氣，宜以為君，而魂既不歸，其必有濁痰燥火乘間而襲其舍者，煩之所由作也。故以知母、甘草清熱滋燥，茯苓，川芎行氣化痰。皆所以求肝之治而宅其魂也?！标憸Y雷認(rèn)為：“虛煩不得眠，亦神經(jīng)衰弱之一種證候。人之睡眠，須血液流向下部，使腦部比較地貧血，方能入寐。所謂入臥則血?dú)w于肝也。病虛勞者，因營(yíng)養(yǎng)不足而神經(jīng)衰弱，于是神經(jīng)常欲攝血以自養(yǎng)，雖睡眠時(shí)，腦部仍見(jiàn)虛性充血，故虛煩不得眠?！庇?、陸之說(shuō)，雖有古今之殊，但其義理無(wú)二。余宗此理論，用此方治之。又加百合、紫蘇葉、龍骨、牡蠣，取其引陽(yáng)歸陰之理，特別是龍骨、牡蠣又有收斂招納之功，故取得療效。

改變環(huán)境，轉(zhuǎn)地治療，日間周游，使患者由疲乏轉(zhuǎn)人倦怠而人睡，多方開導(dǎo)也是治療過(guò)程中不可缺少的一環(huán)。愈后隨訪2年多無(wú)復(fù)發(fā)。

引自《李鳳翔臨證經(jīng)驗(yàn)集》

醫(yī)案八

黃某，女，21歲，大學(xué)生。初診：(2004年3月19日)。主訴：心煩，失眠半年?；颊呤霭肽昵耙?qū)W習(xí)緊張致心情煩躁，繼而出現(xiàn)失眠，難以入睡，睡中易醒，導(dǎo)致第二天乏力，頭暈，精神萎靡，注意力下降，被校醫(yī)診斷為神經(jīng)衰弱，給谷維素、天麻素、地西泮(安定)等無(wú)效，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來(lái)我科就診。現(xiàn)癥：人寐難，易驚醒，心煩，頭暈，乏力，注意力下降，納呆，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱。中醫(yī)診斷：不寐(心陰不足，陰陽(yáng)失調(diào))。辨治：現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，工作緊張，心理壓力大可導(dǎo)致身心疾病發(fā)病率明顯上升。本患者即因?qū)W習(xí)緊張，思慮過(guò)度致心陰不足，心陽(yáng)失養(yǎng)，陰陽(yáng)失調(diào)。方用《傷寒論》

之柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁，治療各種“陰陽(yáng)錯(cuò)雜，濁邪填胸，神明內(nèi)亂，治節(jié)不行”之證。擬用之針對(duì)人體氣血陰陽(yáng)失調(diào)，以燮理陰陽(yáng)，疏調(diào)氣血。處方：柴胡12克，黃芩12克，龍骨、牡蠣各30克，黨參15克，半夏12克，甘草9克，淡干姜9克，大棗12克，川芎9克，白芍15克，川桂枝9克，丹參15克，五味子9克，酸棗仁15克，浮小麥30克，合歡皮12克，首烏藤30克。6劑。每日1劑，水煎服。二診(2004年3月25日)：服前方睡眠稍有改善，但易反復(fù)，且月事剛過(guò)，量一般，色紅，伴心煩，口不渴，夜間緊張則多尿，舌淡，苔薄，脈沉。服藥后睡眠有改善，加之月事剛行，陰血又虧，陰不含陽(yáng)，故心煩、失眠。所謂“陽(yáng)入陰則寐”，給予二至丸補(bǔ)肝腎之陰，甘麥大棗湯養(yǎng)心陰，益心氣。柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)理陰陽(yáng)。處方：柴胡12克，黃芩12克，龍骨、牡蠣各30克，黨參15克，半夏12克，甘草9克，淡干姜9克，大棗15克，川芎9克，五味子9克，酸棗仁15克，浮小麥30克，女貞子12克，墨旱蓮12克，茯苓12克，麥冬12克。6劑。每日1劑，水煎服。三診(2004年4月2日)：自述稍緊張則睡眠差，易醒，口干苦，夜尿頻，頭昏，口腔生潰瘍，納可，大便日一行，唇紅，舌淡紅，苔薄，脈沉?；颊弑敬卧陆?jīng)僅行3天，量較少，加之失眠，心煩。脾虛化源不足則氣血虧虛，月事自然量少，氣血不足，又心神思慮過(guò)度，心神失養(yǎng)故不寐。擬歸脾湯化生氣血，調(diào)補(bǔ)心脾，兼補(bǔ)肝腎，少佐清肝。處方：黃芩9克，白術(shù)12克，黨參15克，半夏12克，甘草9克，龍眼肉12克，黃芪15克，當(dāng)歸6克，大棗15克，遠(yuǎn)志6克，酸棗仁15克，廣木香3克，仙鶴草30克，蜂房12克，川黃連4克。6劑。每日1劑，水煎服。益精靈口服液20毫升，3次/日，口服。四診(2004年4月12日)：月事正行，量多，色鮮紅，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，心煩，時(shí)有眠差，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈沉。經(jīng)前培補(bǔ)心脾與肝腎，月經(jīng)量有所增加，此乃氣血恢復(fù)之象；勞心思慮過(guò)度傷神，當(dāng)以天王補(bǔ)心丹補(bǔ)之。處方：黃芩12克，黨參12克，當(dāng)歸6克，大棗12克，遠(yuǎn)志4克，丹參15克，酸棗仁15克，五味子9克，天冬9克，麥冬12克，生地黃12克，茯苓12克，柏子仁9克，石菖蒲6克，桂枝6克。6劑。每日1劑，水煎服。五診(2004年4月19日)：患者服前方睡眠明顯改善，偶感緊張則夜尿頻，尿無(wú)灼熱疼痛，納可，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。前方針對(duì)讀書緊張，耗傷心脾，給予天王補(bǔ)心丹有效，加益智益陽(yáng)縮泉。處方：黨參12克，當(dāng)歸9克，遠(yuǎn)志4克，玄參12克，酸棗仁15克，五味子9克，天冬9克，麥冬12克，生地黃15克，柏子仁12克，石菖蒲9克，益智9克，桔梗9克。6劑。每日1劑，水煎服。六診(2004年4月26日)：睡眠已改善，每日安睡8小時(shí)，夜尿1~2次，納可，無(wú)頭昏與多夢(mèng)，舌淡，苔白，脈沉小弦。經(jīng)過(guò)燮理陰陽(yáng)治療后，以歸脾湯養(yǎng)心安神重在治本，調(diào)理收功。處方：黨參12克，丹參15克，當(dāng)歸9克，遠(yuǎn)志6克，玄參12克，酸棗仁15克，五味子9克，天冬9克，麥冬12克，生地黃15克，柏子仁12克，石菖蒲9克，益智6克，桔梗9克，大棗12克，琥珀4克。7劑。每日1劑，水煎服。

【按】不寐，以經(jīng)常不能正常睡眠為主要特征的一種病證。臨床表現(xiàn)有輕有重，輕者入寐困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，嚴(yán)重者徹夜不能入寐。病因乃為思慮勞倦，損傷心脾，心傷則陰血暗耗，不能藏神，脾傷則精微不化營(yíng)血無(wú)以養(yǎng)心，故心神不安而成不寐?；蛞蝮w弱，心膽虧虛，善驚易恐，心神不寧或暴受驚駭，致心虛膽怯，神不內(nèi)守，形成不寐?；蛞蚯橹疽钟?，肝氣不舒，郁滯化火，火炎于上，擾動(dòng)心神?；蛞蝻嬍巢还?jié)，脾胃受傷，宿食停滯，運(yùn)化失職，釀成痰熱，壅遏于中，胃氣不和，痰熱上擾，所謂：“胃不和則臥不安”。辨證重在辨明虛實(shí)。虛證：多屬陰血虧虛，重在心脾肝腎；實(shí)證重在肝郁化火，食滯痰濁所致，重在肝胃。渝療以補(bǔ)虛瀉實(shí)為原則。

此患者學(xué)習(xí)緊張，思慮過(guò)度，肝郁氣滯日久，耗傷心陰，致心神失養(yǎng)，選經(jīng)驗(yàn)方：

小柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減。疏調(diào)氣機(jī)，燮理陰陽(yáng)，使肝氣條達(dá)，先治其標(biāo)。方中柴胡、黃芩疏肝平肝；白芍、甘草柔肝養(yǎng)肝；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)。黨參、半夏、淡干姜、大棗健脾和胃；川芎、川桂枝、丹參養(yǎng)血安神；浮小麥、合歡皮、五味子、酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神。隨后根據(jù)女子以肝為本，以血為本，加人二至丸調(diào)補(bǔ)肝腎，歸脾湯、天王補(bǔ)心丹補(bǔ)養(yǎng)心脾，以治其本。方中天冬、麥冬、生地黃滋陰補(bǔ)腎；當(dāng)歸、大棗養(yǎng)血安神；丹參、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、五味子安神；黨參、茯苓健脾；石葛蒲開心竅，反佐黃芩清心火；桂枝溫運(yùn)。

引自《戴裕光醫(yī)案醫(yī)話集》