周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師

這里說的“濾過率”指的是腎小球濾過率（GFR），是衡量腎功能的重要指標之一。人們習慣用血肌酐（SCr）來判斷腎功能嚴重與否，可是有的時候它非常遲鈍或具有延后性。比如，有些慢性腎臟病患者，病情明明已經(jīng)處于嚴重階段，可當檢查血肌酐時，顯示的結(jié)果并不太高或血肌酐剛開始升高，進一步檢查或估算其腎小球濾過率，卻發(fā)現(xiàn)該患者已經(jīng)到了非常嚴重階段的CKD4期。因此，筆者仍然以GFR作為判斷慢性腎臟病（CKD）患者病情處于哪一階段的重要指標。

慢性腎臟病（CKD）從1期到5期，是用腎小球濾過率（GFR）來分期的。從GFR＞90ml/min的CKD 1到GFR＜15ml/min的CKD 5期，中間還有CKD 2期、3a期、3b期及4期。不管慢性腎病處于哪一期，患者都有發(fā)展成尿毒癥的可能性，只是說可能性大與小的問題。然而，我們發(fā)現(xiàn)，GFR為45mi/min是慢性腎臟病的分水嶺。為什么這么說？這是因為：GFR≥45ml/min的CKD 1-3a期，只要規(guī)范治療，患者的預(yù)后一般不會太差，更不容易進展為尿毒癥；GFR＜45ml/min的CKD 3b-5期，若能規(guī)范治療，患者也能長期生存，可患者還是會進展成尿毒癥。

或者說，當慢性腎病患者的腎小球濾過率并不低于45ml/min的時候，只能說該患者的基礎(chǔ)尚好，并不能說明該患者一定不會不發(fā)展成尿毒癥，還需要腎友同時具備如下五條，尿毒癥才多不會來或不容易來。

1.原發(fā)病非難纏的疾病

有些慢性腎臟病，雖然其GFR并不低于45ml/min（即患者處于CKD 1-3a期），但是仍然會進展成尿毒癥，究其原因與原發(fā)病為難纏的疾病有關(guān)。若患者的原發(fā)病為糖尿病腎病、多囊腎病及遺傳性腎炎等，都屬于難纏的疾??；若患者的原發(fā)病為IgA腎病、膜性腎病、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎及高血壓性腎損害等，都不屬于難纏的疾病或?qū)儆诓惶y纏的疾病。這也是GFR≥45ml/min的慢性腎臟病患者不發(fā)展成尿毒癥的前提條件或基本要求。

2.經(jīng)治療腎病總能緩解

腎病患者的腎小球濾過率并不低于45ml/min，就算是高于60ml/min的CKD 2期或高于90ml/min的CKD 1期，若未正規(guī)治療或治療效果差，患者一直未能獲得緩解，尿蛋白仍然比較高或非常高，則該患者仍然會逐漸發(fā)展為尿毒癥。與之相反的是，若經(jīng)積極治療后腎病總能獲得緩解，包括完全緩解與部分緩解都屬于病情緩解，即患者的24小時尿蛋白定量降至0.3克以下或1.0克以下或較前已有明顯下降，則該患者就不會或不容易發(fā)展成尿毒癥。

3.不常被感染絆住手腳

在慢性腎病的整個病程中，患者必須面對感染這一困擾與影響病情的絆腳石。一方面，容易感染是與腎病免疫功能低下這一特點有關(guān)；另一方面，感染之后又會影響著腎病患者的病情。但是，若患者能夠減少感染次數(shù)及減輕感染的嚴重程度，同時能夠做到及時控制感染，則就會將感染對病情的影響降至最低，從而不至于被感染絆住了手腳，腎病就不會或不容易因感染原因加重病情而發(fā)展成尿毒癥。因此，就要求患者在平時注意關(guān)心如何提高抗病能力，從而讓自己不感染或少感染或感染不嚴重。

4.讓并發(fā)癥不拖累病情

在腎小球濾過率（GFR）大于45ml/min之前的慢性腎臟?。–KD）1、2及3a期，患者就可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥；到了GFR小于45ml/min之后的CKD 3b、4及5期，患者更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括，腎性高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、腎性貧血及營養(yǎng)不良等，而這些并發(fā)癥又會反過來拖累患者的病情，導(dǎo)致慢性腎臟病快速向尿毒癥方向進展。如何讓這些并發(fā)癥不拖累病情？這就要求將血壓控制達標、糾正高脂血癥、將血尿酸降下來、治療腎性貧血及改善營養(yǎng)狀態(tài)等。

5.總能記得檢查與復(fù)診

這里還有一條，則是不能忘記定期或不定期檢查與復(fù)診看腎病?？漆t(yī)生。相關(guān)指標未控制達標及病情未獲得緩解的腎病患者要記得檢查與復(fù)診、相關(guān)指標已控制達標但尚未停藥的腎病患者也要記得檢查與復(fù)診、就算那些治愈或緩解且已停藥多時的腎病患者同樣也應(yīng)該記得檢查與復(fù)診。這是因為，慢性腎臟病都有可能在不知不覺中出現(xiàn)病情變化，若長時間不檢查與不復(fù)診，或許一檢查或復(fù)診就發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病從CKD 1、2或3a期發(fā)展到了嚴重階段的CKD 3b、4或5期，此時患者的腎小球濾過率已經(jīng)低于45ml/min，之后的治療將會非常被動。定期或不定期檢查的項目包括血壓、血肌酐、尿素氮、胱抑素C、腎小球濾過率（或肌酐清除率）、尿蛋白定量、尿蛋白分析及腎臟彩超檢查，以及與原發(fā)癥、并發(fā)癥及合并癥有關(guān)的化驗檢查指標?？瘁t(yī)生復(fù)診間隔時間，根據(jù)病情需要可以每2周或一個月一次、也可以2—3個月一次，或者5個月到半年一次，千萬不能超過一年不去醫(yī)院復(fù)診看醫(yī)生。

都說GFR為45ml/min是CKD患者病情好壞的分水嶺，即GFR≥45ml/min的CKD 1-3b期不容易發(fā)展為尿毒癥及GFR＜45ml/min的CKD 3b-5期多會發(fā)展成尿毒癥，然而這需要建立在具備如上五個條件的基礎(chǔ)上。否則的話，就算慢性腎臟病的GFR并不低，患者也有很大可能進展為尿毒癥。