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CK's Endocrine Notes 甲狀腺結(jié)構(gòu)/功能成像 方法概述 W14th l 2020-14-1 陳康 編譯 超聲檢查法 超聲檢查是一種無創(chuàng)技術(shù)，已成為甲狀腺患者臨床評估的一個組成部分。高頻聲波由換能器發(fā)射，并在穿過身體時反射，換能器也用作接收器，隨后返回的回波由換能器接收。反射聲波的振幅受聲音遇到的組織的聲阻抗差異的影響；例如：
超聲可輕易檢測到甲狀腺實質(zhì)、周圍解剖結(jié)構(gòu)和直徑小至2 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)。彩色血流多普勒超聲可使血管可視化，并可評估結(jié)節(jié)性血管。必須在橫向和縱向平面徹底檢查甲狀腺。甲狀腺結(jié)節(jié)患者的影像學檢查以及甲狀腺癌隨訪期間的影像學檢查還應包括評估區(qū)域頸部淋巴結(jié)分區(qū)，以識別腫大和病理性淋巴結(jié)。正常甲狀腺實質(zhì)具有特征性的均勻中等水平回聲，幾乎沒有可識別的內(nèi)部結(jié)構(gòu)(圖1)。周圍肌肉通常具有低回聲外觀。中線中的充氣氣管給出具有相關(guān)混響偽影的特征曲線反射表面。 圖1 橫向復合聲像圖 對頸部示意圖標識任何異常發(fā)現(xiàn)及其特征，是對超聲檢查期間記錄的常規(guī)紙質(zhì)或膠片圖像的有用補充。如圖2這種帶分區(qū)帶頸部圖可以幫助將發(fā)現(xiàn)(和/或病理)的解剖關(guān)系更清楚地傳達給臨床醫(yī)生，也可作為超聲醫(yī)師在后續(xù)檢查中的參考。頸部超聲檢查在甲狀腺評估的每個步驟中均具有臨床應用價值(Thyroid. 2016;26(1):1–133)。當體格檢查結(jié)果不明確時，可確認是否存在甲狀腺結(jié)節(jié)，并可揭示是否存在其他不可觸及的結(jié)節(jié)。 灰階和彩色多普勒超聲用于評估結(jié)節(jié)的超聲特征，包括：
該評估內(nèi)容對于給定結(jié)節(jié)的癌癥風險評估非常有用。然而，觀察者之間單個超聲特征的描述會表現(xiàn)較大的可變性。部分由于上述原因：
此類分類評估五個超聲特征并進行數(shù)值評分，根據(jù)五個評分的總和，將結(jié)節(jié)歸入五個TIRADS分類中的一個，每個分類反映了癌癥的估計風險和管理建議(通常包括FNAB或監(jiān)測)。這些分類系統(tǒng)已顯示可改善觀察者（超聲醫(yī)生）間的一致性（Endocr Con-nect. 2018;7(1):1–7）。超聲還可對局部淋巴結(jié)區(qū)室進行綜合評估。 圖 2 (A) 各區(qū)室頸部解剖結(jié)構(gòu)圖 (B) 源于超聲圖像的頸部圖 表1 頸部超聲的臨床應用
彈性成像可評估孤立實性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的組織僵硬度，可證明其可用作惡性腫瘤風險的指標(尤其是在細胞學不確定的結(jié)節(jié)中)（Endocrine. 2015; 50(2): 335–343）。早期報告提示非常高的特異性和敏感性，與結(jié)節(jié)大小無關(guān)。最近的報告表明，彈性成像癌癥風險評估可能不如灰階超聲（Radiology. 2012; 262(3): 1002–1013），陽性預測值僅為30%-40%（Thyroid. 2013; 23(6): 734–740）。這些矛盾的數(shù)據(jù)表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性成像評估高度依賴于超聲醫(yī)生。此外，它需要特殊的軟件包。彈性成像不能應用于部分或大部分囊性結(jié)節(jié)，在多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中應用可能也是困難的。 對于已知患有甲狀腺癌的患者，超聲檢查在術(shù)前和術(shù)后均可用于評估疾病程度（Eur J Endocrinol. 2016; 175(5): R185–R202）。因此，對于存在甲狀腺乳頭狀癌(PTC)所致頸部淋巴結(jié)病但腺體明顯正常的患者，術(shù)前可使用超聲檢查發(fā)現(xiàn)隱匿性原發(fā)性甲狀腺內(nèi)病灶。所有分化型甲狀腺癌或甲狀腺髓樣癌(MTC)患者術(shù)前都應進行超聲檢查，以確定任何超聲檢查懷疑的區(qū)域淋巴結(jié)的解剖位置，從而允許規(guī)劃淋巴結(jié)清掃（Thyroid. 2016; 26(1): 1–133；Thyroid. 2015; 25(6): 567–610）。經(jīng)術(shù)前超聲檢查確定并經(jīng)超聲引導FNAB細胞學檢查呈陽性的不可觸及殘留癌偶爾可在術(shù)中通過使用手持超聲探頭或術(shù)前超聲引導碳失蹤（charcoal tattooing）進行識別。 在對濾泡細胞源性甲狀腺癌（follicular cell–derived thyroidcancer，F(xiàn)CTC）進行初始治療后，超聲檢查(以及血清甲狀腺球蛋白[Tg]的測量)是檢測頸部殘留、復發(fā)性或轉(zhuǎn)移性疾病的最有效方法（J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(7): 3402–3407；Cancer. 2003; 97(1): 90–96；Lancet. 2016; 388(10061): 2783–2795）。在接受范圍小于甲狀腺全切術(shù)的患者中，殘留甲狀腺組織的超聲表現(xiàn)可能是決定是否建議完成甲狀腺切除術(shù)的一個重要因素。此外，它在檢測甲狀腺床內(nèi)的復發(fā)性疾病和頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移性疾病方面比頸部觸診更為敏感。 超聲檢查也是指導大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)FNAB檢查的標準方法，顯示準確性提高，減少非診斷樣本。 外部閃爍掃描 通過外部閃爍掃描技術(shù)，可以定位甲狀腺區(qū)域或其他部位的功能性或非功能性甲狀腺組織。其基本原理是，甲狀腺組織選擇性積累的同位素可通過伽馬相機檢測，并將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為視覺顯示。特定區(qū)域的放射性可以量化（Radiol Clin North Am. 1993; 31(5): 991–1015；Eur J Nucl Med MolImaging. 2002; 29(suppl 2): S425–S438；J Nucl Med. 2005; 46(suppl 1): 28s–37s）。表2中定義用于評估輻射劑量和放射性的測量指標。 表2 放射術(shù)語:傳統(tǒng)和國際系統(tǒng)(SI)單位 吸收輻射劑量（Absorbed Radiation Dose） 單位 轉(zhuǎn)換 劑量當量輻射（Dose Equivalent Radiation） 單位 轉(zhuǎn)換 放射性 單位 轉(zhuǎn)換 注意 甲狀腺顯像中使用幾種放射性同位素。锝- 99m (99mTc)高锝酸鹽是一種單價陰離子，會被甲狀腺主動濃縮，但會發(fā)生可忽略不計的有機結(jié)合，并隨著其在血液中的濃度降低而擴散出甲狀腺。99mTc (6小時)的短物理半衰期、其低攝取分數(shù)及其在甲狀腺內(nèi)的短暫停留使得通過標準活性傳遞到甲狀腺的輻射非常低。因此，靜脈注射放射性活度大于37 MBq (1 mCi)的藥物可在約30分鐘后對甲狀腺進行充分成像。碘的兩種放射性同位素已用于甲狀腺成像。碘-131 (131I)過去常用；與99mTc相反，碘同位素會發(fā)生有機結(jié)合。然而，131I主要發(fā)射β射線，其物理半衰期為8.1天，其主要伽馬射線能量很高（the energy of its main gamma ray is high）。因此，131I對其檢測的適應性較差（J Nucl Med. 2005;46(suppl 1):28s–37s）。在許多方面，123I由于其半衰期短(0.55天)且不存在β射線，是甲狀腺成像的理想同位素，但不幸的是其價格昂貴得多。 甲狀腺組織閃爍顯像最重要的用途是確定相對于腺體其余部分功能而言功能增強或減弱的區(qū)域(分別為熱區(qū)或冷區(qū))。幾乎所有惡性結(jié)節(jié)都功能減退，但超過80%-85%的良性結(jié)節(jié)也無功能。相反，功能性結(jié)節(jié)(熱結(jié)節(jié))，特別是周圍組織功能減弱或缺失的結(jié)節(jié)，很少是惡性的。 放射性碘閃爍掃描也可用于證明胸內(nèi)腫塊是否為甲狀腺組織，并檢測頸部異位甲狀腺組織。在FCTC患者中，全身掃描(whole-body scanning，WBS)用于檢測功能性轉(zhuǎn)移（Eur J Endocrinol. 2006; 154(6): 787–803；Thyroid.2009; 19(11): 1167–1214）。為診斷(1-5mCi 131 I或1-5 mCi 123 I)，或更常見的是為了治療(≥30mCi 131I)，在給予較高活性的放射性碘后進行此掃描。此類給藥必須在內(nèi)源性或外源性促甲狀腺激素(TSH、促甲狀腺素)強烈刺激后進行，并且在沒有碘污染的情況下進行。計算機斷層掃描(CT)和γ相機圖像(單光子發(fā)射計算機斷層掃描[SPECT/CT])的疊加極大地提高技術(shù)的敏感性和特異性以及攝取病灶的解剖定位（AJR Am J Roentgenol. 2008; 191(6): 1785–1794；J Clin Endocrinol Metabol. 2009; 94(6): 2075–2084；J Nucl Med. 2012; 53(5): 754–764；J Nucl Med.2010; 51(9): 1361–1367）。 計算機斷層（CT） 解剖結(jié)構(gòu)的CT表現(xiàn)取決于所檢查組織的衰減情況。甲狀腺由于其高濃度的碘，具有比周圍軟組織更高的衰減。螺旋CT和重建算法的最新進展提高了該方法的性能（Cancer Treat Res. 2004; 122: 317–343；Surg Oncol Clin North Am. 2004; 13(1): 13–35.）。 CT掃描不能區(qū)分良性和惡性結(jié)節(jié)，也不能提供結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的信息。然而，它可以非常清晰地定義大甲狀腺腫的解剖范圍。CT掃描可提供關(guān)于胸內(nèi)(胸骨后)甲狀腺腫存在和程度的有用信息。胸部腫塊與甲狀腺連續(xù)性的CT表現(xiàn)(非對比增強圖像高度衰減，靜脈注射造影劑后顯著增強)均提示胸部甲狀腺腫。在這種臨床情況下也可進行放射性碘掃描，但當胸內(nèi)甲狀腺腫中幾乎沒有或沒有功能性組織時，可能會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。 在侵襲性病理過程中，如未分化甲狀腺癌(anaplastic thyroid carcinoma，ATC)，造影劑增強CT是最常推薦的一線技術(shù)，用于識別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和確定腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)(包括血管和呼吸道)的關(guān)系（Cancer Treat Res. 2004;122:317–343；Surg Oncol Clin North Am.2004;13(1):13–35.）。CT成像在檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶方面不如頸部超聲檢查靈敏。然而，對比增強CT可作為超聲探查縱隔和術(shù)前評估血管侵犯和氣管后間隙受累的有用補充。無對比增強的高分辨率CT是檢測肺部微轉(zhuǎn)移最敏感的方法。由于必須輸注含碘造影劑用于頸部和縱隔的CT掃描，因此進行CT檢查應在服用放射性碘之前至少4周。 磁共振成像 由于不同組織的氫原子具有不同的弛豫時間(稱為T1和T2)，因此使用計算機輔助分析T1加權(quán)和T2加權(quán)信號來區(qū)分甲狀腺與骨骼肌、血管或區(qū)域淋巴結(jié)。在T1加權(quán)圖像上，正常甲狀腺組織信號往往比肌肉稍強，腫瘤信號往往比正常甲狀腺組織更強。 磁共振成像(MRI)不能區(qū)分良性和惡性結(jié)節(jié)，也不能評估功能狀態(tài)。甲狀腺床或區(qū)域淋巴結(jié)中的復發(fā)性腫瘤可通過MRI進行檢測。復發(fā)的特征是腫塊在T1加權(quán)圖像上呈低至中等強度，在T2加權(quán)圖像上呈中至高信號強度。相反，瘢痕組織或纖維組織在T1加權(quán)和T2加權(quán)圖像上都具有低信號強度（Cancer Treat Res. 2004; 122: 317–343；Surg Oncol Clin North Am. 2004; 13(1): 13–35.）。鄰近骨骼肌的腫瘤浸潤在T2加權(quán)圖像上具有高信號強度。肌肉中的水腫或炎癥可導致類似的外觀，并且很難與復發(fā)性腫瘤區(qū)分開來。 與CT掃描相比，MRI可更好地描繪出任何累及上呼吸消化道軸（aero digestive axis）的情況。對于CT掃描顯示頸部上部有或可疑病變的患者，常將其作為二線成像技術(shù)，以更好地將這些病變與軟組織區(qū)分開來。在頸部下部，手術(shù)過程中可能持續(xù)幾分鐘的上呼吸消化道軸運動會降低圖像質(zhì)量。氣管和/或食管內(nèi)鏡檢查，包括或不包括超聲檢查，尋找腔內(nèi)延伸的證據(jù)，也可有助于疑似呼吸道侵襲的病例。 MRI在檢測實體瘤腦轉(zhuǎn)移瘤方面優(yōu)于CT，因為可提供更高的軟組織對比度，且無骨偽影，局部體積效應相對較少。MRI使用的順磁性造影劑也比CT使用的造影劑產(chǎn)生明顯更強的增強效果。由于這些原因，在有多處腦部病變的患者中，CT掃描將會遺漏MRI上所見的約五分之一（J Neu-rooncol. 1999; 44(3): 275–281）。在濾泡細胞源性癌和MTC的中軸骨轉(zhuǎn)移病例中，MRI有助于評估骨受累程度，而這些病例在骨閃爍顯像中表現(xiàn)不佳（J Clin Endocrinol Metabol. 2005; 90(2): 779–788；J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92(11): 4185–4190）。對于MTC患者，對比增強MRI在檢測肝轉(zhuǎn)移方面比三相對比增強CT更為敏感。 正電子發(fā)射斷層掃描(PET) PET可用于定量和斷層掃描。所用的放射性核素發(fā)射正電子，在組織中經(jīng)過幾毫米的短距離后，正電子被轉(zhuǎn)換成一對光子。在一條直線上以相反方向行進的兩個光子的同時檢測允許定位放射性核素衰變的位置。PET用于評估所有類型癌癥的頻率越來越高。臨床環(huán)境中最常用的示蹤劑是葡萄糖類似物[18F]氟脫氧葡萄糖(18FDG)。它被腫瘤和良性細胞攝取，并由于無法進行糖酵解而在代謝上滯留在腫瘤細胞內(nèi)。PET掃描儀允許獲得與局部葡萄糖代謝相關(guān)的體內(nèi)圖像，具有高靈敏度和空間分辨率。CT和PET圖像的疊加極大提高該技術(shù)的敏感性和特異性以及攝取異常的任何病灶的解剖定位。任何病灶的攝取量均可量化，最常用的參數(shù)是最大標準化攝取值(SUVmax)。TSH刺激可提高18FDG-PET掃描的靈敏度（Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007;3(2):112–121；J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(4): 1310–1316）。 PET掃描僅在特定甲狀腺癌患者中進行。低風險患者不太可能需要18FDG-PET掃描作為初始分期或隨訪的一部分。18FDG-PET掃描在甲狀腺癌中的應用如下（Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007; 3(2): 112–121；Thyroid. 2009; 19(11): 1167–1214）:
炎性淋巴結(jié)、縫線肉芽腫（suture granulomas）和肌肉活動增加是假陽性18FDG-PET結(jié)果的常見原因。此外，聲帶麻痹患者中經(jīng)常觀察到喉攝取不對稱。因此，在確定18FDG陽性病變代表轉(zhuǎn)移性疾病之前，需要進行細胞學或組織學確認。在橋本甲狀腺炎等多種甲狀腺疾病中也觀察到高攝取，PET不能用于區(qū)分良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)。在因其他原因進行的FDG-PET掃描中發(fā)現(xiàn)局灶性甲狀腺攝取(甲狀腺偶發(fā)瘤)，應進行全面檢查，包括超聲和細針穿刺(FNA)細胞學檢查，因為這些結(jié)節(jié)中有三分之一可能被證明為惡性。41，42在沒有注射造影劑的情況下，18FDG-PET/CT上通常不能很好地顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤和血管的局部延伸或上呼吸消化軸（aero digestive axis）之間的界限；如有必要，可采用其他成像技術(shù)(CT和使用造影劑的MRI)，尤其是用于術(shù)前檢查。 PET掃描也可以使用碘-124 (124I)進行(盡管目前這種方法幾乎只用于研究環(huán)境)（EurJ Endocrinol. 2016;175(5):R185–R202）。由于其斷層掃描容量和卓越的分辨率，124I PET比131I進行的診斷和治療性WBS更為靈敏。使用18F標記的二羥基苯丙氨酸(18F-DOPA)進行PET掃描可有利地用于顯像MTC的腫瘤病灶（J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(2): 637–641.；J Nucl Med. 2008; 49(4): 524–531），因為MTC患者對18FDG的攝取通常較低，因此該臨床環(huán)境中的18FDG-PET掃描很少能提供信息（J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11):4185–4190；J Nucl Med. 2007;48(4):501–507）。  ，但是，如果你是非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生，竟然也對這些內(nèi)容如此感興趣以至于看到了這兩段PS的內(nèi)容，甚至還想加群，那就按照PS中的步驟來吧，歡迎你  |
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