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關于「單抗」or「雙抗」如何選擇？主任又開始提問了

 素問鏡聽 2021-10-21

今天主任又帶隊查房了，關于非心源性缺血性腦卒中選擇「單抗」還是「雙抗」的問題，你能答對嗎？

場景一

主任：對于發(fā)病在 3.5～4.5 h，癥狀迅速改善的輕型非致殘性卒中患者，是否考慮靜脈溶栓治療？

小張：不溶栓吧，主任。

主任：是否需要靜脈溶栓需要結(jié)合具體病例，臨床醫(yī)師權衡利弊充分評估，不能一概而論[1]。


指南推薦

《2018 中國急性缺血性腦卒中診療指南》[2]：時間窗內(nèi)的輕型非致殘卒中，可在充分評估溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。

《2021 歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》[3]：急性輕型非致殘性卒中且大血管閉塞的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓；神經(jīng)癥狀迅速改善（仍處于致殘狀態(tài)）的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓。

場景二

主任：對于發(fā)病 24 h 內(nèi)的 TIA 或輕型缺血性腦卒中患者，雙抗還是單抗？

小王：對于發(fā)病在 24 h 內(nèi)，具有腦卒中高復發(fā)風險（ABCD2 評分 ≥ 4 分）的急性非心源性 TIA 或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS 評分 ≤ 3 分)， 應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 21 d（Ⅰ 級推薦，A 級證據(jù))。

但應嚴密觀察出血風險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥[4]。

主任：具體藥物劑量是如何呢？

小王：聯(lián)合應用氯吡格雷（首次 300 mg 負荷量，繼以 75 mg/d）與阿司匹林（75 mg/d）治療 21 天[5] ，之后單用阿司匹林 75 mg～150 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d 二級預防治療。

主任：對的，阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為 75～150 mg/d。

指南推薦

對于發(fā)病在 24 h 內(nèi)，具有腦卒中高復發(fā)風險（ABCD2 評分 ≥ 4 分）的急性非心源性 TIA 或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS 評分 ≤ 3 分)， 應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 21 d（Ⅰ 級推薦，A 級證據(jù))。

具體用藥劑量：聯(lián)合應用氯吡格雷（首次 300 mg 負荷量，繼以 75 mg/d）與阿司匹林（75 mg/d）治療 21 天[5] ，之后單用阿司匹林 75 mg～150 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d 二級預防治療。
場景三

主任：對于發(fā)病 30 d 內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄（狹窄率 70%～99%） 的缺血性腦卒中或 TIA 患者抗血小板藥物是如何掌握的？二級預防用藥如何選擇？

小李：對于上述情況指南建議：應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 90 d (Ⅱ 級推薦，B 級證據(jù))。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預防一線用藥（Ⅰ 級推薦，A 級證據(jù)）[4]。

場景四

主任：對于伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或 TIA 患者，抗栓的原則是什么？

小趙：主任，這種情況指南推薦：抗血小板及他汀類藥物治療（Ⅱ 級推薦，B 級證據(jù)）[4]。目前抗凝治療，無推薦證據(jù)。

場景五

主任：回想一下，有沒有非心源性缺血性腦卒中或 TIA 患者需要長期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療呢？

小胡：沒有吧，主任？

主任：很正確，除了上述幾種特殊情況下可以考慮短時間（最長不超過 90 天）雙抗治療外，非心源性栓塞性缺血性腦卒中或 TIA 患者，不推薦常規(guī)長期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅰ 級推薦，A 級證據(jù)）[4]。

場景六

主任：我們臨床上遇到缺血性腦卒中的病人，哪個時間段的相對較多？

小劉：超過 24 小時以后的病人比較多。

主任：是的，這部分病人既不符合靜脈溶栓也不符合血管內(nèi)取栓適應證，如果無禁忌證的的話，我們應該在患者發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150～300 mg/d 治療（I 級推薦，A 級證據(jù)）。

急性期后可改為預防劑量（50～300 mg/d）[2]（這部分包含有發(fā)病 30 d 內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄的缺血性腦卒中或 TIA 患者，應遵循的是 90 天雙抗原則）。

小劉：主任，缺血性腦卒中急性期指的是哪幾天？

主任：我們所說的急性期一般指的是 14 天，但也分情況，對于輕型卒中一般是 7 天；對于癥狀重，梗死部位關鍵或梗死面積比較大的患者來說時間上會更長。

場景七

小趙：主任，為什么對于非心源性缺血性腦卒中患者您不提抗凝治療呢？

主任：急性期抗凝治療雖已應用 50 多年，但一直存在爭議。對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I 級推薦， A 級證據(jù)）。

指南推薦

對少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等）。

如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用（Ⅲ 級推薦，C 級證據(jù)）[2]。
指導老師：
孫彥榮 清河縣中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師
審稿專家：
趙紅如 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師

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