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作者：唐麗 所在單位：中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）產(chǎn)科 做為一個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生，臨床工作中天天和孕媽打交道，進(jìn)診室問的是胎動(dòng)如何，出門前反復(fù)叮囑要數(shù)胎動(dòng)，可為什么還有那么多孕媽會(huì)問，醫(yī)生什么時(shí)候數(shù)胎動(dòng)，胎動(dòng)怎么計(jì)啊？為什么明明有在計(jì)胎動(dòng)，可在孕晚期還會(huì)發(fā)生死胎呢？我都第三胎了，從來不數(shù)胎動(dòng)，還不都好好的嗎？聽到這些只能汗顏。 那么數(shù)胎動(dòng)有那么重要嗎，我們來看看這個(gè)病例： 孕婦，女, 30歲，G1P0因“孕40周,發(fā)現(xiàn)死胎1+小時(shí)?！庇?月27日入院。既往有多囊卵巢綜合癥及亞臨床甲狀腺功能減退癥病史；亞臨床甲減一直口服左旋甲狀腺素片治療。因原發(fā)不孕行胚胎移植術(shù)。 孕前BMI:35.11kg/m2。末次月經(jīng)2020年08月20日，2020年9月8日植入凍胚2枚，存活1枚，預(yù)產(chǎn)期2021年05月27日。孕期規(guī)律產(chǎn)檢，優(yōu)生優(yōu)育、地貧篩查、肝腎功能、NT2.2mm、早中期唐氏篩查、NIPT、四維彩超未訴異常。血壓波動(dòng)正常。胚胎移植后口服地屈孕酮3個(gè)月；孕期TSH波動(dòng)在2.45-4.3308uIU/L，優(yōu)甲樂由25ug調(diào)整至50ug每天1次。 孕24+2周OGTT：5.92-9.05-7.44mmol/L，監(jiān)測空腹血糖波動(dòng)在4.8-5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在5.4-7.3mmol/L。 孕38+2周彩超:提示宮內(nèi)晚孕，單活胎，頭位，臍帶繞頸1周。孕39+2周胎心監(jiān)護(hù)NST反應(yīng)型。孕婦平時(shí)胎動(dòng)1小時(shí)10次左右，5月26日上午數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)較既往胎動(dòng)次數(shù)少2次，下午每小時(shí)胎動(dòng)少4次，未予重視，5月27日胎動(dòng)僅1次，來院彩超提示雙頂徑97mm，頭圍342mm，腹圍356mm，股骨長73mm，超聲估測胎兒體質(zhì)量3843±557克。胎頭位于恥聯(lián)上，顱骨光環(huán)完整連續(xù)，腦中線居中，未見胎心搏動(dòng)，未見胎動(dòng)。羊水指數(shù)138mm，透聲尚可。胎盤厚38mm，位于子宮前壁中上段，內(nèi)可見斑片狀強(qiáng)回聲。CDFI:胎兒頸部皮膚可見“U”形壓跡，臍帶及胎心內(nèi)未見彩色血流信號(hào)。超聲提示：1、宮內(nèi)晚孕，死胎，ROA。2、胎盤II級(jí)，位置正常。3、羊水量正常。4、臍帶繞頸1周。孕期體重增加13.5kg。 診療經(jīng)過 入院后血常規(guī)、肝腎功能、糖化血紅蛋白、血糖均未見異常；凝血功能 FIB 5.54g/l D-D 4.8mg/l;甲功：TSH 5.2999Uiu/mL,余未見異常。 入院后行靜滴縮宮素引產(chǎn)，臨產(chǎn)前自然破膜，羊水清。破膜后第二天經(jīng)陰道自娩一死男嬰，體重3200g，死嬰外觀未見明顯異常，臍帶總長度為45cm，臍帶繞頸一周，緊，臍帶扭轉(zhuǎn)70圈，呈紫褐色改變，臍輪處扭轉(zhuǎn)明顯變細(xì)，見梗死灶，自臍輪始有約3cm梗死段，顏色暗黑。 病理檢查：臍帶過度扭轉(zhuǎn)，局部血栓形成，臍血管平滑肌變性，核變得細(xì)長，部分呈波浪狀，胎盤部分末梢絨毛擴(kuò)大，發(fā)育欠成熟，部分絨毛毛細(xì)血管增多，充血。部分絨毛間質(zhì)內(nèi)見少量核碎屑，胎膜未見明顯異常。因未行尸檢，初步死胎發(fā)生原因與臍帶因素相關(guān)。 胎動(dòng)異常，千萬要重視！ 孕婦多年不孕，通過輔助生殖妊娠且足月，發(fā)生死胎，對(duì)于孕婦及其家庭來說是一個(gè)沉重的打擊，對(duì)于醫(yī)生來說心里有很多遺憾，深深地自責(zé)，也是一個(gè)慘痛的經(jīng)歷。那么如何避免死胎發(fā)生，對(duì)于醫(yī)生來說，首先要識(shí)別妊娠高危因素（此孕婦肥胖癥、IVF-ET、甲狀腺功能減退），加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)；對(duì)于孕婦來說，在遵醫(yī)囑加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的同時(shí)，如何數(shù)好胎動(dòng)，并在出現(xiàn)胎動(dòng)異常時(shí)及時(shí)就醫(yī)（孕婦在發(fā)生死胎前出現(xiàn)胎動(dòng)減少未重視）。有數(shù)據(jù)表明33.8-78.5%的死胎患者都有胎動(dòng)異常的主訴，如胎動(dòng)增多、減少、消失。 胎動(dòng)的特點(diǎn) 首先來了解胎動(dòng)的特點(diǎn)： 胎動(dòng)：指胎兒在子宮內(nèi)的運(yùn)動(dòng)被母體感知，與孕周、胎盤位置、產(chǎn)次、羊水量、孕婦體重、情緒、體位等相關(guān)。 胎動(dòng)的類型 ①軀干及四肢運(yùn)動(dòng)占60.5%； ②頭頸運(yùn)動(dòng)（頭位時(shí)可在恥骨聯(lián)合上感知蠕動(dòng)感）； ③呃逆，屬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在妊娠中晚期，孕婦感知腹部有節(jié)律性的抽動(dòng)；為胎兒生理發(fā)育：膈肌發(fā)育成熟的表現(xiàn)，頻繁的呃逆可降低死胎的發(fā)生； ④下頜運(yùn)動(dòng)，打哈欠，吞咽等； ⑤呼吸樣運(yùn)動(dòng)（胎兒生物物理評(píng)分）； ⑥精細(xì)運(yùn)動(dòng)，表情（笑），眼球運(yùn)動(dòng)等。通常對(duì)于孕媽來說能感知的是前三種胎動(dòng)類型。 胎動(dòng)的時(shí)間 妊娠7-8周在超聲下可監(jiān)測到胎兒的活動(dòng)；母體感知：初產(chǎn)婦孕18-20周，經(jīng)產(chǎn)婦孕16-18周，因個(gè)體差異，孕20周多能感知到胎動(dòng)。胎動(dòng)特點(diǎn)：晝伏夜出，次數(shù)及強(qiáng)度隨周增加而增加，孕28-34周最明顯，32周后規(guī)律穩(wěn)定，睡眠/覺醒周期20-40分鐘，極少大于90分鐘。妊娠晚期強(qiáng)度可稍有減弱（胎頭入盆有關(guān)），但次數(shù)不應(yīng)減少。 胎動(dòng)的計(jì)數(shù)法（kick counts) 分定性法和定量法。定性法較主觀，感覺胎動(dòng)多就是多，少就是少。定量法：記10次法（Count to 10） 上午開始計(jì)數(shù)胎動(dòng)，記錄第10次胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間。異常情況（1)2小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)<10次，（2）第10次胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間較前一天相比，越來越推遲。記1小時(shí)法：早、中、晚各數(shù)胎動(dòng)1小時(shí)，異常情況：<3次/h，建議繼續(xù)監(jiān)測6h；若仍<3次/h及時(shí)就診。什么是1次胎動(dòng)呢？在一定狀況下，若寶寶在宮內(nèi)翻來覆去，左踢一下，右動(dòng)一下，反復(fù)動(dòng)來動(dòng)去，沒有停止過，算一次胎動(dòng)，等此次胎動(dòng)停下來后間隔5分鐘以上出現(xiàn)的胎動(dòng)算第二次胎動(dòng)，2小時(shí)大于10次胎動(dòng)屬正常。 記胎動(dòng)的注意事項(xiàng) 1、需要在胎兒清醒周期監(jiān)測； 2、臥位或坐位放松狀態(tài)； 3、正常胎動(dòng)頻率為每2小時(shí)至少10次胎動(dòng)； 4、當(dāng)胎動(dòng)有疑慮時(shí)，應(yīng)找個(gè)安靜的地方，集中精神監(jiān)測； 5、監(jiān)測胎動(dòng)時(shí)需關(guān)注胎動(dòng)的頻率，強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等。 胎動(dòng)異常：缺乏臨床定義。胎動(dòng)減少是胎盤功能不良，胎兒窘迫的首要征象。主要有胎動(dòng)次數(shù)及強(qiáng)度的減少，2小時(shí)胎動(dòng)<10次；孕32周后胎動(dòng)增加是正常的胎動(dòng)規(guī)律，提示胎兒良好。但有10%的孕婦在死胎前48小時(shí)感受到過度的胎動(dòng)，單次過度運(yùn)動(dòng)，如反復(fù)踢、顫動(dòng)等，過度胎動(dòng)之后明顯減少消失與死胎有關(guān)。 何時(shí)開始計(jì)胎動(dòng) 計(jì)胎動(dòng)的目的是預(yù)防死胎，胎動(dòng)異常時(shí)需要采取干預(yù)措施，終止妊娠可能是預(yù)防死胎的唯一有效的措施。西方有些國家從孕24周開始關(guān)注胎動(dòng)，但多數(shù)國家是在孕28周開始關(guān)注胎動(dòng)。 在臨床工作中醫(yī)生們會(huì)碰到很胎動(dòng)減少的孕媽來就診，特別是夜間急診，那又該如何處理呢？ 胎動(dòng)減少?zèng)]有明確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)孕婦主訴胎動(dòng)減少時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面臨床評(píng)估： 1 現(xiàn)病史、既往史評(píng)估高危因素 此次妊娠既往超聲結(jié)果；死胎史再次發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍，妊娠期高血壓者死胎發(fā)生率是正常妊娠婦女的2倍，妊娠期糖尿病 2-5倍，孕前BMI>25kg/m2者FGR和死胎的風(fēng)險(xiǎn)增加，抽煙及尼古丁暴露。 2 體格檢查 排除急性肝腎功能損害，前置血管出血、胎盤早剝等引起的胎動(dòng)減少 3 電子胎心監(jiān)護(hù) 妊娠28周后行NST 胎心率異常，NST無反應(yīng)型，按產(chǎn)科常規(guī)處理； 4 超聲檢查 羊水量、胎兒生長徑線、生物物理評(píng)分。需排除胎兒生長受限。生物物理評(píng)分 Mannig評(píng)分法：30分鐘時(shí)間內(nèi)觀察：呼吸樣運(yùn)動(dòng)、大軀體運(yùn)動(dòng)、胎兒肌張力、NST、羊水定量。Mannig ≤4分提示胎兒宮內(nèi)狀況不良。因Mannig評(píng)分需要30分鐘，一般超聲科很難執(zhí)行。故急診時(shí)可行改良生物物理評(píng)分：羊水定量和NST。 通過臨床綜合評(píng)估： 1、NST無反應(yīng)型，生物物理評(píng)分低，胎兒血流指標(biāo)異常、FGR，按常規(guī)臨床標(biāo)準(zhǔn)處理； 2、恢復(fù)正常胎兒活動(dòng)和評(píng)估正常：常規(guī)產(chǎn)檢、繼續(xù)監(jiān)測胎兒運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)程胎監(jiān)、門診加強(qiáng)隨訪； 3、終止妊娠時(shí)機(jī)：妊娠39周以上的孕婦，建議立即分娩（Grade 2B）； √ 妊娠小于37周：建議進(jìn)行每周兩次的NST和超聲（羊水量）檢查（改良生物物理評(píng)分）； 指導(dǎo)如果胎兒運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步減少或消失立即就診（Grade 2C） √ 妊娠37-39周，充分告知病情后，建議引產(chǎn)。（Grade 2C）  |
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