讀經(jīng)典與用經(jīng)方

雖然中醫(yī)學史上涌現(xiàn)了一批又一批的經(jīng)方家，但與廣大的時方派醫(yī)家相比，卻也是鳳毛麟角，少得可憐。那么，為什么從事經(jīng)方研究與運用的人是如此之少呢？個中的原因可能是中醫(yī)醫(yī)生認為經(jīng)方難學吧。“經(jīng)方之難精，由來商矣”。這似乎也是不爭的事實。但仔細分析難學難精的因素，多半還是苦于找不到正確的學習方法。恰如孔子的弟子子貢所言“斧子之槍數(shù)仞，不得其門而入，不見宗廟之美，百官之富。得其門者或寡矣”（《論語·子張第十九》）。而一旦掌握了科學的學習方法，學醫(yī)者就會發(fā)現(xiàn)《傷寒論》與《金匱要略》竟是那樣的豐富多彩，登堂入室之路也并非想象得那么遙遠。那時豁然開朗的心情想必并不亞于陶淵明筆下那個走進桃花源的武陵人。在此結(jié)合個人的治學經(jīng)驗談談如何讀《傷寒論》與《金匱要略》。

歸類學習經(jīng)方的方法

采用歸類比較的方法研究方、藥與證，這種方法即是類方、類藥、類證。歸類便于求同，比較便于析異。這種方法始于孫思邈的“方證同條，比類相附”。它打破了傳統(tǒng)的六經(jīng)分類及以病為綱的框架。方和藥乃祛病之利器，證則是研究疾病的重要途徑，由此入手去讀《傷寒論》與《金匱要略》即是抓住了關鍵環(huán)節(jié)。比起從六經(jīng)、八綱、臟腑、治則、法治等角度而言，更為實用，更為貼近臨床。

最簡方多為二三味藥之方，甚至僅含一味藥，如甘草湯。這些方最能揭示藥物的主治，如桂枝甘草湯主汗出后心悸，從某種意義上也提示桂枝所主治的方向，既桂枝主悸。同樣，桔梗湯對桔梗主治的研究，甘草干姜湯對干姜主治的研究，芍藥甘草湯對芍藥主治的研究，都具有特別的意義。最簡方屬藥物固定配伍之一，除此之外，還要注意對方中藥對的研究。比如黃連黃岑、枳實厚樸、茯苓白術、龍骨牡蠣、干姜細辛五味子等等，這些也同樣是仲景常用的配伍形式。我們把最簡方與藥對都叫做“方根”。之所以稱為“方根”,是因為它們是組成千萬張?zhí)幏降幕疽?恰如漢字的偏旁部首,英語的詞根一樣,它們是組成經(jīng)方的最基本單元。比如麻黃湯,即可視為麻黃杏仁與桂枝甘草兩個方根的相合;苓桂術甘湯,可看做由桂枝甘草與茯苓白術兩個方根組成。方根揭示了藥物主治的特異性,它們是協(xié)同增效的配伍,是有共同主治病證的聯(lián)盟,是有內(nèi)在聯(lián)系的,不是想當然地亂點鴛鴦譜。熟悉方根是運用經(jīng)方的重要基本功。

量效關系

所謂的量效關系,是指在不同的用量下藥物表現(xiàn)為不同的治療作用。它包括大劑量、中劑量與小劑量這三個不同劑量段的藥物主治。如黃芪的最大量方是《金匱要略》的芪芍桂酒湯,主治“身床體腫,發(fā)熱汗出而渴”,黃芪用了五兩,知黃芪主治必有汗出而腫。葛根芩連湯主治“利遂不止”,用葛根半斤,葛根湯主治“自下利”，用葛根四兩,均為主利,卻有程度的不同。而桂枝湯治汗出惡風,桂枝用三兩,桂枝加桂湯用桂五兩,主治卻為“氣從少腹上沖心”,提示大劑量桂枝主治氣上沖,有質(zhì)的區(qū)別。再如黃連阿膠湯用黃連四兩,主治“心中煩,不得臥”,而諸瀉心湯僅用一兩,主治“心下痞”。說明大劑量黃連除煩,小劑量黃連消痞,此亦有質(zhì)的區(qū)別。采用這種方法,為求得結(jié)論的可靠,所選擇的條文應具有可比性,故一般可選擇湯劑及其他內(nèi)服劑型。

加減法

研究藥物主治,還要注意加減方及方后加減的研究。加減方如桂枝加附子湯、桂枝新加湯、桂枝去芍藥湯等。為什么要加附子,為什么要去芍藥,為什么加人參,這些都是研究藥物主治的重要線索。而方后加減的條文主要集中在小柴胡湯、真武湯、四逆散、小青龍湯等方劑中。這些條文除了結(jié)合該方所屬研究外,還應與上述的有關加減方相比照,才能得出較全面的結(jié)論。

經(jīng)方劑量

關于經(jīng)方的劑量,我們認為它包含了絕對劑量與相對劑量兩種涵義。所謂絕對劑量,即是指仲景之量相當于今天多少量,目前關于這方面的說法也不統(tǒng)一,就拿“兩”來說,教材通行折算為1兩=3克,日本藥局方則以1兩=2克折算，上海中醫(yī)藥大學柯雪帆教授考證結(jié)果則認為1兩=15.625克,比較接近仲景量。但仲景方僅煎煮一次,顯然藥物有效成分的煎出并不完全,故也有人主張以此公式換算出的量再乘以3/5方為實際用量我們。我們認為不管一兩等于15.625克,還是等于3克或2克,實踐中都有效,除特殊病例需要加大劑量外,通常等于3克即可解決問題。實踐經(jīng)驗告訴我們,絕對劑量靠靈活掌握,相比之下，我們更強調(diào)相對劑量。所謂相對劑量,即是方中諸藥相互之間的比例,尤其是主藥的比例,比如桂枝湯，桂芍之比3:3,桂枝加桂湯又為5:3,桂枝加芍藥湯又為3:6:；又如大黃、厚樸、積實,因其比例不同,又有小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯的不同命名。中國中醫(yī)科學院對五苓散利尿作用的實驗表明,按仲景原方計量比例利尿效果最好,這些都說明經(jīng)方相對劑量的穩(wěn)定性、嚴謹性與科學性,提示臨證用方不要輕易改變原方相對劑量。如果把方劑主治變化視為質(zhì)變,那么方劑內(nèi)部結(jié)構(gòu)的調(diào)整便是量變。這種量變,除了表現(xiàn)為藥味的增減外,還體現(xiàn)為相對劑量的改變。經(jīng)方的絕對劑量總結(jié)了仲景的劑量經(jīng)驗,反映了漢代以前藥物用量的大致概況,而相對劑量則體現(xiàn)了經(jīng)方組方法度和配伍規(guī)律。人們常用“方簡藥精,效專力宏”來形容經(jīng)方,其中經(jīng)方功效的大小無疑受到絕對劑量的影響,但方劑整體功效的發(fā)揮,諸藥作用合力的趨向,則必然受相對劑量決定。換言之,絕對劑量決定“力宏”,相對劑量決定“效?！?。經(jīng)方劑量的問題除了上述因素外,更多的還受患者病情、體質(zhì)等個體因素影響。另外,藥材的質(zhì)量與炮制也是不容忽視的方面?？梢娊?jīng)方的劑量具有極強的經(jīng)驗性,靠個人在臨床中細細體驗。相比于藥物主治,其靈活性更大,難怪有人說經(jīng)方的不傳之秘在于劑量。

煎服法

張仲景的煎藥方式十分豐富,有先煎,有后下,有去滓再煎。溶媒方面有一般的水,有潦水,有漿水,有泉水,有甘瀾水,有單用苦酒,有水酒合用,有水蜜合用等。煎煮時間方面,則多以煎取多少水分為標志,如桂枝湯以水七升,煮取三升;也有用“須臾”等時間副詞來說明,如大黃黃連瀉心湯;而含粳米之方則又以“米熟”而定“湯成”。服藥方面也不拘一格,既有一般服法,又有桂枝湯的汗出停后服,不必盡服,不汗更服,不拘一二劑,并配合啜熱稀粥;有烏頭桂枝湯的不知漸加,以知為度;有大烏頭煎“不差,明日更服，不可日再服”;有赤丸的先食酒飲下;有大黃附子湯服后如人行四五里進一服；有蜀漆散的未發(fā)前服;有頓服,有日二服,有日三服，有日三夜一服,有少少含咽之等等?？傊?內(nèi)容豐富多彩。經(jīng)方用藥的取材部位也耐人尋味,多用根莖類、果實類、礦石類,而葉、花、草等則相對較少。這是否與前者生長期相對較長,藥力含量充足有關?很值得研究。另外,經(jīng)方中有一些藥所用品種也尚無定論，如術,是白術,還是蒼術?芍藥,是赤芍,還是白芍?人參,是指遼參,還是黨參?桂,是桂枝,還是肉桂?期望這些懸而未決的問題能早日定論。

方證術語

《實踐論》與《金匱要略》是漢代著作,書中的語與今天的中醫(yī)術語并非完全等同,如“煩”、“悸”、“痞”雖敘述過簡,但內(nèi)涵卻豐富。不能單純地把它看做一個孤立的癥狀,而應視為一組癥狀,即一個綜合征,甚至是一個病。要理解這些證的真正內(nèi)涵,就該進入仲景的臨床思維,而不能簡單地進行古今置換,把仲景現(xiàn)代化。況且,經(jīng)典著作的特點就是信息量大而又高度濃縮,高度簡練。因此,閱讀時要解壓,要稀釋,要破譯,像考古一樣,從片片陶瓦中探求蘊涵的信息。比如“心下硬”,其內(nèi)涵不僅僅是一個腹診指征，更多的則是提示一種虛弱消瘦的體質(zhì),提示汗、吐、下之后病人的津液涸,提示病人飲食不佳,提示脈弱無力,提示舌面干燥,提示要用參、草、棗等補益中藥,證的破譯需要結(jié)合伴隨癥及具體方藥作參考,才能得出比較全面的結(jié)論。當然,我們也不該排斥利用實驗室檢查、影像學檢查等現(xiàn)代醫(yī)學手段來破譯經(jīng)典證,因為經(jīng)方本身就是一個開放的體系,仲景既然可以“博采眾方”,我們?yōu)槭裁淳筒荒堋安┎杀娍萍肌蹦?

證的破譯對識別方證有很大幫助。如果對證的實質(zhì)內(nèi)涵沒有清晰的認識,面對病人即使遇到某一方證,也只會視而不見,眼睜地看著它溜走,錯失了用方良機。比如甲亢病人主訴繁多,不休,怨天尤人,諸事不遂其愿,動輒便與人爭吵,注意力不集中，此即“煩”證,而不必因病人未言“我很煩”而忽視之。方證的記憶并不很難,難的是識別與理解,其間證的破譯具有非常重要的意義。

癥狀量化與方證

癥狀的量化對方證的鑒別與疾病的判斷有重要的意義。辨證不僅是尋找相關方證,還需要鑒別類似方證,去似即是存真。類似方證的鑒別除了從其他伴隨癥狀著眼外,癥狀的量化便是必不可少的環(huán)節(jié)了。同一癥狀在不同的方證中其表現(xiàn)也不同,即量化的指標也不一樣。比如嘔吐一癥,柴胡桂枝湯證為“微嘔”,小柴胡證為“心煩喜嘔”,大柴胡湯證為“嘔不止”；再從時間量變上來看，大黃甘草湯證為“食已即吐”,大半夏湯證之“胃反”則是朝食暮吐,暮食朝吐。如腹痛,小陷胸湯證“按之則痛”,大陷胸湯證“硬滿而痛,不可近者”是不按也痛。大小建中湯證之腹痛也有輕重之別。如腫,甘草附子湯證“身微腫”,桂枝芍藥知母湯證“腳腫如脫”僅限于腳”,防己黃芪湯證“腰以下當腫及陰”,其部位在腰以下,越婢湯證則“一身悉腫”,其范圍更為廣泛，如下利,葛根湯證的“自下利”與葛根芩連湯證的“利遂不止”迥然不同。這些方面對方證的鑒別均是細節(jié)所在,臨證當從嚴從細。從思路上來說,癥狀的量化不僅有助于方證的鑒別,也為方證的客觀化與規(guī)范化研究增添了一條新途徑。

方藥關系

方由藥構(gòu)成,藥通過方發(fā)揮協(xié)同作用。但方與藥之間的關系把握不好,則極易犯兩種錯誤。一是有方無藥,即知道了該用何方卻不知變化,只套用原方,或即使變化也是毫無依據(jù)地胡亂加減;二是有藥無方,即缺乏配伍規(guī)則,組合零亂而無法度,七拼八湊,藥物之間沒有內(nèi)在聯(lián)系,甚至相互掣肘,形不成有效合力,藥物雖多亦不過是烏合之眾。方與證,藥與證之間均呈一一對應關系,因此研究時可采用方證互測,藥證互測。仲景條文是抓主證的,次證常被忽略,并且在流傳過程中,也可能有某些條文被遺失。通過以方藥測證,可補經(jīng)文之不足。另外,仲景書中有些條文有證無方,此時則可以證測方藥,從而拓寬辨治思路。

經(jīng)方家醫(yī)案

學習《傷寒論》與《金匱要略》,除了讀原文外,后世醫(yī)家,尤其是經(jīng)方家的臨證經(jīng)驗也是重要參考。這些經(jīng)驗多體現(xiàn)在他們的醫(yī)案中,有的是仲景經(jīng)驗的重復運用,有的則超越了《傷寒論》與《金匱要略》,突破了經(jīng)典運用范圍,是對仲景學說的發(fā)展。如許叔微的《傷寒九十論》、曹穎甫的《經(jīng)方實驗錄》、趙守真的《治驗回憶錄》以及范文虎、吳佩衡、岳美中等的臨床經(jīng)驗,都是值得用心研讀的,對理解運用經(jīng)方都有相當大的啟迪作用。我們贊成陳修園的學習方法,即白天看病,晚上讀書。只不過我們強調(diào)讀白文與醫(yī)案,而不主張去讀那些所謂“醫(yī)論”,因為這些注解也只是以經(jīng)解論,以臆測論,多半都是隨文衍義。傳說古代有個高明鐵匠,臨終前弟子們請教其打鐵的秘訣,他鄭重地說“鐵燒紅的時候千萬別用手碰它!”這確是大實話,但更是無用的大空話。在歷代經(jīng)方醫(yī)論中,類似鐵匠的高論者太多太多。

讀醫(yī)案,也不是一般意義上的閱讀,而是研究,是思考,是揣摩,是探索,也是選擇。對于臨床經(jīng)驗,讀者可以根據(jù)自己的需要,從前人的醫(yī)案中尋找。讀案并非像讀小說那么輕松,只有調(diào)動了讀者的觀察力、判斷力和臨床經(jīng)驗,才能有所收獲。

經(jīng)方應用

學習《傷寒論》與《金匱要略》更重要的還是落實到臨床上來。仲景學說,原本就來自臨床,是臨床經(jīng)驗的如實記載,學習它的目的當然是為了古為今用。從實踐中來到實踐中去,這是認識論的重要原理。那么臨床應該如何運用經(jīng)方呢?

首先,可以從模仿開始。只要出現(xiàn)與經(jīng)文相一致的方證,便可直接套用,也不必作太多化裁。其前提是必須對經(jīng)文熟悉。這種方法是對仲景經(jīng)驗的重復,雖是最原始的層次,但卻是人門之始,功基所在,是必不可缺的步驟。許多經(jīng)方家都是由此起步的。

其次,是經(jīng)方化裁運用階段。證是人體機能的病態(tài)表現(xiàn),是活的,是變化的,是復雜的。即使主證不變,其兼夾證也會有變化。因此,用方也當隨之而變,這樣才能達到動態(tài)的方證相應。觀小柴胡湯、真武湯、小青龍湯等即可知醫(yī)圣本身即有加減先例。至于“經(jīng)方以不加減為貴”,當是指與原文基本吻合的情況。倘若證有變化而執(zhí)方不變,此豈不是刻舟求劍,不曉活用,死于句下嗎?畢竟沒有病人是按書本去患病的。當然化裁是要有依據(jù)的,不是隨心所欲的,此依據(jù)即是藥證。

再次,是擴大經(jīng)方的運用范圍。如果說加減化裁是主證不變情況下照顧兼證的話,那么此則是突破經(jīng)方的傳統(tǒng)的主治范圍,突破仲景的條文。如芍藥甘草湯治偏頭痛、呃逆、夜間磨牙;麻杏石甘湯治副鼻竇炎、結(jié)膜炎、嵌頓痔;大柴胡湯治陽痿、哮喘、高脂血癥、高血壓病、肥胖等。這些又屬于經(jīng)方新用,是經(jīng)方運用的最高層次,需要創(chuàng)造性思維。這種思維包括對方證的引申與借用。比如龍野一雄治一病人夜寐需以物壓手腕方得人睡,處以柴胡加龍骨牡蠣湯,即是將此癥狀作為“一身盡重”的延伸,屬引申運用。范中林治一女教師尿頻窘迫,每晝夜小便數(shù)十次,伴澀痛,方以四逆散加減,此即是對條文“或泄利下重”的借用。

最后,還必須擺正主訴與主證的關系。一般而言,主訴是病人最大的、最明顯的、最主要的痛苦與不適,是用方主證之所在。但在有些情況下,主訴并非主證。尤其在屢治不效情況下,要考慮主證的識別有誤。比如主訴為失眠,予養(yǎng)心安神等治療不效,詢問病前有服感冒藥出大汗史,且病人感到心慌喜按。此主證當為“心下悸,欲得按”,方當選桂枝甘草湯;又如以頭痛為主訴,細問之有口渴及小便不利,便可考慮用五苓散,此口渴及小便不利才是主證。