一劑知，二劑已，三劑服后瘥

              ——經(jīng)方臨床應(yīng)用感悟

臨證見(jiàn)聞感悟：一個(gè)結(jié)核系統(tǒng)治療患者雙眼潮紅看著筆者說(shuō)，不堪于生活的苦痛。此見(jiàn)聞讓筆者心懷忐忑焉?？酌蠌?qiáng)調(diào)愛(ài)有差等，與墨子“兼愛(ài)”不同，但是由于仁心所具有的延展性，自然心同此理，人同此心，此是宇宙一心。王陽(yáng)明認(rèn)為如果沒(méi)有人的心靈誰(shuí)去俯仰天地之高大，沒(méi)有人的心靈誰(shuí)去辨鬼神之吉兇。所以老一輩經(jīng)常說(shuō)，學(xué)醫(yī)的第一奧義是做一個(gè)好的人，其次是廣博個(gè)人的識(shí)見(jiàn)。老老一輩說(shuō)“法崇仲景思常沛，醫(yī)學(xué)長(zhǎng)沙自有真”，斯言甚美！

     “一劑知，二劑已，三劑服后瘥”是經(jīng)方臨床療效特點(diǎn)，因于此，經(jīng)方為后世名方之淵藪。這是因?yàn)榻?jīng)方有四個(gè)特點(diǎn)，第一為方證對(duì)應(yīng)緊湊，第二為配伍精當(dāng)、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，第三為劑量準(zhǔn)確，第四為講究煎服法和將息法。

    上述四點(diǎn)體現(xiàn)了“醫(yī)者，意也”的中醫(yī)臨床特色，也是中醫(yī)師之臨床活動(dòng)貫穿于診斷、處方、醫(yī)囑、健康宣教的體現(xiàn)。因?yàn)橹嗅t(yī)師臨證簽署本名，包含了醫(yī)療擔(dān)當(dāng)和法律責(zé)任，對(duì)于醫(yī)者臨床活動(dòng)必須有深刻的認(rèn)識(shí)，這是為了雙方信任構(gòu)建，同時(shí)也是必須掌握各個(gè)臨床環(huán)節(jié)，目的只為取得臨床療效。

對(duì)于低年資中醫(yī)師來(lái)說(shuō)，患者不一定會(huì)給第二次機(jī)會(huì)，這就要求臨床中醫(yī)師擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方，劑量準(zhǔn)確，醫(yī)囑詳備，預(yù)期療效。

雖然并不是所有疾病都適合劑量偏大，一些慢性病也并不是依靠大劑而畢其功于一役的，何紹奇先生認(rèn)為，慢性病需要半年乃至一年才能根治，這提示了輕劑久服的重要性，況且屬于散劑的仲景方每服劑量就很小，通過(guò)煮散的方法，起到輕以去實(shí)的作用；大醫(yī)蒲輔周先生認(rèn)為，藥物龐雜，長(zhǎng)久服用，此為“藥邪”；經(jīng)常聽(tīng)到一句話，“王道無(wú)近功”，“行王道，不用霸道”，“愛(ài)惜陽(yáng)氣，用一分，少一分，愛(ài)惜精血，用一分，減一分”。這提示了中醫(yī)整體觀的思維模式，顧護(hù)先后天之本，調(diào)整五臟關(guān)系，此即仲景所謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，必先實(shí)脾”之意。另外，《中醫(yī)形上識(shí)》作者認(rèn)為，治療外感病宜祛邪迅速，“抓住三陽(yáng)，治在太陽(yáng)”，守護(hù)人體正氣；葉天士認(rèn)為，“傷寒多傳變，溫病總在一經(jīng)”。這體現(xiàn)了中醫(yī)方證應(yīng)該對(duì)應(yīng)緊湊，運(yùn)用經(jīng)方名方，急治寒熱外感，緩療內(nèi)傷雜病的原則。

1.方證對(duì)應(yīng)緊湊，劑量準(zhǔn)確是療效的關(guān)鍵

方證對(duì)應(yīng)緊湊的真諦是處方與主要病機(jī)對(duì)應(yīng)，如太陽(yáng)傷寒病為麻黃湯所主治，太陽(yáng)中風(fēng)病為桂枝湯所主治，銀翹散主治太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫屬于衛(wèi)分，漸入氣分者，與張仲景桂枝湯的變化一樣，吳鞠通對(duì)銀翹散的一系列加減方也是對(duì)溫病變化的設(shè)法御變，只不過(guò)張仲景是六經(jīng)辨證的思維模式，吳鞠通則是采用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的思維模式而已。雖然銀翹散的方證對(duì)應(yīng)并非如經(jīng)方方證之緊湊，但是如果將桑菊飲、桑杏湯、白虎湯類方進(jìn)行對(duì)比研究的話，也可以看出上述方劑的適應(yīng)范疇，即輕劑、平劑、重劑、潤(rùn)劑所適應(yīng)的范疇不同。

桂枝去芍藥加附子湯與桂枝附子湯兩方的藥物組成相同，但是所主治疾病卻截然不同，前者主治傷寒誤治之變證，后者主治風(fēng)濕病，這是因?yàn)閯┝康牟煌詫?dǎo)致方證的差異。兩方劑量比較如下：

桂枝3 生姜3 炙甘草2 大棗12 附子1

桂枝4 生姜3 炙甘草2 大棗12 附子3

2.輕可去實(shí)，圓機(jī)活法

歸類于散劑范疇的仲景方有豬苓散、五苓散、瓜蒂散、防己黃芪湯、麻杏薏苡仁甘草湯等?？梢园l(fā)現(xiàn)，上述散劑每服量都極少，此是經(jīng)方輕以去實(shí)之妙用，有理由認(rèn)為，此種給藥法直接啟發(fā)了銀翹散的創(chuàng)制。

3.經(jīng)方劑量比例，及權(quán)重主藥之特色舉例

3.1芍藥甘草湯

   芍藥甘草湯方是仲景方中特色滋陰小方，芍藥與炙甘草比例為1：1，芍藥重用，然而臨床使用本方治療筋脈疼痛則以芍藥劑量較甘草重2-3倍。

醫(yī)案：

2014-7-30女，老年，腳痛，六味地黃丸合芍藥甘草湯，加懷牛膝12。赤白芍各12g（24g）

2014-8-16電告，服后腫痛消退，胃脘不舒，或擬于前方加當(dāng)歸12g制衡之。

3.2 《千金》葦莖湯

   《千金》葦莖湯，肺癰專用方，葉、吳師法本方治療溫病咳嗽，重用葦根、薏苡仁。根據(jù)銀翹散方后注以鮮葦根煮散至香氣大出，提示蘆根權(quán)重為30-60g。

醫(yī)案：

2014-7-30女，肝腎虧虛，體質(zhì)差。近日外感，咳嗽痰黃，擬桑杏湯法。加防風(fēng)、蟬衣抗過(guò)敏。桑葉、菊花、杏仁、浙貝、焦梔子、防風(fēng)、蟬蛻、薏苡仁30g，蘆根30g。*3

3.3侯氏黑散

      本方原方用量權(quán)重菊花四十分，平肝熄風(fēng)，辛涼清熱。

醫(yī)案：

蘭溪義診，男，形體壯實(shí)，手抖，舌苔黃膩，脈弦大，擬平肝熄風(fēng)。

菊花50g 煎10分鐘，大量頻服，即飲子服法。

處方桑菊天鉤溫膽法，加吳鞠通三甲，即龜板、生牡蠣、鱉甲。

4.臨床方劑應(yīng)用探索（權(quán)重）

4.1麻黃湯醫(yī)案，一劑病瘥

   2013年冬，男成年，形體壯實(shí)，冬月受寒，頭暈、發(fā)熱、身痛，脈緊大，擬麻黃湯原方。

   麻黃15 桂枝12 杏仁10 炙甘草6 *1

   夜汗作解，晨起饑餓，啜粥半升將息。

4.2重用黨參，奠安胃氣醫(yī)案

4.2.1祛邪太過(guò)，中醫(yī)扶正

    男，53y，肺結(jié)核病史，甲亢病史，正進(jìn)行肺結(jié)核抗菌治療，人瘦，體質(zhì)差，納少，脈緩大虛，尺脈弱，脾腎兼顧之。肺喜涼潤(rùn)惡溫燥，脾胃喜溫忌潤(rùn)膩，擬平補(bǔ)之法，重用參補(bǔ)，奠安胃氣。

太子參30 黨參30  炒白術(shù)15 茯苓12  炒扁豆25 陳皮6    山藥30

砂仁10~ 白豆蔻6~ 桔梗5    大棗30 仙鶴草30  菟絲子25 黃精25

*7

4.2.2氣血大虛，陽(yáng)不入陰

   2014-7-30 女，腫瘤病術(shù)后2年，失眠，脈細(xì)，擬八珍湯合甘麥大棗湯。加五味子、酸棗仁、丹參。*7

   2014-8-6 服前方穩(wěn)好，失眠，右關(guān)已有力，左脈沉細(xì)，擬守方，當(dāng)歸加為9，太子參減為25，加黨參12。*14

4.2.3虛勞痼疾，大劑補(bǔ)益

   2014-8-15I型糖尿病，形豐內(nèi)餒，右關(guān)虛大，尺脈浮，舌苔薄白，擬大劑參芪，補(bǔ)益正氣。

太子參20 黨參30 生黃芪35 炒白術(shù)15 升麻4 柴胡4

陳皮6   佛手片6 炒白芍15 茯苓15  當(dāng)歸10 仙鶴草30 大棗30

山藥30  菟絲子15

*15劑

4.3重用黃芪，還五之意

4.3.1甘溫除熱

   2014-8-13 女，28y，胸悶，口瘡，脈細(xì)，舌淡，四肢汗出，發(fā)熱，此為氣虛發(fā)熱，擬黃芪生脈飲，補(bǔ)氣升提。

生黃芪40 太子參30 麥冬10 五味子6

知母6   當(dāng)歸10   升麻6   丹參20

仙鶴草30 大棗30

*7

4.3.2五分已損，補(bǔ)還五分

    2014浦江義診，饕餮所致冠心病，手麻，聲低，服用活血化瘀藥。然活血太過(guò)，宗氣不支，

右關(guān)虛大，舌苔薄白，擬九分補(bǔ)氣，一分活血。補(bǔ)陽(yáng)還五湯。生黃芪60g。

4.4權(quán)重白術(shù)，斡旋中焦

4.4.1茵陳五苓散權(quán)重白術(shù)，斡旋中焦

    男，52y，人瘦，面色黯，肝功能偏高（谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶840，谷草轉(zhuǎn)氨酶120），膽紅素偏高（總膽48.6，直接膽紅素12.1，間接36.5），舌質(zhì)紅苔膩，擬茵陳五苓散法。

茵陳20 茯苓15 豬苓15 生白術(shù)20 澤瀉10

桂枝3  丹參15 丹皮6  焦梔子6  焦山楂12

神曲12

七劑。

   2014-5-11服藥后，消化力大為好轉(zhuǎn)，擬守方，7劑。

   2014-7-23服藥后，各項(xiàng)指標(biāo)大為好轉(zhuǎn)，擬守方，14劑。（轉(zhuǎn)氨酶由2000+降至200+）

   岳美中先生認(rèn)為，法崇仲景思常沛，醫(yī)學(xué)長(zhǎng)沙自有真；治心何日能忘我，操術(shù)隨處可誤人。

   郝萬(wàn)山先生認(rèn)為，經(jīng)方是臨床中醫(yī)師取之不盡，用之不竭的源泉。（《傷寒論》導(dǎo)讀）

   中醫(yī)成材必讀四大經(jīng)典。（《名老中醫(yī)之路》）

                                               浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)門診部

                                                 （周一、五全天坐診）

                                                       2014-8-18