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Ｄ-二聚體與膿毒癥

 洞天禪悟 2021-09-27

2021-09-27啰嗦探案原創(chuàng)：離床醫(yī)學(xué)

臨床化驗單


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何為Ｄ-二聚體？

Ｄ-二聚體可在全血或血漿中測得，由纖維蛋白原經(jīng)凝血酶、活化的因子XIII作用下聚合、交聯(lián)，再經(jīng)纖溶酶降解后形成的包含兩個共價結(jié)合的Ｄ結(jié)構(gòu)的一種可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物。

只有凝血發(fā)生后，交聯(lián)纖維蛋白形成和降解的Ｄ-二聚體才能被激活，因此Ｄ-二聚體被作為反映體內(nèi)血漿高凝狀態(tài)及纖溶系統(tǒng)激活的重要分子標(biāo)志物。

Ｄ-二聚體的結(jié)構(gòu)特性 

Ｄ-二聚體是一種可溶的纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP），是最簡單的FDP，其產(chǎn)生過程涉及凝血酶、活化的因子XIII、纖溶酶三種酶的作用。 

Ｄ-二聚體的形成首先涉及凝血酶催化的纖維蛋白原向纖維蛋白單體的轉(zhuǎn)化。 

凝血酶通過酶切作用裂解位于E區(qū)的兩個隱性聚合位點,從而導(dǎo)致高度自黏的血纖蛋白單體和血纖蛋白肽Ａ和B的產(chǎn)生 。  

隨后，血纖蛋白單體彼此結(jié)合形成可溶性蛋白聚合物。 

同時,可溶性纖維蛋白聚合物、凝血酶和血漿因子XIII之間的復(fù)合物促進了因子XIIIａ的形成，在因子XIIIａ的介導(dǎo)下,纖維蛋白單體發(fā)生聚合，兩個α鏈和兩個γ鏈以共價鍵相交聯(lián)，最終導(dǎo)致交聯(lián)纖維蛋白多聚體形成。 

交聯(lián)纖維蛋白的產(chǎn)生可導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)的激活，在纖溶酶介導(dǎo)下，交聯(lián)的纖維蛋白開始降解，生成各種分子量的纖維蛋白降解產(chǎn)物。 

纖維蛋白首次溶解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物的分子量較大，經(jīng)連續(xù)分解作用后生成一種包含二聚體的復(fù)合物，被稱為DD/E復(fù)合物，該復(fù)合物具有兩個共價結(jié)合的D結(jié)構(gòu)（即Ｄ-二聚體），與Ｅ片段以非共價鍵結(jié)合。 

DD/E復(fù)合物中的Ｅ片段在纖溶酶介導(dǎo)的蛋白水解過程中被釋放，而Ｄ-二聚體不斷在血漿中循環(huán)，直至被腎臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)完全清除，其半衰期約8ｈ。

引起Ｄ-二聚體升高的疾病

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影響Ｄ-二聚體結(jié)果的因素

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Ｄ-二聚體與膿毒癥

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克和外科術(shù)后患者較為常見的并發(fā)癥，其病情兇險、病死率高，是導(dǎo)致非心臟ICU患者死亡的首要原因。

膿毒癥(sepsis)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），證實有致病病原微生物存在或有高度可疑的感染灶。

其病原體主要包括細菌、真菌、寄生蟲和病毒等，隨著疾病進展可導(dǎo)致嚴重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能障礙。

膿毒癥可以不依賴細菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展，細菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用，其進展與否、病情的嚴重程度則取決于機體的反應(yīng)性。

D-二聚體檢測應(yīng)用在膿毒癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

盡管膿毒癥的發(fā)病機制不明，目前研究證實失控的炎癥反應(yīng)和凝血功能紊亂在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過程中具有重要的作用。

失控的炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)的激活相互促進、相互影響，形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，共同導(dǎo)致了膿毒癥的病理生理過程。


近年來有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體質(zhì)量濃度的升高與膿毒癥的病情程度和預(yù)后顯著相關(guān)。

2002年shorr等發(fā)現(xiàn)危重病患者血漿中D-二聚體的濃度與炎癥因子的表達水平和患者的預(yù)后顯著相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)D-二聚體較FDP更能準(zhǔn)確的反映膿毒癥患者的病情程度。

2005年Dhainaut等通過多中心、大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，99.7％的膿毒癥患者血漿中D-二聚體的濃度明顯升高，嚴重膿毒癥患者D-二聚體的陽性率高達100％。


D-二聚體質(zhì)量濃度的變化與患者28d的病死率呈顯著正相關(guān)。

Rodelo等對急診科684例感染或膿毒癥患者第1天D-二聚體的濃度與預(yù)后的相關(guān)性進行了前瞻性研究，也發(fā)現(xiàn)D-二聚體的濃度與患者28 d的病死率顯著相關(guān)，濃度越高死亡的風(fēng)險越大。

李春盛等發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血漿中D-二聚體的濃度與APACHE II評分和SAPS評分呈顯著正相關(guān)，隨著D-二聚體質(zhì)量濃度的升高，APACHEⅡ評分和SAPS評分也顯著增加，28 d的病死率也呈現(xiàn)升高的趨勢。

膿毒癥尤其是嚴重膿毒癥和膿毒性休克是急診科常見的急危重癥，病死率高，病情兇險，需要積極的給予監(jiān)護和治療。高敏感的D-二聚體檢測有助于膿毒癥的診斷、嚴重程度分級和預(yù)后評估。

Ｄ-二聚體濃度參考值與單位換算

Ｄ-二聚體測定作為凝血活化及纖維蛋白降解產(chǎn)物標(biāo)志的概念在1975年被首次提出，目前Ｄ-二聚體檢測技術(shù)已在臨床實驗室中廣泛普及。

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目前D-二聚體定量檢測有D-二聚體單位（D-dimer unit，DDU）和纖維蛋白原當(dāng)量單位（fibrinogen equivalent unit，F(xiàn)EU）兩種單位，單位的量級有ng/ml 、mg/ml ，mg/L和ug/ml等。

纖維蛋白原等價單位等于D-二聚體和纖維蛋白原結(jié)合后的相對分子質(zhì)量，纖維蛋白原等價單位的相對分子質(zhì)量為340 000，D-二聚體單位的相對分子質(zhì)量是195 000，2 ng/ml纖維蛋白原等價單位等同于1 ng/ml D-二聚體單位。

目前檢驗科出示的報告中缺乏統(tǒng)一的檢測單位，臨床上也缺乏對不同單位的認識，因而出現(xiàn)了D-二聚體閾值認識的誤區(qū)。

美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(clinical and laboratory standards institute，CLSI)指南指出，實驗室應(yīng)該報告所用D-二聚體的單位和參考值；明確指出不能將兩種報告單位進行換算。

不同的單位量級也增加了結(jié)果報告的復(fù)雜性，若不注意結(jié)果報告單位而直接進行數(shù)值比較，容易出現(xiàn)結(jié)果的誤讀和誤判。

PCT、CRP、DD 、WBC聯(lián)合


單一獨立的炎癥指標(biāo)可能存在其局限性，感染診斷的敏感性降低，聯(lián)合各炎癥指標(biāo)協(xié)同預(yù)測感染嚴重程度對于臨床診斷與治療具有重要臨床意義。

血清PCT、CRP、D-二聚體 、WBC聯(lián)合，能明確判斷早期重癥感染，增加各指標(biāo)的敏感性，為重癥感染早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療提供了理論依據(jù)。

僅供醫(yī)學(xué)人士參考

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