2、防己茯苓湯方論選錄

【金匱要略】皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。(水氣病脈證并治第十四·二十四)   

1.趙以德:“此證與風(fēng)水脈浮用防己黃芪湯同，而有淺深之異。風(fēng)水者，脈浮在表，土氣不發(fā)[，用白術(shù)、姜、棗發(fā)之。此乃皮水郁其榮衛(wèi)，手太陰不宣。金郁者泄之，水停者以淡滲，故用茯苓易白術(shù);榮衛(wèi)不得宣行者，散以辛甘，故用桂枝、甘草以易姜、棗?！秲?nèi)經(jīng)》云:肉蠕動，名曰微風(fēng)。以四肢聶聶動者，為風(fēng)在榮衛(wèi)，觸于經(jīng)絡(luò)而動，故桂枝、甘草亦得治之也?！?錄自《金匱玉函經(jīng)二注》卷14)

2.徐彬:“皮水……四肢聶聶動，以申明水氣在皮膚中之狀，而后皮字義曉然矣。藥亦用防己黃芪湯，但去術(shù)加桂、苓者，風(fēng)水之濕在經(jīng)絡(luò)近內(nèi)，皮水之濕在皮膚近外，故但以苓協(xié)桂滲周身之濕，而不以術(shù)燥其中氣也。不用姜、棗，濕不在上焦之榮衛(wèi)，無取乎宣之耳。”(《金匱要略論注》卷14)
   

3、汪  昂：“本方(防己黃芪湯)去白術(shù)、姜、棗，加茯苓(為君)、桂枝，名防己茯
苓湯。治水在皮膚，四肢聶聶而動，名皮水。防己行經(jīng)絡(luò)，茯苓善滲泄，黃芪達(dá)皮膚，桂枝走肢節(jié)。”(《醫(yī)方集解.利濕之劑》)
  

4.沈明宗:“此邪在皮膚而腫也。風(fēng)人于衛(wèi)，陽氣虛滯，則四肢腫。經(jīng)謂結(jié)陽者，
腫四肢，即皮水也。皮毛氣虛，受風(fēng)而腫，所謂水氣在皮膚中，邪正相搏，風(fēng)虛內(nèi)鼓，故四肢聶聶動，是因表虛也。蓋肺與三焦之氣，同人膀胱而行決瀆，此肺虛抑郁，不入膀胱，而水亦不行，則當(dāng)使小便利而病得除。故用防己、茯苓除風(fēng)濕而宣水道，以黃芪補(bǔ)衛(wèi)而實(shí)表氣，表實(shí)則邪不能容。甘草安土而制水邪，桂枝以和營衛(wèi)，又行陽化氣，而實(shí)四末。俾風(fēng)從外出，水從內(nèi)泄矣。”(《沈注金匱要略》卷14)

  5、吳謙:“皮水之病，是水氣相搏于皮膚之中，故四肢聶聶動也。以防己茯苓

湯補(bǔ)衛(wèi)通榮，祛散皮水也?！?《醫(yī)宗金鑒.訂正金匱要略注》卷2工)
    

6、黃元御:“陽受氣于四肢，皮水為病，陽衰濕旺，故四肢腫。水氣在皮膚之中，郁遏風(fēng)木之氣，故四肢聶聶動搖?！蹲髠鳌?風(fēng)淫末疾，譬之樹在風(fēng)中，根本未動，而枝葉先搖。防己茯苓湯，甘草補(bǔ)中而培土，黃芪、桂枝宣營衛(wèi)之郁，防己、茯苓瀉皮膚之水氣也?！?《金匱要略懸解》卷10)    、
    

7、矢數(shù)道明:“防己利水去濕不分表里三焦，善能利水去濕，借桂枝治風(fēng)濕汗出，借茯苓去皮膚水氣?？傊苌⑼獗碇疂?。黃芪補(bǔ)表虛，去表水，桂枝補(bǔ)表虛，茯苓逐里水，甘草補(bǔ)中利水。近似防己黃芪湯，或?yàn)槟痉兰簻椒??！?《臨床應(yīng)用漢方處方解說》)
   

解析：皮水為病，多由水腫實(shí)證遷延失治，日久損及脾陽，或因勞倦傷脾，脾虛運(yùn)化無權(quán)，陽虛不能制水，以致水濕停聚而成。脾主四肢、肌肉，水氣外溢，潴留于四肢皮中而出現(xiàn)四肢浮腫，肢體沉重疼痛。四肢聶聶動者，形容四肢肌肉腫處憫動如風(fēng)吹樹葉樣輕微而動。前人根據(jù)其證型推斷，當(dāng)有“脈亦浮，外證跗腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓不渴”等癥狀。

本方所致病機(jī)為：脾虛失運(yùn)，水濕潴留于四肢皮中而致皮水防己茯苓湯立方本意在于通陽化氣，表里分消。防己伍黃芪，走表祛濕，使水從外而解;桂枝配茯苓，通陽化氣，令水從小便而下。本方利水之勢較緩，可用于水腫兼有正虛之候，如慢性腎炎水腫、尿毒癥、妊娠期高血壓及羊水過多等病。

3、方藥解析

本方配伍特點(diǎn)：防己茯苓：走表，通腠理，去水濕，“利大小便，主水腫，通行十二經(jīng)”(《本草綱目》卷3)，助茯苓利水消腫，茯苓滲濕利水以消腫，健脾扶正以杜生濕之源，一藥二用，標(biāo)本兼顧。共為君藥；桂枝：通陽化氣行水，使水濕之邪從小便而去，為臣藥。黃芪：益氣健脾，且可補(bǔ)衛(wèi)實(shí)表，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

整個(gè)方劑補(bǔ)中有利，扶正祛邪，兩相兼顧。其中茯苓配桂枝，一溫一利，通陽化氣利水之力更強(qiáng);桂枝配黃芪，通陽行痹，振奮衛(wèi)陽，使肌表皮中之水濕易散;黃芪、甘草、茯苓三藥相伍，健脾益氣，使脾之運(yùn)化有力，水濕不再停留，為治病求本之圖。諸藥合用，則脾氣健，水濕散，共奏益氣通陽，利水消腫之功。方以防己、茯苓為君藥，制成湯劑，故名防己茯苓湯。

防己與防己黃芪湯的區(qū)別：防已茯苓湯由防己黃芪湯去白術(shù)、姜、棗，加桂枝、茯苓而成。二方均有防己、黃芪、甘草以益氣利水，為治水氣在表所致水腫之常用方。防己黃芪湯以防已、黃芪為君，白術(shù)為臣，方中補(bǔ)益藥偏多，故適用于風(fēng)水表虛證，癥見脈浮身重、汗出惡風(fēng)。病位較淺；防己茯苓湯以防己、茯苓為君，桂枝為臣，全方重在通陽利水，故適用于皮水而氣虛之證，癥見四肢皮膚腫盛，按之沒指，（因水氣阻隔而反）不惡風(fēng)，身腫而冷，四肢聶聶動之狀。因聶聶而動，可見陽氣有外發(fā)之象，所以用桂枝黃芪助達(dá)表之力以助水氣外發(fā)。防己茯苓利水驅(qū)水。

1.關(guān)于防己  《本草求真》卷4說:“防己辛苦大寒，性險(xiǎn)而健，善走下行，長于除
濕、通竅、利道，能瀉下焦血分濕熱，及療風(fēng)水要藥?！备爬ㄆ饋恚舅幹饕饔?一
是苦寒降泄，善走下行，能清濕熱，利小便，尤以泄下焦膀胱濕熱見長;二是本品辛能宣散，苦寒降泄，能祛風(fēng)濕，清熱通絡(luò)止痛。然其品種有二:一名漢防己，一名木防己。二者雖然功用主治相似，但各有所長。漢防己利水消腫作用較好;木防己祛風(fēng)止痛功效較強(qiáng)。從本方之功用、主治看來，方中宜用漢防己為佳。
   

2.關(guān)于四肢聶聶動  聶聶，枝葉動搖貌。四肢聶聶動，是形容四肢肌肉瞤動的樣子，即肌肉有輕微跳動。由于水濕潴留于四肢皮中，則陽氣被郁，邪正相爭，故四肢肌肉有輕微跳動。正如《醫(yī)宗金鑒.訂正金匱要略注》卷2l所云:“皮水之病，是水氣相搏在皮膚之中，故四肢聶聶動也”。

3、本方茯苓用量獨(dú)重，所以汪昂、王旭高等均以為茯苓是君藥。但方中之防己，既能開泄腠理，使水濕從肌表外出;又能通利水道，使水濕從小便下行，因此防己亦應(yīng)為君藥。對于方中的桂枝，沈明宗認(rèn)為“以和營衛(wèi)，又行陽化氣”;王子接認(rèn)為:“解肌散邪，兼固陽氣”;王泰林則謂“宣衛(wèi)陽以解肌”，總不離解肌、和營衛(wèi)之論。誠然，水濕郁于皮膚，營衛(wèi)因之壅滯而失和，但溫陽利水，表里分消，則營衛(wèi)自和，這與外感風(fēng)寒表虛所致營衛(wèi)失和者不同。桂枝的作用是多方面的，而且與不同藥物的配伍密切相關(guān)，鄒澍指出:“和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補(bǔ)中，為桂枝六大功效”(《本經(jīng)疏證)卷4)。所以，“方中桂枝意在溫陽化氣，以助利水退腫之功，并非解肌散邪，調(diào)和營衛(wèi)。以上醫(yī)家強(qiáng)調(diào)桂枝行陽化氣，或宣通衛(wèi)陽，亦有切合方義的一面，但與解肌散邪，調(diào)和營衛(wèi)合論，未免使后學(xué)無所適從，應(yīng)加以辨別”(《中醫(yī)歷代方論選》)。

4、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.證治要點(diǎn)  本方主治皮水證。臨床應(yīng)用時(shí)以四肢浮腫，聶聶動者為證治要點(diǎn)。
   

2.加減法  若脾虛重者，加黨參以益氣健脾;腎陽虛者，加附子、仙靈脾等溫壯
腎陽;水濕較重者，加澤瀉、豬苓以增強(qiáng)利水滲濕之功。
  

3.本方現(xiàn)代常用于腎小球腎炎、腎病綜合征、妊娠子癇、關(guān)節(jié)炎、營養(yǎng)不良性浮
腫、心性浮腫等屬脾虛失運(yùn)，水濕潴留四肢皮中者。
   

4、若皮水病人而內(nèi)有郁熱者，不宜應(yīng)用本方。里水證，一身面目黃腫，其脈沉者，本方不宜使用。
   

5、《備急千金要方》卷8將其去黃芪，加白術(shù)、生姜、烏頭、人參，即用防己、烏頭、桂枝、生姜等發(fā)散風(fēng)寒之邪，人參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，治療血?dú)馓撊酰L(fēng)寒侵襲，以致血?dú)饽凉?，不得流通關(guān)節(jié)之“歷節(jié)風(fēng)，四肢疼痛如錘鍛，不可忍者”。

6、《圣濟(jì)總錄》卷20將本方去桂枝、茯苓，加麻黃、白術(shù)以發(fā)汗散寒，益氣健脾，燥濕固衛(wèi)，“治風(fēng)濕痹，脈浮身重，汗出惡風(fēng)”?！镀諠?jì)方》卷24

7、以本方去黃芪，加桑白皮、麻黃以利水消腫，赤芍藥以散瘀止痛，“治腳氣痹攣腫悶”。此外，《普濟(jì)方》卷251將本方去黃芪、茯苓，加防風(fēng)，名防己散(《備急千金要方》卷24亦有該方，但無方名)，以“解芫花毒”。

8、《古今圖書集成.醫(yī)部全錄》卷310用本方加桑白皮，亦名防己散，“治脾虛水腫如裹水在皮膚中，四肢習(xí)習(xí)然動”等。在主治方面，歷代醫(yī)家用于治療多種水腫病。如《圣濟(jì)總錄》卷52用其“治傷寒后氣虛，津液不通，皮膚虛滿”?，F(xiàn)代廣泛用于腎小球腎炎、尿毒癥、關(guān)節(jié)炎、營養(yǎng)不良性水腫、心性浮腫等屬脾虛而水濕潴留者。