一、假性顳葉癲癇（pseudotemporal lobe epilepsy，PTLE）的定義及發(fā)生率

1965年Schneider提出“假性顳葉癲癇發(fā)作”的概念，此后也稱之為PTLE^［3］。

（一）定義

發(fā)作起始區(qū)在顳葉以外，而且在臨床上是靜止的，直到擴(kuò)布至顳葉結(jié)構(gòu)才出現(xiàn)與顳葉癲癇相似的臨床表現(xiàn)及腦電圖異常^{［2， 4, 5］}。Elwan等^［6］認(rèn)為PTLE屬于腦電圖發(fā)作型式，癲癇源區(qū)在顳葉以外而腦電圖發(fā)作型式在顳葉。兩者的描述稍有不同。后者強(qiáng)調(diào)腦電圖發(fā)作位于顳外，臨床癥狀可有一些顳葉外癥狀^{［4， 7］}。

（二）發(fā)生率

確切發(fā)生率難以統(tǒng)計(jì)。Rémi等^［8］報道155例顳葉外限局性癲癇的發(fā)作時及發(fā)作間腦電圖，其中14例腦電圖在顳葉。Isnard等^［9］報道50例顳葉癲癇患者138次發(fā)作中5例（10%）發(fā)作源于島葉。Elwan等^［6］報道55例患者采用顳葉癲癇灶切除術(shù)，其中10例為PTLE。

二、顳葉癲癇

顳葉癲癇是最常見的難治性限局性癲癇，也是外科治療的主要類型^{［10, 11］}。顳葉癲癇是網(wǎng)絡(luò)性疾病，這個網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)包括顳葉內(nèi)側(cè)及外側(cè)^［12］。Kahane等^［13］將顳葉癲癇分為5個亞型：內(nèi)側(cè)型，顳極型，內(nèi)外側(cè)型，外側(cè)型及顳葉泛化型（temporal plus seizure）。

（一）MTLE

為顳葉癲癇中最常見者。腦內(nèi)電極證明發(fā)作起源于海馬或杏仁核^［10］。臨床特點(diǎn)：發(fā)作始于腹部先兆及（或）似曾相識而后出現(xiàn)意識障礙及自動癥（口咽及同側(cè)手），同時伴有對側(cè)上肢肌張力障礙性姿勢^［14］。顱內(nèi)電極記錄海馬有快發(fā)放（rapid discharge），分兩型：（1）低頻率高波幅棘波節(jié)律繼之快波發(fā)放；（2）快波發(fā)放前無棘波?？觳òl(fā)放為12~13 Hz持續(xù)（8.9±3.2） s^［15］。

（二）顳葉外側(cè)癲癇（lateral temporal lobe epilepsy，LTLE）

包括新皮質(zhì)顳葉癲癇（neocortical temporal lobe epilepsy，NTLE），至今對其研究較少。發(fā)作癥狀與MTLE相似。如發(fā)作起源于顳后部可有視覺先兆或軀體感覺先兆，顳橫回起源者可以有聽覺先兆。限局性運(yùn)動發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作明顯多于MTLE^{［7， 16］}。

三、PTLE的電生理

Elwan等^［6］報道了PTLE 10例（37次發(fā)作），MTLE（均有海馬硬化）12例（45次發(fā)作）及NTLE 11例（41次發(fā)作）的腦電圖。發(fā)作開始型式（IOP）：PTLE 6例（9次發(fā)作）限局于顳區(qū)（節(jié)律性δ4次，節(jié)律性θ4次，節(jié)律性α1次）；MTLE 3例（6次發(fā)作）限局于顳區(qū)；NTLE 3例（5次發(fā)作）限局于顳區(qū)，3組間無差異。發(fā)作開始后型式（LP）：PTLE 5例8次發(fā)作顳區(qū)θ節(jié)律出現(xiàn)時間中位值在18 s（范圍6~23 s），僅1次在65 s后；MTLE節(jié)律性θ見于17次發(fā)作（P＝0.08）；NTLE僅見于2次發(fā)作（與MTLE比P<0.001）。從腦電圖發(fā)作開始到出現(xiàn)臨床癥狀的時間、IOP及LP持續(xù)時間3組無差異。

Lee等^［7］報告33例NTLE均經(jīng)長程視頻錄像腦電圖（VEEG）、PET及發(fā)作時相減SPECT（subtraction ictal SPECT）確定。但顱內(nèi)電極記錄發(fā)現(xiàn)發(fā)作起源于外側(cè)顳葉22例（14例在前外側(cè)，即腳間凹聯(lián)線前），頂葉5例，額葉3例，顳頂葉2例，枕葉1例。

（一）源于島葉的PTLE

Penfield和Faulk ^［17］于1955年報道電刺激島葉出現(xiàn)顳葉癲癇癥狀。因島葉位于深部頭皮電極很難獲得真實(shí)的腦電圖信號，顱內(nèi)電極才是有效的方法^［18］。Isnard等^［9］報道5例患者臨床診斷為顳葉癲癇，但立體腦電圖（stereotaxic electroencephalogram，SEEG）記錄發(fā)作始于島葉。例1：發(fā)作始于島葉后1/4的低電壓快活動，15 s后擴(kuò)布至顳葉內(nèi)側(cè)；例2：節(jié)律性棘波2 min內(nèi)從島葉前擴(kuò)布至島葉后，而后至額葉外側(cè)及顳蓋；例3：始于右側(cè)島葉后部的節(jié)律性募集性發(fā)放（recruiting discharge）逐漸擴(kuò)布至全島葉，而后至雙側(cè)裂上下島蓋；例4：發(fā)作始于右島葉前下1/4的低電壓快活動，200 ms后擴(kuò)布至島葉后上1/4呈節(jié)律性棘波。第二種發(fā)作型式為海馬募集性棘波，而后到島葉前及后上1/4。例5：發(fā)作始于右側(cè)島葉后下1/4的低電壓快節(jié)律，向顳上回?cái)U(kuò)布，而后至側(cè)裂島蓋，最后至中央前回。

（二）源于枕葉的PTLE

起源于枕葉的發(fā)放可迅速擴(kuò)布至其他腦區(qū)出現(xiàn)癥狀^［19］。枕葉起源的發(fā)放最常見的腦電圖異常為顳葉或枕顳區(qū)尖波，僅18%限于枕葉范圍內(nèi)，甚至88%在顳葉^{［14， 20, 21］}。Blume等^［22］報道為63%。

（三）源于額葉的PTLE

Smith等^［23］報道5例眶額區(qū)癲癇患者，其中4例硬膜下電極在眶額區(qū)的發(fā)放擴(kuò)布至顳葉前內(nèi)側(cè)才出現(xiàn)癥狀。其擴(kuò)布經(jīng)路為鉤束^［24］。

（四）源于頂葉的PTLE

后扣帶回與內(nèi)嗅皮質(zhì)和海馬有密切聯(lián)系^［25］。Enatsu等^［26］報道7例后扣帶回癲癇患者，1例頭皮電極在同側(cè)顳葉，SEEG證明從后扣帶回?cái)U(kuò)布至顳葉內(nèi)側(cè)出現(xiàn)MTLE的癥狀。刺激后扣帶回的皮質(zhì)和皮質(zhì)間誘發(fā)電位（cortico-cortical evoked potential，CCEP）在顳葉內(nèi)外側(cè)均有反應(yīng)。

四、PTLE的影像學(xué)

MRI可以發(fā)現(xiàn)顳葉外異常，以發(fā)育性異常最常見，如限局性皮質(zhì)發(fā)育障礙（focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD）、灰質(zhì)異位、發(fā)育性腫瘤、海綿狀血管瘤以及下丘腦錯構(gòu)瘤^{［6， 10］}。也可有雙重病理即海馬硬化以及顳外發(fā)育性異常^［27］。杏仁核、內(nèi)嗅皮質(zhì)、顳極、穹隆、乳頭體、丘腦容積變小^［10］。

Rémi等^［8］報道33例頂枕區(qū)MRI有病變的癲癇患者中，14例電臨床為顳葉癲癇。Powell等^［28］報道2例MRI眶額區(qū)異常的癲癇患者中1例電臨床為顳葉癲癇。

PET上廣泛的發(fā)作間低代謝主要位于顳葉內(nèi)側(cè)、顳極、同側(cè)顳葉新皮質(zhì)、側(cè)裂周圍、島葉、丘腦，有時也涉及額頂葉^［10］。SPECT常難以區(qū)分顳葉癲癇與枕葉癲癇，其定位正確率分別為52.0%及54.5%^［7］。Aykut-Bingol和Spencer^［27］報道7例枕顳葉癲癇的SPECT結(jié)果顯示：發(fā)作間4例顳葉灌流量下降，1例在枕顳區(qū)，2例無異常。Lee等^［7］報道無病變的顳葉新皮質(zhì)癲癇33例。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)分布（statistical paramatic mapping，SPM）分析MRI及發(fā)作時相減SPECT定位正確者為18/33及13/25例。

五、顳外癲癇源區(qū)產(chǎn)生顳葉癲癇的電臨床現(xiàn)象

（一）島葉

島葉與顳葉前內(nèi)側(cè)同為邊緣系統(tǒng)的重要組成部分，有密切的相互關(guān)系^{［29, 30］}。20世紀(jì)50年代初已發(fā)現(xiàn)源于島葉的癲癇與顳葉癲癇相似^{［9， 26］}。Cukiert等^［18］報道1例49歲女性患者，40歲開始發(fā)作，先兆為胃氣上升，而后出現(xiàn)右上肢自動癥。偶有繼發(fā)全面性發(fā)作。顴骨電極記錄到右前顳癲癇性異常。MRI示右前島葉海綿狀血管瘤。皮質(zhì)腦電圖示棘波源于島葉，擴(kuò)布至前顳出現(xiàn)癥狀。僅切除右前島葉病變，發(fā)作消失。

（二）枕葉

胎兒第8周顳葉從枕葉發(fā)展形成，兩者關(guān)系密切^［31］。枕葉癲癇因其擴(kuò)布型式不同而有不同的臨床表現(xiàn)^［19］。24%表現(xiàn)為顳葉癲癇，僅18%為枕葉癲癇^［32］。Palmini等^［19］報道1例MRI枕葉萎縮，顱內(nèi)電極17次發(fā)作中13次始于前顳、4次起始于顳后及枕，另3例（2例MRI有病變）≥80%以上發(fā)作源于顳葉。Rémi等^［8］ 報道14例頂枕區(qū)病變，其發(fā)作間及發(fā)作時腦電圖以及臨床癥狀均為顳葉癲癇。Aykut-Bingol等^［32］于1998年報道35例MRI示枕葉有病變的癲癇患者，12例（34%）電臨床表現(xiàn)為顳葉癲癇。1999 Aykut-Bingol和Spencer^［27］再次報道16例癲癇患者，其中11例MRI顯示枕葉神經(jīng)元移行異常（6例經(jīng)病理確認(rèn)）。16例均有海馬或顳葉內(nèi)側(cè)萎縮。發(fā)作時13例有枕葉先兆（視覺），2例有顳葉先兆。8例視覺先兆后出現(xiàn)顳葉癲癇發(fā)作，2例從先兆到發(fā)作均為顳葉癲癇的表現(xiàn)。頭皮腦電圖顯示：9例發(fā)作間棘或尖波位于一側(cè)顳或雙側(cè)顳，發(fā)作時3例始于顳葉，3例始于枕葉，1例枕顳各有獨(dú)立的發(fā)作起源，其他不能確定。13例應(yīng)用顱內(nèi)電極記錄：2例發(fā)作間僅在海馬或顳葉內(nèi)側(cè)有發(fā)作間發(fā)放，其他位于枕顳葉；發(fā)作時3例始于枕葉，4例始于顳葉，5例始于顳枕區(qū)，1例始于顳頂區(qū)。7例PET檢查顯示：4例顳葉代謝低下，1例在顳枕區(qū)，2例正常。10例手術(shù)結(jié)果表明：4例枕葉切除（2例受益）；2例顳枕葉切除預(yù)后不好；2例顳葉切除后再次手術(shù)擴(kuò)大切除發(fā)作消失；2例顳枕交界處切除，術(shù)后無發(fā)作。作者建議將此類癲癇作為一實(shí)體稱之為枕顳癲癇（occipitotemporal epilepsy），特點(diǎn)如下：先兆多為枕葉癥狀，發(fā)作時63%為顳葉的復(fù)雜部分性發(fā)作，33%為枕顳葉癥狀。

（三）額葉

額葉尤其是眶額區(qū)通過鉤束、弓狀束、扣帶及下額枕束與其他腦葉互相聯(lián)系。眶額區(qū)與海馬、杏仁核有密切聯(lián)系^［33］，因此額區(qū)起源的癲癇可以表現(xiàn)為顳葉癲癇^［34］。電刺激額葉可以出現(xiàn)無后放電的口消化道及咀嚼自動癥^［35］。Fish等^［35］對51例癲癇患者在術(shù)前評估中植入顱內(nèi)硬膜下電極或深部電極分別刺激額顳葉，結(jié)果刺激額葉內(nèi)側(cè)時56%在顳葉內(nèi)側(cè)有反應(yīng)，36%在顳葉外側(cè)有反應(yīng)；刺激眶額區(qū)時40%在內(nèi)側(cè)顳葉、33%在外側(cè)顳葉有反應(yīng)。眶額區(qū)癲癇的臨床表現(xiàn)分為3型：額葉型、顳葉型及額顳型^{［33， 36］}。

扣帶回起源的癲癇可表現(xiàn)為顳葉癲癇^［37］。Shihabuddin等^［24］報道1例29歲女性患者，19歲開始出現(xiàn)發(fā)作性胃部不適、恐懼，而后出現(xiàn)警覺性喪失及無目的活動，有時繼發(fā)全面性發(fā)作，前者20余次/月。VEEG示發(fā)作始于右顳前下。PET示右顳代謝低下。MRI示右眶額區(qū)腫瘤。切除腫瘤，病理報告為多囊性星形細(xì)胞瘤。術(shù)后隨訪1年無發(fā)作。Smith等^［23］報道5例源于眶額區(qū)的發(fā)作患者。發(fā)作前動作停止，并有味覺、嗅覺、閃光等先兆，而后出現(xiàn)顳葉癲癇癥狀。Powell等^［28］ 報道1例扣帶回胚胎發(fā)育性神經(jīng)上皮瘤患者，電臨床表現(xiàn)為顳葉癲癇，但有眩暈及找詞困難先兆。

（四）頂葉

后扣帶回與內(nèi)嗅皮質(zhì)及海馬有豐富的聯(lián)系^［29］。Koubeissi等^［25］報道1例22歲男性患者，近1年出現(xiàn)發(fā)作性無反應(yīng)而后出現(xiàn)口咽自動癥，發(fā)作后精神混亂，偶有右手異常姿勢。VEEG監(jiān)測到10次發(fā)作均始于右顳區(qū)的2~5 Hz活動，逐漸變?yōu)?~9 Hz活動，發(fā)作間在右前中顳有棘波。深部電極記錄到發(fā)作始于右扣帶回40 Hz活動，20~30 s后顳葉6~8 Hz活動，杏仁核及海馬頻繁癲癇樣活動。PET示右顳外側(cè)低代謝。MRI示右后扣帶回占位病變，切除后2年無發(fā)作。Job-Chapron等^［4］報道1例女性21歲患者，7歲起病，有發(fā)作性復(fù)雜先兆，包括下腹痛、恐懼、味覺癥狀，意識不完全喪失，很少有自動癥。腦電圖示在中后顳有棘波，發(fā)作始于左顳α樣節(jié)律，繼之廣泛顳及中央?yún)^(qū)θ活動，顱頂（vertex）最著。SEEG示發(fā)作始于左后扣帶回低電壓快活動，此時無癥狀，13 s后內(nèi)側(cè)顳葉激活出現(xiàn)癥狀。

（五）灰質(zhì)異位

異位灰質(zhì)與大腦皮質(zhì)間有廣泛聯(lián)系，這種異常的聯(lián)系是癲癇發(fā)作的基本機(jī)制^［38］。腦室周圍結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位（periventricular nodular heterotopia，PNH）與顳葉關(guān)系最密切，而且PNH中大多數(shù)有顳葉萎縮或形態(tài)異常^［39］。Aghakhani等^［40］報道8例PNH的SEEG結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2例發(fā)作起源于異位灰質(zhì)及同側(cè)顳葉，2例起源于杏仁核及海馬，4例起源于顳葉內(nèi)側(cè)及顳葉新皮質(zhì)。發(fā)作為MTLE的癥狀。Li等^［41］報道10例PNH患者，其中6例有邊緣顳葉內(nèi)側(cè)的先兆（恐懼、上腹感覺、嗅覺或似曾相識），3例有顳外先兆（初級視覺及軀體感覺），1例無先兆。10例腦電圖均有一側(cè)或雙側(cè)發(fā)作間顳葉異常。發(fā)作時4例始于雙顳，6例不明確，此6例加深部電極后發(fā)現(xiàn)發(fā)作開始的電變化在海馬（3例）、顳（2例）、枕（1例）。

六、診斷

在PTLE的診斷中確定癲癇源區(qū)和癥狀區(qū)非常重要。癲癇源區(qū)為產(chǎn)生癲癇樣放電區(qū)，切除此區(qū)后發(fā)作消失，而癥狀區(qū)為受到癲癇樣放電的激活而產(chǎn)生癥狀的腦區(qū)。在臨床上可由發(fā)作時的臨床特點(diǎn)及腦電圖型式確定癥狀區(qū)。這兩個區(qū)不一定在同一腦區(qū)，尤其是癲癇源區(qū)遠(yuǎn)離功能皮質(zhì)時更是如此。大腦有很多癲癇癥狀的“靜息區(qū)”，擴(kuò)布至其他腦區(qū)產(chǎn)生癥狀。這種現(xiàn)象在做切除性治療時尤為重要^{［28， 35］}。

對MRI無異常的PTLE確定診斷非常困難，此時應(yīng)仔細(xì)觀察發(fā)作時的癥狀及腦電圖型式，有下列情況應(yīng)該考慮PTLE的可能^{［2， 4， 9， 28， 31］}。

1.先兆：如有非顳葉內(nèi)側(cè)的先兆，如視覺、眩暈、味覺、軀體感覺或言語障礙。

2.發(fā)作時：如有限局性運(yùn)動或感覺癥狀，頻繁繼發(fā)全面發(fā)作。

3.腦電圖：發(fā)作間顳葉以外甚至顳后有明確的癲癇樣發(fā)放。發(fā)作時起始廣泛超過前顳區(qū)或首先出現(xiàn)于顳外其他腦區(qū)，或開始的電活動不是MTLE發(fā)作典型的θ節(jié)律。

在顳葉外有MRI異常者也應(yīng)仔細(xì)分析電臨床與MRI異常之間的關(guān)系^［4］。

PET及發(fā)作間和發(fā)作時SPECT僅可作為參考。因這兩者為生理功能障礙引起的代謝及灌流量變化，與神經(jīng)元丟失的程序及范圍相關(guān)性很差，發(fā)作時的擴(kuò)布也可引起代謝及灌流量的變化^{［6, 7， 9］}。

顱內(nèi)電極尤其是SEEG對確定PTLE及其癲癇源區(qū)具有決定性作用。在設(shè)計(jì)顱內(nèi)電極時應(yīng)考慮可能的癲癇源區(qū)及癥狀區(qū)以及異常網(wǎng)絡(luò)中的重要節(jié)點(diǎn)^{［6， 9, 10， 27］}。

七、治療

（一）藥物治療

PTLE多為藥物治療效果不佳者^{［42, 43］}。

（二）外科治療

僅切除顳葉預(yù)后不好，因癲癇源區(qū)在顳葉以外，雖然癥狀為顳葉癲癇^{［3， 43］}。20世紀(jì)50年已發(fā)現(xiàn)顳葉癲癇手術(shù)失敗者癲癇源區(qū)常在島葉^［17］。起源于島葉的PTLE經(jīng)SEEG確認(rèn)后做島葉切除或熱凝后發(fā)作可以消失^［9］。

Li等^［41］報道10例PNH患者均做顳葉手術(shù)，其中1例做前顳及腦室周圍異位結(jié)節(jié)切除。術(shù)后隨訪6~150個月（中位值40個月），結(jié)果10例均為Engel Ⅲ~Ⅳ級。失敗的原因：（1）PNH為癲癇源區(qū)繼發(fā)影響顳葉；（2）雙重病理各有獨(dú)立的癲癇源區(qū)位于PNH和海馬、杏仁核。

有報道做癲癇源區(qū)及癥狀區(qū)共同切除者取得良好效果^{［14， 32］}。

（三）手術(shù)后病理

PTLE在顳葉外最常見的發(fā)育異常為FCD、灰質(zhì)異位、海綿狀血管瘤甚至下丘腦錯構(gòu)瘤^{［6， 44］}。還有MRI難以發(fā)現(xiàn)的微發(fā)育異常（microdysgenesis）^［2］。

八、展望

假性顳葉癲癇這一概念的提出主要的依據(jù)是外科切除顳葉治療顳葉癲癇失敗后，進(jìn)一步研究失敗的原因發(fā)現(xiàn)癲癇源區(qū)在顳葉以外。雖然對這個概念的深入研究不多，但臨床基礎(chǔ)研究提供很多線索，如顳葉在邊緣系統(tǒng)中的重要作用，與其他各腦葉有豐富的相互聯(lián)系，以及CCEP的研究。這種現(xiàn)象在其他腦葉很少見，表明顳葉癲癇的復(fù)雜性。在癲癇外科PTLE的概念有非常重要的意義，有關(guān)手術(shù)的預(yù)后。在術(shù)前評估中應(yīng)時刻警惕癲癇源區(qū)與癥狀區(qū)分離的陷阱。