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天人合一六吉堂▲ 點擊“六吉堂”關注公眾號 仲景論風濕 丨作者 / 蓮花笙 這是六吉堂第65篇原創(chuàng)文章
甘草二兩 白術二兩 附子二枚（炮，去皮）桂枝四兩（去皮）上四味，以水六升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服，初服得微汗則解，能食，汗出復煩者，服五合。恐一升多者，服六七合為妙。 金鑒：此條為風濕病表里陽氣皆虛。汗出惡風為表虛，短氣、小便不利為里虛，惡風不欲去衣為內(nèi)寒外寒。沈明宗說：用甘草白術附子助陽健脾除濕，固防汗脫，桂枝宣行陽衛(wèi)，兼祛風，此乃不驅邪而風自除。風濕癥需識無熱自汗，陽氣太虛，便當先固陽為主。 曹穎甫：仲景不用麻黃發(fā)汗，正以濕邪陷入關節(jié)而緩攻，否則發(fā)其汗而大汗出，風去濕不去。 陳修園：（傷寒合風濕而病．上既詳言之矣．若其病較劇者．用藥亦須較緩．今）風濕相搏．（業(yè)已深入．其）骨節(jié)疼煩掣痛．不得屈伸．近之則痛?。?/span>（此風寒濕三氣之邪．阻遏正氣．不令宣通之象也．）汗出短氣．小便不利．惡風不欲去衣．或身微腫者．（榮氣衛(wèi)氣三焦之氣俱?。傆捎诳仓性栔畾馐氁玻?/span>務使陽回氣暖．而經(jīng)脈柔和．陰氣得煦．而水泉流動矣．以）甘草附子湯主之。此承上節(jié)，言風濕相搏，在外者（桂枝附子湯證）利在速去，深入者妙在緩攻．師恐前方附子三枚過多．其性猛急．筋節(jié)未必驟開．風濕未必遽去．徒使大汗出而邪不盡耳．故減去一枚．并去姜棗．而以甘草為君者．欲其緩也． 解析：:掣痛，是說疼痛如掣，形容痛的劇烈。近之則痛劇，是說以手觸近，即感疼痛加劇，形容疼痛的敏感。骨節(jié)疼煩掣痛不得屈伸，近之則痛劇，故前之桂枝附子湯證，不但劇烈，而且急迫；汗出惡風表虛，濕阻于胃而短氣，水停骨節(jié)而非肌肉故身不重，胃停水濕上逆故而小便不利，汗出惡風，是病還在表，但惡風以至不欲去衣，是說明證變?yōu)楸黻幾C少陰病，呈現(xiàn)表虛寒內(nèi)真寒的狀況，或身微腫是久而淤熱。此證宜用甘草附子湯治療。 甘草附子湯是桂枝附子湯去生姜、大棗加白術組成。甘草附子湯是為表里陽氣俱虛而風濕皆盛者而設，具有較強的溫陽止痛，散風除濕之效。其中附子溫經(jīng)扶陽，逐濕鎮(zhèn)痛;配桂枝助表陽而祛風;配白術實里陽而除濕，方中炙甘草益氣補中，緩急止痛；炮附子辛熱，溫表里之陽，散寒除濕，止痹痛；桂枝辛甘溫，走表入里，溫經(jīng)通陽化氣，祛風散寒；白術甘苦溫，健脾益氣，除表里之濕。四味藥配伍，扶正祛邪，表里俱治。以甘草為方名者，意在凸顯甘緩藥的緩治及扶正祛邪作用，使藥力緩行于筋肉骨節(jié)表里之間，以散寒除濕。 由以上可知，白術（或蒼術）、附子合用為治寒濕痹痛的要藥，加入適證的解表劑中，用來治療風濕關節(jié)痛，均有捷效，如桂枝加術附湯、葛根加術附湯、越婢加術附湯等皆為常用之良方，宜注意。 陳修園《傷寒論淺注》云： “此方甘草只用二兩而名方，冠各藥之上，大有深意。受業(yè)門人答曰：此方中桂枝視他藥而倍用之，取其入心也。蓋此證原因心陽不振，以致外邪不撤，是以甘草為運籌之元帥，以桂枝為應敵之先鋒也。彼時不禁有起予之嘆，故附錄之。” 胡希恕認為，這種情況，在惡風十分敏感的情況下，可以加黃芪劑。關于風濕關節(jié)炎，胡希恕認為有用越婢湯加術的機會。但他大多用桂枝湯加術附。 【臨證思考】風濕、類風濕、強直性脊柱炎、老年性關節(jié)炎、骨質疏松癥等病，常出現(xiàn)本方證。 關于藥量及比例：甘草附子湯為風寒濕侵入筋骨關節(jié)，營衛(wèi)不利，氣血凝澀，以筋骨劇痛拒按，不得屈伸為特征，以甘草附子湯溫陽散寒，祛濕止痛。 方中桂附同用，既可散寒止痛，又可固表止汗。附子用量較桂枝附子湯為輕，原因是桂枝附子湯證為風濕留著肌表，利于速去，故附子用量較大；本證是風濕留著關節(jié)，病情更深一層，難以速去，故減附子用量，意在緩行。術附同用，則健脾燥濕，溫陽化氣。桂甘同用，振奮心陽，治短氣、小便不利。藥僅四味，實為療風濕之良方。 臨床醫(yī)案解析
診見：關節(jié)腫大發(fā)亮，局部發(fā)熱，診其脈沉，小腿以下發(fā)涼，當時疼得很嚴重，就開了甘草附子湯：炙甘草，附子，白術，桂枝各三錢（9克）。囑其服兩劑，兩付藥后出現(xiàn)了奇效，關節(jié)腫消了，局部也不疼了。 從此病例可知，我們不能因為關節(jié)局部發(fā)熱就不敢用熱藥。還需指出的是，用此方絕不能加減，也就是不能畫蛇添足，如果變?yōu)橥忍?，再加些牛膝、杜仲反而無效。 我曾給太原一患者用此方治愈寒痹證，后來這人患者對我說：“門大夫，您開的這幾味藥，其他醫(yī)生給我開的方子里都有，但是那些方子服了都沒效，服了您的這個方子后效果就很好?！笨梢娭倬暗慕?jīng)方藥味雖少，卻能治好很頑固的疾病。 門純德(1917~1984)，河北蔚縣人，是山西名中醫(yī)，山西中醫(yī)臨床有“北門”之譽。此方是門先生治療寒痹的主要方子之一，要比桂枝附子湯、桂芍知母湯、和白術附子湯的療效好，應掌握寒痹的主證是：劇痛，關節(jié)不能屈伸。 2、倪海廈：原方治療高熱數(shù)日不退小兒。 年輕時實習，見一老中醫(yī)用甘草附子湯原方治一高熱數(shù)日不退之小兒，藥后2小時熱退。時值盛夏，稱奇不已。曾用：山茱萸20g，黃芪15g，當歸15g，白芍15g，甘草10g。治療過我爸類似痛風的癥狀（到現(xiàn)在還沒確診），亦是兩劑即愈。當時沒什么使用經(jīng)方的經(jīng)驗，現(xiàn)在又學到新法了！ （關于甘草附子湯的）桂枝量最大。用過一例，效果確實很好。記得實習時中醫(yī)專家門診的一位老師給我們講課，他說他用藥的特點是：藥味少、多生用、藥量大。當時感覺真是給力！今觀此案、又增對傷寒信心。我們門診使用的是臺灣明通制藥的“上中下通用痛風丸”，主藥是黃柏、蒼術、南星、桂枝、威靈仙、紅花、羌活、防己、桃仁、川芎、龍膽草、白芷、神曲等組成。經(jīng)治療后的幾例，關節(jié)紅腫熱痛消失 ，關節(jié)活動正常，血沉、尿酸，化驗正常均好轉，病例總結中。 3、黃煌：疼風（夏天）一位警察的上司痛風發(fā)作，下肢關節(jié)腫脹疼痛，無法下地，十分痛苦。我見過那位上司，體型壯實，膚色黝黑，本是寒濕體質，我曾給他服用過葛根湯。這次痛風發(fā)作，想來是入夏以后，起居不當，受寒所致。痛風多有濕，無寒不會痛。 用什么經(jīng)方能夠盡快止痛消腫？我想到《傷寒論》甘草附子湯。此方主治“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者”。如此傳神的描述，與痛風十分相似。而且方中的附子是止痛良藥，骨節(jié)疼痛必用；白術，也能用于關節(jié)痛，遂發(fā)去甘草附子湯原方： 炮附子30克（先煎30分鐘），白術30克，桂枝30克，生甘草10克。水煎，一天分三次服藥，囑服三天。三天后，警官來信，說疼痛大減，關節(jié)消腫。后又囑原方隔天服用一周，疼痛全無。
此屬寒濕痹痛，表虛濕重，治以溫化寒濕，與桂枝加術附湯：桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大棗4枚，炙甘草6克，蒼術10克，炮附子12克。 結果:上藥服六劑，腰痛稍減，他癥無變化，上方加茯苓12克繼服。1周后痛麻皆減，繼服原方,4月15日來診時，痛麻已不明顯，天氣變化時也不加重。 按:本例是桂枝湯加術附，實際也是甘草附子湯加芍藥大棗。臨床痹癥多長期不愈，往往有血虛血瘀，故加芍藥補血活血，以利于通痹活絡，臨床桂枝湯加茯苓白術附子更為常用。 寒痹 辨為心腎陽虛，寒濕留于關節(jié)之證。為疏： 附子15克，白術1 5克，桂枝10克，炙甘草6克，茯苓皮10克。 服3劑而痛減其半，心慌等證亦佳。轉方用桂枝去芍藥加附子湯，又服3劑，則病減其七。乃書丸藥方而治其頑痹獲愈。('新編傷寒論類方)1984) 按語：本案用甘草附子湯主要是在辨證中抓住了兩個關鍵：一是周身骨節(jié)煩疼而不可近，寒濕也；二是心悸氣短、胸滿"陽虛也。三是加茯苓可以治療心悸，同時形成苓桂術甘湯湯方意，治療水氣凌心而心悸短氣。 本方正具有溫陽散寒，祛風除濕之功，特別適用于心脾腎陽氣內(nèi)虛，而寒濕邪氣外痹關節(jié)；或卒受寒濕，外傷筋骨，日久致陽虛者。據(jù)報道，臨床用本方治療風濕性心臟病，效果理想。
風濕相搏，日久不愈，邪從寒化，累及心陽，上焦之清陽不宣"中焦之濁陰上逆。主以宣暢心陽、通降胃濁之法。處方：炙甘草、元胡、薤白各15克，炮附子、白術各10克，桂枝10克。 服7劑，汗出惡風已止，關節(jié)冷痛減輕，胸痛若失。繼以前方為湯，朱砂養(yǎng)心丸成藥常服，善自調(diào)理。1年后隨訪，已能參加一般家務勞動。(陜西中醫(yī)1990) 按語：'醫(yī)門法律>云：“胸痹總由陽虛，故陰得乘之。甘草附子湯中附子辛熱助陽，桂枝辛溫通陽，二藥合之，振奮陽氣，以散陰寒之邪；甘草、白術補土培中，以提防下焦陰寒上乘。又恐本方寬胸理氣之力不足，故加薤白、元胡以助之。本方雖無治胸痹之記載"然有治胸痹之契機，徑用不疑，果獲大驗。
此屬風濕相搏證。方用： 附片、桂枝各10克。白術、甘草各8克，茯苓1 5克。3劑藥后，病獲痊愈。(吉林中醫(yī)藥1986) 按語：本案乃表里俱虛、風濕相搏之證。表虛風侵，而見發(fā)熱、汗出、惡風；里虛濕存，故見短氣乏力、渴不欲飲、小便短少、舌淡苔膩、脈沉而細。風濕相搏則肢體疼痛。當用甘草附子湯解表溫里，祛風化濕。藥中病機，三投而瘳。
處方：白術、炙甘草各1 O克，炮附子6克(先煎)，阿膠15克(烊化)，田三七5克(磨兌服)，桂枝3克，水煎溫服。 服藥2劑后，腹痛減輕，便色由黑轉黃，面色好轉，精神漸增大，便隱血試驗(+)。守方繼服3劑而愈。隨訪1年未復發(fā)。(湖南中醫(yī)雜志1989) 按語：寒邪直中脾胃，中陽不及反搏，便虛于寒威。中焦虛寒，脾陽不固，則大便色黑而溏，又兼有發(fā)熱、汗出、惡風表證，故以甘草附子湯溫陽解表，加阿膠、三七以止血，是屬固本之中兼治標之法。 【補述】對本方證的認識有兩種意見。以<醫(yī)宗金鑒>為代表的，則拘于條文中“風濕’’二字，認為本方是驅風濕之邪的汗劑。以章虛谷為代表的，則認為本證是脾腎兩虛、營衛(wèi)虛極、表里皆虛、邪痹不出，本方是大補脾腎之陽，不必散邪而寒濕自去。 我們認為章氏的說法是比較正確的。本方共四味藥：附子配白術，而有術附湯之義，用以扶陽氣而驅寒濕，故能治身體痛、骨節(jié)痛。桂枝配甘草，即桂枝甘草湯之義，用以振奮心陽，而治短氣與小便不利。 所以，從小便不利、汗出惡風、短氣等證來看，本證實為風寒濕三邪傷于心脾腎三臟，正虛而邪戀。至于方后注云：“得微汗出則愈，并非桂枝發(fā)汗的作用。尤在涇說得好，“云得微汗則解者，非正發(fā)汗也，陽復而陰自解耳。其說當從。
刻下癥：雙膝關節(jié)疼痛，以骨頭痛、隱痛為主，怕風怕冷，左側為甚，影響走路，從臍以下怕風怕冷，臍以上怕熱，口干，無口苦，二便調(diào)。 查體：面色油紅，口唇紫，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。 診斷：痹癥 甘草附子湯證。 治療：方用甘草附子湯。蜜甘草28g，黑順片28g，桂 枝28g，生白術28g，肉 桂10g 4劑，水煎服，煎藥室代煎，分2次早、晚溫服。 二診：患者訴雙膝疼痛已基本痊愈，無明顯不適，雙下肢怕風怕冷好轉，由原來怕涼惡風到現(xiàn)在雙下肢覺暖。 《備急千金要方·卷七·風毒腳氣》說：“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，四肢拘急，不可屈伸，近之則痛，自汗出而短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或頭面手足時時浮腫，四物附子湯主之：附子二枚 桂心四兩 白術三兩 甘草二兩。上四味?咀，以水六升煮取三升，分三服，微汗愈。大汗，煩者，一服五合；體腫者，加防已四兩；悸氣，小便不利加茯苓三兩。既有附子，今加生姜三兩。” 由《備急千金要方》可知甘草附子湯的古法加減法是：若大汗出，煩者，可減少每次服用量；若身體浮腫者，可加防己；若心悸，小便量少，可加茯苓。 筆者認為甘草附子湯的方證可以總結為：骨節(jié)疼煩（?。竿矗ɡ锻矗┎豢汕?，近之則痛劇，惡風，惡寒，汗出短氣，尿少。觀此案患者雙膝關節(jié)疼痛，以骨頭痛、隱痛為主，其疼痛即在于“骨節(jié)”，又兼怕風怕冷等外癥，符合甘草附子湯證，故用之以溫經(jīng)散寒，祛風除濕。 從該案中，可以體現(xiàn)出筆者臨床中的兩處特色。一是筆者在臨床中以“方證辨證”為主，而非傳統(tǒng)的“辨證施治”。“有是證，即用是方”，不必受傳統(tǒng)“辨證論治”中各類證型的拘束。臨證過程中，治病遣方，首重“抓主證”，抓住主證之后，再在歷代名家名方中選取與主證針對性最強、契合度最高的方藥以用之。 如本案中，患者既往有“下肢動脈粥樣硬化閉塞癥、雙膝關節(jié)骨性關節(jié)病”病史，又有口唇紫、舌暗紅等征象，似屬血瘀證候；患者臍以上怕熱，臍以下怕風怕冷，面色油紅，苔黃厚膩，脈弦滑，又似上熱下寒，濕熱上壅之證。但筆者不用一味活血藥，不用一味清熱藥，而徑取佳效，即得益于“抓主證”、“辨方證”之功。 若臨證中欲得瞻前顧后、面面俱到，則不惟藥物龐雜，且難免顧此失彼、貽誤病機，焉能取此單刀直入之效。二是筆者在臨證過程中喜用古方，且必用原方原量。古文寫書，多至精至誠，其選藥、用量多經(jīng)反復試驗有效之后而筆之于書，傳于后世。后世之醫(yī)，在未充分理解古人制方思路及經(jīng)過的前提下，而妄為加減，難免畫蛇添足，反失原方之美，曰“古方無效”，非古方無效，是所用非古方也。 筆者經(jīng)考證后認為漢朝時一兩約為今之13.8g（13～15g），為方便計量，臨床按一兩等于14g折算，盡量維持古方原量，本案桂枝四兩用量恐太過駭人，故桂枝、肉桂分別開處，其實一也。本案中患者雖以“雙膝關節(jié)疼痛”為主訴，按中醫(yī)辨病當屬“痹癥”，但筆者卻未加一味后世祛風濕、止痹痛的藥物，4劑之后，患者雙膝關節(jié)疼痛便已基本痊愈，雙下肢怕風怕冷好轉，由原來怕涼惡風到現(xiàn)在雙下肢覺暖。其取效之速，實出人意料之外。古人誠不我欺！
刻診∶ 右側臀部疼痛，沿大腿后側、小腿外側放射至足背部，呈持續(xù)性鈍痛，不能行走，伴腰部沉重，右下肢發(fā)涼。舌質淡，苔薄白，脈沉弦。右腿伸直抬高試陽性，中醫(yī)診斷∶痹證（坐骨神經(jīng)痛）。 治療∶①甘草附子湯加伸筋草 20g，木瓜 15g。水煎服，1劑/日。②手法治療，1次日。經(jīng)治1 周后，疼痛減輕，半月后癥狀消失，行走自如，病告痊愈。隨訪 4年，未見復發(fā)。 寧國良等應用甘草附子湯配合手法治療坐骨神經(jīng)痛100例。痊愈 79 例，有效13 例，無效8例。藥洽療，甘草附子湯∶ 附子（炮）5～20g，桂枝、白米、甘草各 15g。氣虛加黨參 15g，黃芪 30g，血虛加當歸 15g，自芍 30g，血瘀加丹參、雞血藤各 30g，痰阻加白芥子 12g，杏仁 10g;患肢屈伸不利加伸筋草 20g，木瓜15g;病久痛劇者加全蝎 10g，蜈蚣 2條。2 劑/日。 11、 類風濕關節(jié)炎 汪某，女，56 歲，1986 年5月就診?；硷L閥性關節(jié)炎 16 年，在成都市某醫(yī)院診斷為類風濕。曾服中西刻無數(shù)，效果欠佳。診見∶面部及下肢浮腫，心累心跳，全身骨節(jié)疼痛，手足關節(jié)畸形，左上肢不能活動，腋下潰爛，舌體例胖，苔白，脈沉滑。心臟收縮期級雜音，血紅蛋白70g/】 ESR 164mm/h，RF（＋）。 本病為感受風寒濕邪日久，濕邪不能外達，寒濕凝滯筋骨，痹阻關節(jié)，累及臟腑，辨證為案痹。法當溫經(jīng)散寒，除濕消腫止痛。方藥∶甘草、附子、白術各 15g，桂枝 30g，秦艽、防己各 20g。 服 2劑后，全身微微汗出，手腳掌出汗如珠，腫退，疼痛稍減。上方去防己、奏艽，加尋骨風、松節(jié)各 20g，紅活麻根 30g。服8劑后，諸癥大減，左上肢可活動。去木瓜，加淫羊藿、巴戟天、黃芪、當歸各 20g。連服16 劑后，患者來院自訴已無明顯不適。繼上方出入服藥 6個月，畸形關節(jié)功能明顯改善，心臟雜音消失 RF 轉陰，能做一般農(nóng)活。1988 年 9 月隨訪未復發(fā)。 廖常志以甘草附子湯治療類風濕關節(jié)炎 23 例。藥物組成∶白術、附子、甘草各 15g，桂枝30g。關節(jié)畸形加松節(jié)、尋骨風、丹參、姜黃、紅活麻根;貧血嚴重加當歸、桑寄生、紅參、雞血藤;氣虛者加黃芪、人參;上肢為主者加羌活、五加皮、桑枝;下肢為主者加木瓜、牛膝、獨活、伸筋草;浮腫甚加防己、秦艽;關節(jié)紅腫灼痛加知母、白芍、焦柏、地骨皮;癥狀緩解后加淫羊藿、續(xù)斷、黃芪、當歸、巴戟天、姜黃。 治療結果∶近期有效（疼痛減輕或消失，ESR下降，畸形關節(jié)無改變，3個月后均有不同程仍以原方為主，一般服藥 5～10 劑后，癥狀得到控制）遠期有效（疼痛消失，畸形關節(jié)好轉，查類風濕因子轉陰側心臟雜音消失，ESR10mm/h 以下，能做一般農(nóng)活，隨訪年無復發(fā)）6 例;服藥最多者 310 劑，最少者 30 劑。 12。痹證 王雪梅等【331以甘草附子湯治療痹癥 107 例。藥用甘草附子湯∶附子10g，白術 10g，桂枝 20g，甘草10g。隨癥加減∶若風盛加黃芪 20g，當歸 20g，防風 15g;濕盛加薏苡仁25g，茯苓15g;寒盛加重附子用量至 20g，肉桂 10g;氣血虧虛加黨參 20g，當歸 20g，黃芪 30g;肝腎不足加川續(xù)斷 20g，桑寄生 15g，狗脊 15g;上肢痛重者加羌活 10g，白茸 15g;疼痛劇烈者加元胡 15g，三七 5g，乳香 10g，沒藥10g 1劑/d，3次/d，10 劑1療程，3 個療程為一階段。治療結果治愈 95 例，顯效7 例，無效 5 例（中斷服藥）?？傆行?/span>95%，治愈率∶ 89%。 國外學者以膠原免疫性關節(jié)炎（CIA）小鼠探討了甘草附子湯作用及其機制。組織學觀察甘草附子湯可省效抑制 CIA 進展，對局部的骨侵蝕和骨破壞有防護作用。組織化學檢測顯示，甘草附子湯可減少滑膜一骨界面以及骨侵蝕部位的 TRAP 陽性細胞;明顯降低 RANKL/OPG mRNA 比值;降低關節(jié)中 M-CSF 和 NOS 水平以及腹腔巨噬細胞 iNOs的 mRNA 水平。由此認為，甘草附子湯通過降低 RANKL/ OPG 比值和 M-CSF mRNA 水平，防止破骨細胞生成，從而減少骨侵蝕和骨破壞。甘草附子湯具有抗炎作用，即對 CLA小鼠腹腔巨噬細胞和關節(jié)的 NOS 表達具有抑制作用。上述結果提示，甘草附子湯是有效治療類風濕關節(jié)炎的方劑之一。 【運用心得】 《內(nèi)經(jīng)》有精辟的論述∶"正氣存內(nèi)，邪不可干"，"邪之所湊，其氣必虛"，"風寒濕三氣雜至，合而為痹。"風寒濕痹證乃是正氣不足，復感風寒濕邪，痹阻經(jīng)絡，不通則痛。久痹不已，甚至可以累及筋骨、臟腑。甘草附子湯中白術、附子顧里勝寒濕，桂枝顧表勝風，體現(xiàn)了一表一里，使陰寒之邪得解，濕邪有出路。以甘草冠名，意在緩行，風濕同祛，若祛之太急，風去而濕尤存，后患不除?？杉尤霃娊罱」侵帲顾幜Ω?，癥狀緩解后加入活血化瘀、補益肝腎之藥，以求治本。痹久不已，累及心肝脾腎等臟腑，所以待標邪去后，應著重調(diào)理臟腑以求治本。故臨床應用時應細細體味，潛心應用。 六吉堂|倡導天人合一中醫(yī)生活 我是蓮花笙 來自秦嶺深山的民間中醫(yī)人 每天分享經(jīng)典中醫(yī)理論及臨床驗案 中醫(yī)外治小驗方 只為傳承傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化 以及成就人人都能獲得健康的熱切期盼 如果你對文章有不同意見與看法 請在文章后面留言 我們一起交流 |
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