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溫膽湯是臨床常用的方劑，被廣泛使用在內(nèi)科、兒科和婦科的許多病證中?！峨y病奇方溫膽湯》以洋洋二十余萬言專論一方，可見此方重要性之一斑。本人從醫(yī)二十年來，每診幾乎必用此方，深嘆此方之妙。唯此方服藥后常見一些反應，可能引起患者的誤解，以致自行停藥，影響療效，殊為可惜。今不揣淺陋，欲以此文就教于同道中喜用、善用此方者，庶幾使此方使用更臻完善。 一、藥后胸脘氣機走竄、脹悶疼痛 服藥后，隨著藥液入胃，胃脘即覺氣機走竄，脹悶疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘至半小時，最長者可達一小時。這是此方使用中最常見的不適反應，有以下三個特點：(1)服藥后數(shù)分鐘至半小時，自覺脘腹部氣機走竄、脹悶、疼痛，待反應過后反覺得胃脘氣機較前順暢，原有的胃脘不適癥狀減輕。(2)大多數(shù)患者服藥的第1-3劑反應明顯(也見少量患者反應時間持至第7劑)，第4劑后反應消失，胃痛較前改善。(3)走竄、脹悶、疼痛的部位以胃脘最為常見，亦可以見于胸腹部。產(chǎn)生這一反應的原因是服用溫膽湯后，藥氣走竄，氣血運行加速，遇氣滯血瘀痰阻之患處，藥氣激蕩?quot;不通則痛"，故見局部脹悶、疼痛；藥氣走竄于經(jīng)絡(luò)臟腑，行氣化痰，通絡(luò)化瘀，故服藥后自覺胸脘腹部氣機走竄，而數(shù)劑后癥狀減輕。 處理方法：(1)不對處方進行變化，原方再進。多數(shù)患者在連續(xù)服用3-7劑之后，諸癥自解。(2)如果反應劇烈，患者不堪忍受，可以減少枳實、陳皮、半夏的藥量，將枳實、陳皮的藥量減至3克，半夏的藥量減至6克。但是一般由于藥量的減少，藥效亦有所減少。 病案舉例： 陳某，男，38歲，某研究所科研人員，診于1987年7月。 3年來經(jīng)常胃脘脹悶不適，入眠困難，睡眠淺而易醒，時有惡心，咽中有異物感，口干口苦，喜嘆息，大便干溏不調(diào)。舌尖紅有瘀點，苔黃膩，脈細弦。 辨證：氣滯痰阻，膽胃失和，痰火擾心 治法：行氣化痰，疏膽和胃，清心安神 處方：溫膽湯加味 茯苓12克、制半夏15克、陳皮6克、甘草6克、枳實6克、竹茹12克、合歡皮15克、丹參15克、黃連6克。3劑。日1劑，水煎服。 二診： 第一劑藥后，胸悶痛，以為是藥及病所，藥氣激蕩所致，故堅持服藥；第二劑藥后胸悶痛更甚，遂自擊胸部以求緩解，檢查胸部瘀斑累累，均系自擊所致；第三劑自覺胸部豁然開朗，諸癥大減。自云：十年來胸悶不暢，久而久之，見怪不怪，竟不以為苦，就診時亦不再訴。今日胸部氣機得通，大為快事，始知十余年來一直存在胸悶。遂以上方再服10劑，諸癥告愈。 二、藥后口干 有個別患者原無口干或口干不甚，服溫膽湯后口干較甚，這是方中理氣化痰藥溫燥傷津所致。 處理辦法：(1)溫膽湯證原有口干，主要是痰濕阻絡(luò)，津液不能上承所致。雖然理氣化痰藥在一定程度上會傷津，但是畢竟有助于祛除阻絡(luò)之痰，消除氣滯痰阻的病變，對整體治療有利，因而應當堅持服用,一般在連服1-3劑后，隨著痰濕漸化，津液輸布逐漸暢通，則口干也逐漸減輕。個別口干較甚者，可以囑其少量多次飲溫水，以潤其口咽，但不應飲水太多以助痰濕，且以飲溫水為好，以痰濕得溫則易化。不能因出現(xiàn)口干，而以為原來的辨證錯誤，改弦更張，投以大隊滋陰，反而膩滯痰濕，加重病情。(2)有些患者的舌苔膩而干，說明津液確實受傷，可以在方中加上天花粉、淡竹葉、蘆根、白茅根等既可生津，又不會助長濕邪的藥物，或可以天花粉易半夏。 病案舉例： 董某，女，37歲，職員，首診于2001年5月。 患者以"左乳外上部乳腺增生"、"雙側(cè)卵巢巧克力囊腫"、痛經(jīng)，要求就診。 患者3-4年來月經(jīng)前一周則乳房脹痛，經(jīng)前3天雙側(cè)少腹脹痛，經(jīng)血色黑成塊狀。今逢經(jīng)前，所苦亦同。平時入眠困難，惡夢紛紛，胸脅悶痛，頭暈，偏頭痛，腰膝酸軟，大便困難，小便短赤。舌尖紅，舌尖兩側(cè)均有黃豆大小的瘀斑，舌苔黃厚膩，脈象細弦。 辨證：肝膽失疏，氣郁化火，痰阻血瘀 治法：活血化痰，行氣散結(jié)，清泄肝膽 處方：溫膽湯加味 夏枯草30克、三棱15克、莪術(shù)15克、茯苓12克、制半夏15克、陳皮6克、澤瀉30克、甘草6克、竹茹12克、合歡皮15克、白芍9克、淮牛膝15克、浙貝15克、夜交藤15克。共7劑。日1劑，水煎服。 二診：乳房和少腹脹痛均較前明顯減輕；唯口干喜飲明顯，舌質(zhì)較前淡但仍屬紅舌，舌苔較前薄但仍黃膩而干；脈仍細弦。擬不更方，上方加白茅根15克，續(xù)服。再診口干已除。 三、食欲增加 有些患者服藥后食欲大開，食量增加，頗為驚訝，有些人擔心因此增加體重，這種擔心多見于愛美女性。需要服用溫膽湯的患者多數(shù)存在不同程度的脾胃運化失常，但是可能由于癥狀不嚴重，患者不以為苦，甚至以較少的食量為正常的食量。溫膽湯有較強的理氣健脾和胃之功，患者服藥之后，胃腑受納水谷和脾臟運化水谷的功能趨于正常，大多食欲和食量恢復正常，以致食欲大開，食量增加。此反應實屬佳象，有助于痰濕的祛除。"胖人多濕"，凡病理性肥胖之屬于痰濕內(nèi)停者，完全沒有導致肥胖之慮，倒是服用溫膽湯有利于痰濕的消除，而使身輕體健。溫膽湯加澤瀉、荷葉等藥是治療痰濕型肥胖的良方。 病案舉例： 蔡某，女，27歲，診于2001年11月。 半個月來經(jīng)常陣發(fā)心悸，伴時發(fā)胸悶、氣短、多夢、納少、惡心，舌尖紅苔薄黃膩，脈弦細數(shù)，身體較為肥胖。 辨證：膽郁痰擾，熱邪擾心 治法：清熱化痰，寧心安神 處方：黃連9克、茯苓12克、制半夏15克、甘草6克、枳殼6克、竹茹12克、陳皮6克、珍珠母45克。共7劑，日1劑，水煎服。 二診： 藥后諸癥大減，但問曰：藥后胃口大開，會否因此增肥？余答曰：但服勿怕，此方令您胃口較好，并不增肥，如果您需要我還可以再在方中加入一些減肥藥。遂加入澤瀉25克、荷葉9克。再服15劑，諸癥除，且體型臃腫之象較前改善，體重減輕。 四、睡眠時間延長 臨床上可見一些患者長期睡眠時間偏少，如每天只睡5-6小時，并且多夢。當這類患者因其他癥狀而服用溫膽湯之后，睡眠時間增長了，患者往往不解，常問："覺得這些天特別貪睡，是否是一種病理表現(xiàn)？"有些患者于服藥的第1-3天間，睡眠時間可長至9-10小時，這是以前睡眠不足，藥后身體自動補償?shù)默F(xiàn)象，數(shù)天后睡眠時間即轉(zhuǎn)為正常的7-8小時。這是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)之一，由于溫膽湯有理氣化痰作用，服用之后，氣順痰消，心神 安寧，因而睡眠較佳。只要辨證施治無誤，并無導致嗜睡之慮。相反由于其有行氣化痰的作用，對痰濕蒙蔽清竅導致頭目不清、昏昏欲睡者，也有較好的治療作用。 處理方法：向患者解釋機理，不必更方。 病案舉例： 尤某，女，35歲，香港公司職員，首診于2002年3月。 患者工作繁多、緊張，感情生活又不順心，遂致2年多來經(jīng)常心悸，胸悶，太陽穴頭痛，精神時?；秀?，多夢，胃脘時常脹痛，舌淡紅嫩苔薄黃膩，脈弦細。 辨證：氣滯痰阻，肝氣上逆，兼有心氣虛 治法：疏肝降氣化痰，益氣養(yǎng)心安神 處方：太子參15克、珍珠母40克、麥冬9克、五味子6克、茯苓12克、陳皮6克、甘草6克、瓜蔞皮30克、枳殼6克、竹茹12克、澤瀉30克、僵蠶12克、白芍9克、當歸9克、淮牛膝12克。共4劑，日1劑，水煎服。 二診：諸癥均大減，唯稱：歷來睡5小時足矣，自服藥以來，每天睡8小時仍然想睡，如何是好？我告之道理，原方再進10劑，諸癥失，睡眠每天7小時左右，且質(zhì)量好。 五、大便變溏、次數(shù)增多 有些患者服用溫膽湯之后，出現(xiàn)類似泄瀉的反應，大便稀溏或軟不成型，次數(shù)增多，每日2-7次不等。這種情況第一劑最為常見，以后大便逐漸變硬，次數(shù)逐漸減少，通常第3-7劑后，大便恢復正常。 溫膽湯方中的枳實具有理氣消積、化痰除痞的作用，其理氣作用具有促進氣機下降的特點?！陡叩戎嗅t(yī)院校教學參考叢書·中藥學》?quot;從實驗結(jié)果來看，枳實和枳殼既有降低腸管平滑肌張力和解痙作用，又能興奮胃腸，增強蠕動；即由于機體機能狀態(tài)、藥物濃度和實驗動物的不同而呈現(xiàn)雙重作用，對病理狀態(tài)下腸胃功能失調(diào)的恢復是有利的。"導致大便變溏、次數(shù)增多是溫膽湯諸藥綜合作用的結(jié)果，但是枳實增強腸胃蠕動、下氣消積的作用是主要原因。只要減少枳實的藥量或不用枳實，此反應則明顯減少。 雖然多數(shù)患者對此反應感到不安，但是這是一種正反應，對暢通氣機、祛除痰濕病邪十分有利。有此反應的患者多感覺到胃腸氣機暢通、舒服，舌苔也明顯變薄。 處理方法：(1)向患者解釋發(fā)生的原因，說明預后轉(zhuǎn)歸。(2)枳實換成枳殼，且只用少量的枳殼(3克)。(3)減去枳實。 病案舉例： 陳某，男，56歲，作家，首診于2001年7月。 患者長期以來睡眠較晚，經(jīng)常寫作到凌晨。近年來自覺十分疲勞，白晝嗜睡，精神不振，入夜則入睡困難，睡眠淺，似睡非睡，大腹時常脹悶，納呆，小便黃，大便不暢，舌淡紅，苔淡黃膩厚，脈弦細。 辨證：濕熱挾痰阻滯三焦 治法：宣通三焦，化痰祛濕 處方：茯苓12克、制半夏15克、陳皮6克、甘草6克、枳殼6克、竹茹12克、薏苡仁30克、滑石18克、神曲12克、大腹皮12克。 上藥服3劑后，大便日3次，質(zhì)地溏軟。囑續(xù)服30劑后，諸癥大減。服藥中大便由溏軟漸漸變硬，由不暢而正常暢通。(廈大海外教育學院 王彥暉) |
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