醫(yī)門傳薪之曾定倫臨證錄（10）

清心火滌痰濁治頑固性失眠

邱敏 孫科 重慶市中醫(yī)院 曾定倫名醫(yī)工作室

人體陰陽氣不交是“失眠”的總病機(jī)。

我國西南巴蜀之地兩江交匯，濕濁蘊(yùn)蒸，加之飲食習(xí)慣喜食辛辣厚味，故痰熱內(nèi)生、內(nèi)盛，內(nèi)擾膽、胃、心神之失眠非常常見，曾定倫運(yùn)用黃連溫膽湯清熱化痰，清膽理氣，使陰陽氣相交，則其寐立至。

失眠一證，中醫(yī)學(xué)稱為“不寐”“不得眠”或“目不暝”，是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥。近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各行業(yè)競爭加劇，年輕白領(lǐng)因?yàn)樯?、晉升等工作壓力與日俱增，故失眠癥患者也愈來愈多。由于患者身體、心智休息時間得不到正?；謴?fù)，往往會影響其工作狀態(tài)，導(dǎo)致焦慮、抑郁、挫敗感等負(fù)性情緒累積，而這些，又會加重患者的失眠癥狀，造成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致頑固性失眠的發(fā)生。

在跟隨曾定倫老師臨床研習(xí)的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)老師根據(jù)該類患者心火內(nèi)盛，痰熱內(nèi)擾的病機(jī)，立清心瀉火，滌痰安神之法，治療頑固性失眠證，取得良好效果。茲舉例說明曾定倫老師治療頑固性失眠的經(jīng)驗(yàn)心法。

病案舉例

劉某，男，26歲，2013年8月13日初診。患者訴反復(fù)心煩、失眠、焦慮1年，多次三甲西醫(yī)院就診，診斷為焦慮癥，予抗焦慮，鎮(zhèn)靜安眠藥物口服，開始還能入睡4~5小時，每每工作緊張、思慮過多或情緒波動時癥狀加重，后逐漸療效不佳。近2月來，因工作壓力大，長期加班，幾乎徹夜不能入睡，刻下癥見：焦慮，失眠，徹夜難眠，困倦乏力，頭昏脹，惡心，口干苦，時感心悸，大便干結(jié)，解便不暢，舌紅瘦，邊有瘀紋，苔薄黃滑膩，脈弦。

辨證：氣滯痰阻，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)，內(nèi)擾心神。

治法：理氣化痰，清熱通腑，寧心安神。

方藥：黃連溫膽湯和定志丸加減。黃芩10克，茯苓12克，法半夏12克，陳皮6克，枳實(shí)12克，竹茹12克，膽南星12克，石菖蒲12克，遠(yuǎn)志12克，郁金30克，生龍牡各12克，琥珀10克（沖服），酒大黃12克，梔子6克，青礞石30克，浙貝母10克，白礬2克，甘草6克。6劑水煎服，每日1劑。囑避免操勞，慎起居，節(jié)勞作，暢情志，飲食清淡，忌辛辣油膩飲食及煙酒。

二診（2013年8月20日）：患者服藥后精神狀態(tài)明顯改善，大便通暢，隨大便瀉下較多黏液狀物，服藥3天后每晚能睡5個小時左右，雖入睡仍較困難，但入睡后睡眠質(zhì)量明顯改善，焦慮癥狀明顯緩解，頭昏脹、惡心、口干苦、心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)訴：仍入睡較困難，每晚需口服氯硝安定方能入睡，時有口苦口干，舌紅，苔薄滑，脈細(xì)弦。

辨證：服藥后膽熱得清，木郁得達(dá)，腸腑通暢，痰熱下瀉，而不能上擾心神。

治法：清膽和胃，清熱豁痰，養(yǎng)心安神。

方藥：效不更方，上方守方加入寧心安神助眠藥物，助陽入陰，改善睡眠質(zhì)量。黃芩10克，茯神15克，法半夏12克，陳皮6克，枳實(shí)12克，竹茹12克，膽南星12克，石菖蒲12克，遠(yuǎn)志12克，郁金30克，生龍牡各12克，琥珀10克（沖服），赤芍20克，梔子6克，青礞石30克，浙貝母10克，夜交藤30克，酸棗仁30克，合歡皮30克。6劑水煎服，每日1劑。

三診（2013年9月12日）：患者喜形于色，精神飽滿，現(xiàn)基本能上床后30分鐘內(nèi)入睡，睡眠質(zhì)量可，雖夢較多，易驚醒，但頭暈乏力、焦慮狀態(tài)明顯緩解，頭昏脹、惡心、口干苦、心悸癥狀基本消失，工作效率明顯提高，大便通暢，每日1行，舌淡紅，苔薄滑，脈細(xì)弦。

上方守方繼服，該例患者共計五診，服藥30余劑，2013年11月起基本停用氯硝安定等鎮(zhèn)靜催眠藥物，睡眠基本正常，情緒明顯改善，工作、生活基本正常。

按：《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑也。”指出人體陰陽氣不交是“失眠”的總病機(jī)。

《靈樞·邪客》中進(jìn)一步提出了外邪侵襲，營陰衛(wèi)陽之氣不調(diào)是導(dǎo)致“不寐”的中醫(yī)病因之一，并提出了具體的治法與方劑：“今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得人于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得人于陰，陰虛，故目不瞑……補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！?span lang="EN-US">

醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中以“梔子豉湯”治療外感邪氣，余熱內(nèi)擾胸膈所出現(xiàn)的虛煩不眠證；在《金匱要略》中用“酸棗仁湯”治療肝陰不足，心血虧虛之“虛勞虛煩不得眠”，為后世治療“失眠證”立“邪擾”“正虛”虛實(shí)兩類病因。

明·張景岳在《景岳全書·不寐》中總結(jié)道：“不寐證雖病有不一，然維知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳；有邪者多實(shí)，無邪者皆虛。”可謂立論平準(zhǔn)，要言不煩。

溫膽湯最早出自唐·王燾《外臺秘要》，由生姜、半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮和炙甘草組成。宋·陳言《三因極一病證方論》所載溫膽湯，是在此基礎(chǔ)上加白茯苓、大棗，減生姜用量，而成我們臨床常用的“溫膽湯”。

黃連溫膽湯出自清·陸廷珍的《六因條辯》，是在《三因極一病證方論》所載溫膽湯基礎(chǔ)上，去大棗、加黃連而成，其主要作用去燥化痰、清熱除煩，可治痰熱內(nèi)擾所致多種神志性病癥。

張秉成《成方便讀》解釋溫膽湯云：“夫人之六腑，皆瀉而不藏，惟膽為清凈之腑，無出無入，寄附于肝，又與肝相為表里。肝藏魂，夜臥則魂歸于肝，膽有邪，豈有不波及于肝臟哉？且膽為甲木，其象應(yīng)春，今膽虛即不能遂其生長發(fā)陳之令，于是土得木而達(dá)者，因木郁而不達(dá)矣。土不達(dá)則痰涎易生，痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處，故有驚悸之狀。二陳、竹茹、枳實(shí)、生姜，和胃豁痰，破氣開郁之品，內(nèi)中并無溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽胃甲木，常欲其得春氣溫和之意耳?！?span lang="EN-US">

筆者認(rèn)為，張氏解“溫膽湯”主治病機(jī)雖有“膽虛木郁，土不達(dá)而痰濁內(nèi)生”，即首先情志內(nèi)郁，膽木不疏，而后脾土失達(dá)，運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生之先后轉(zhuǎn)承，但在臨床上，特別是我國西南巴蜀之地，兩江交匯，濕濁蘊(yùn)蒸，加之飲食習(xí)慣喜食辛辣厚味，痰熱內(nèi)生、內(nèi)盛而致內(nèi)擾膽、胃、心神也是非常常見的，故曾定倫老師在臨床上多合黃連、黃芩施用，取其清熱化痰，清膽理氣，治療由情志、飲食習(xí)慣、體質(zhì)稟賦等原因?qū)е碌奶禑醿?nèi)盛，內(nèi)擾心神所致的各種神志性疾病，療效可靠。