第五十八方——調(diào)胃承氣湯

陽明二十

太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。

大黃四兩（清酒浸，去皮）甘草二兩（炙）芒硝三合

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸。少少溫服之。

太陽病，二日陽明，三日少陽，此但傳經(jīng)絡(luò)而不入臟腑，發(fā)汗則解矣。乃當三日少陽之期，發(fā)汗不解，而反蒸蒸發(fā)熱者，此不在經(jīng)而在胃也。宜早以調(diào)胃承氣調(diào)之，免后此之用大承氣。此大承氣之初證也。

陽明病，自經(jīng)傳腑，腑病宜下，其經(jīng)證未罷，猶見惡寒，則宜先汗而后下。經(jīng)證已解，惡寒不作，而潮熱汗出，全是腑證，當相其緩急而用下法也。（本條之論，通用承氣三方）

1 蒸蒸發(fā)熱者，此屬胃也。蒸蒸發(fā)熱者，此是陽明腑病之外證。陽明三，問曰：陽明病，外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。表解之遲，胃熱隆盛，孔竅蒸泄，惡寒將自罷，但熱無寒，即自汗出而惡熱，即是蒸蒸而發(fā)熱之義。

陽明二十四

陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。

不因吐下，而心煩者，胃陽原盛，所謂正陽陽明也。燥土耗傷津液則煩，心煩即譫語之根，甚則譫語，此亦大承氣之初證也。

1  陽明病，不吐，不下，心煩者，土燥而耗傷津液也。此所謂正陽陽明者，就是陽明陽盛，一有外感表郁，即郁其陰陽之偏，燥熱之盛也。調(diào)胃承氣湯，瀉陽盛之偏，以和里陰也。

2  陽明八，問曰：病有太陽陽明，有正陽、陽明，有少陽、陽明，何謂也？陽明之病，有自太陽傳來，有自少陽傳來，或由本經(jīng)自入之義。詳觀陽明八。

陽明三十四

傷寒十三日不解，過經(jīng)譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內(nèi)實也，調(diào)胃承氣湯主之。

    十三日，已過再經(jīng)之期，而作譫語，是有內(nèi)熱，當下。若小便利者，其大便當硬，而反下利，而脈又調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，內(nèi)熱未泄，非其治也。若內(nèi)虛而自下利者，脈當微厥而不調(diào)，脈法：厥者，初來大，漸漸小，更來漸漸大是也。今反調(diào)和者，此為內(nèi)實也。內(nèi)實宜湯不宜丸，當服調(diào)胃承氣湯也。

1 傷寒傳經(jīng)，一日一經(jīng)，六日經(jīng)盡。七日復(fù)傳太陽，十二日傳遍，經(jīng)盡當愈。

太陽五十，風家，表解而不了了者，十二日愈。

《素問》熱論：七日巨陽病衰，頭痛少愈。八日陽明病衰，身熱少愈。九日少陽病衰，耳聾微聞。十日太陰病衰，腹減如故，則思飲食。十一日少陰病衰，渴止不滿，舌干已而嚏。十二日厥陰病衰，囊縱，少腹微下，大氣皆去，病已愈矣。中風表解，自當即愈，設(shè)不了了，則余熱未盡，俟十二日“經(jīng)”邪盡解，無不愈矣。（巨陽為太陽，正陽為陽明。少陽是少陽）

風寒與溫熱之病，里氣不同，而其經(jīng)脈之絡(luò)屬，傷受之日期，無有不同也。

2  十三日不解，復(fù)過太陽經(jīng)而有譫語者，以有熱也，此熱在胃腑，“當”以湯下之。若小便利者，大便當硬，此為一定之理，陽明二十六，蜜導煎，陽明病，小便自利者，此為津液內(nèi)竭。而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反調(diào)和，知為內(nèi)實，調(diào)胃承氣湯主之。內(nèi)實是當用湯下，而非丸藥下之，故非其治。

也就是譫語當大便硬而反下利，下利當脈厥而反調(diào)合。知醫(yī)以丸藥下之，而此非其治者，是當湯藥下之，而反丸藥。以定理而分析變證，這種辨證思維。

為什么要用湯下，用丸藥是為非其治也。胃為燥土，病熱燥者，宜用湯下，滌蕩經(jīng)脈。而用丸藥，下利亡津，而不利土燥，所以即使下之，病仍不解，仍熱燥譫語。

黃元御醫(yī)學研究

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593篇原創(chuàng)內(nèi)容

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太陽十五

太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解，但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。方在陽明二十

太陽表證未解，脈忽尺寸俱停止而不動者，此氣虛不能外發(fā)，營衛(wèi)郁閉之故也，頃之必先振栗戰(zhàn)搖，而后汗出而解。其未停止之先，尺寸之脈，必有大小不均。若但寸脈微弱者，是陽郁于下，必陽氣升發(fā)，汗出而后解，此先振栗而后汗出者也。若但尺脈微弱者，是陰虛腸燥，下竅堵塞，得汗不解，必下之通其結(jié)燥，使胃熱下泄而后解。陽明病，腑熱蒸發(fā)，則汗出表解，今太陽病表證未解，是內(nèi)熱未實，此時若欲下之，宜于汗后用調(diào)胃承氣，硝、黃、甘草，調(diào)其胃腑之燥熱也。

１　太陽表病未解，脈陰陽俱停者，經(jīng)陽傷外寒而陰盛，則里氣虛陷不能外發(fā)。營衛(wèi)郁閉之故，就是傷寒外閉而不解。頃之必先振栗戰(zhàn)搖者，是脈陰陽俱停之后，稍后即見振栗戰(zhàn)搖之證。振栗戰(zhàn)搖者，是表傷陰寒而外束之象，就是傷寒外閉的惡寒之證。后汗出而解者，是陽明之腑熱，外蒸太陽之表寒，所以汗出，此是太陽表解，也是病解。

2   其脈未停止之先，尺寸之脈，必大小不均。若陽脈微者，先汗出而病解，此是汗出，表里俱解之義。若陰脈微者，汗出表解之后，再下之而解里，也就是表解而里不解。下之而解，宜調(diào)胃承氣湯，下之陽明之熱燥，以和里陰之脈微。調(diào)胃承氣湯，是輕下胃腸之陽盛，以和里陰之臟，也就是黃師注解所論的陽盛燥結(jié)而陰虛。注意此陽盛不是陽氣之盛，是外寒郁其陽腑之盛，屬于一氣之偏見。而此陰虛，也不是血少臟燥，而是陽盛而陰從之義，皆是陰陽不和。而此陽盛陰虛者，不是滋陰，而是瀉陽。

論：注意此陽脈微與陰脈微者，應(yīng)是在脈浮的基礎(chǔ)之上。太陽病脈浮，此是一定之理，太陽病未解，當有脈浮，而里氣虛陷，脈陰陽俱停，而陽明陽盛，陽盛而外蒸而寸浮，則汗出而表解，陽盛外蒸則而尺微，則陽盛而陰虛，是為腸燥便結(jié)之象。（陽盛燥結(jié)，即為陰虛。此是陽盛，還不陽實，陽明陽實，太少無權(quán)，三陰退避。還會傷及三陰。陽盛則陰虛，陽實則傷陰）

浮為外感之大綱，寸為陽尺為陰。寸為陽蒸而表解，尺為陽蒸而陰虛（陽盛之義），腸燥便結(jié)，下之而解。

3  本條之汗出，是陽明之外蒸，而非太陽之營郁，風泄表寒。困傷寒表束，營衛(wèi)郁閉之故也。汗出而表里俱解與汗出表解而里不解之別。

   陽明病，腑熱蒸發(fā)，則汗出表解，此是一定之理。陽明篇，陽明當令，太少無權(quán)，三陰退避。此是陽明胃腑病實的意思。今太陽表證未解（此是提綱），是陽明腑熱不實之理，此時若欲下之，宜于汗出表解之后，用調(diào)胃承氣湯。若是陽明陽實，則是潮熱外蒸，大承氣湯證。重要的是此處在太陽病未解之時，所以能確定此不是陽明腑實，只是胃熱腸燥。

4  本條提綱的結(jié)構(gòu)。太陽病，是有中風與傷寒之別。傷寒表閉（也就是營衛(wèi)郁閉），營郁之風與外傷之寒，風寒互搏，風勝則為中風，寒盛則為傷寒。而本條之提綱，不是風寒互搏，而是表寒與里陽互搏。陽旺于陽明，外傷之寒，閉其陽明之陽盛，陽明之陽盛，外蒸太陽之表寒，則汗出而表里俱解，此是陽脈微者之義。陽盛腑熱，腸中燥結(jié)，下之而解，用調(diào)胃承氣湯，此是陰脈微者之義 。本條提綱就這么個結(jié)構(gòu)。

本條醫(yī)案的結(jié)構(gòu)就是汗出而表解，前半句就是只要汗一出，感冒就徹底好了。后半句的意思是感冒雖好了，而里又有腸燥之便結(jié)，此是胃腑陽盛熱燥之象，當用調(diào)胃承氣湯，瀉胃熱而通便結(jié)。

本條太陽之寒，閉其陽明腑熱，陽明腑熱蒸其太陽表寒。此病理結(jié)構(gòu)是如同大青龍湯，傷寒脈緊無汗而反脈緩汗出者，是陽明之外蒸也，麻黃桂枝發(fā)太陽之寒，石膏瀉太陽與陽明之衛(wèi)氣。此無便結(jié)，所以不用調(diào)胃承氣湯。

太陽六十四

發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，反惡熱者，實也，當和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。

陽虛之人，汗則亡陽，陰虛之人，汗則亡陰。汗后惡寒者，氣泄而陽虛故也，故防入少陰，不惡寒，反惡熱者，津傷而陽實故也，是已入陽明，將成大承氣證，宜早以調(diào)胃承氣和其胃氣，預(yù)奪其實也。

1  發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，此是汗出而陽氣外泄也，（芍藥甘草附子湯）。

   發(fā)汗后，不惡寒，反惡熱者，實也。此是汗出亡津，胃腑熱燥，胃為陽腑，燥熱為實，以調(diào)胃承氣湯，瀉下陽實，以和陰虛。陰陽和，則病解。

太陽七十三

傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，躁煩吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯（方【13】）。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。方在太陰三（方【14】）。

    脈浮自汗，里熱外泄也。小便數(shù)，則大便必硬。心煩者，胃熱之熏沖也。陽明病，雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱。微惡寒者，表未全解，自汗雖出，而未能遽發(fā)也，亦是調(diào)胃承氣證。陽明篇上：太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便因硬，與小承氣湯和之愈。陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯，即此證。醫(yī)以脈浮自汗，病象太陽中風證，反與桂枝湯加附子而增桂枝，以攻其表，此大誤也。得之汗多陽亡，使手足厥冷，咽喉干燥，陽氣離根而生煩燥，胃氣上逆而作嘔吐。作甘草干姜湯與之，甘草培土而補中，干姜溫胃而降逆，陽回肢暖，是以厥愈足溫。其腳之攣急，緣其木燥而筋縮也。更作芍藥甘草湯與之，甘草舒筋而緩急，芍藥清風而潤燥，其腳自伸。若胃氣不和，土燥譫語，少與調(diào)胃承氣，則胃氣調(diào)和矣。桂枝發(fā)汗，是為一逆，若不以姜甘回陽，而重發(fā)其汗，或復(fù)加燒針，以大亡其陽，是為再逆，當速用四逆以回陽，姜甘加附子，水土雙溫也。

1 脈浮自汗出，是里熱外蒸而汗泄也，小便數(shù)者大便必硬，心煩者，胃熱之熏沖也。微惡寒者，此是太陽外感之余證也。陽明病一日，則太陽惡寒將自罷。此病在里，是胃陽之偏盛，調(diào)胃承氣湯，瀉胃則已。反與桂枝湯，欲攻其表，此為誤也。胃熱外蒸而汗出，反桂枝湯攻表，則通經(jīng)以助汗出，汗多亡陽，則手足厥冷，咽喉干燥，煩燥吐逆也，此用甘草干姜湯，甘草補中以化氣，干姜溫胃以回陽。若厥愈手足溫者，更作芍藥甘草湯，伸其腳攣。汗多亡陽（營中之陽，而血燥不行），營血不行，即是木燥筋急，所以攣結(jié)，芍藥者，行血以疏肝也。本是胃熱外蒸，汗多亡陽，而胃燥不解，則發(fā)譫語者，少與調(diào)胃承氣湯，輕下胃燥，以和里陰。汗多亡陽，而不知救逆，又重發(fā)汗，加燒針者，四逆湯主之，也就是甘草干姜湯，再加附子，溫燥脾腎，以救厥逆。

2  手足溫暖者，脾胃之陽也。而氣之四達者，營血之肝氣也。而腳攣急汗多亡陽者，是亡營血之陽氣，也就是血中之津也，所以血燥而生風，也是木燥而生風。甘草干姜脾胃之陽回，則芍藥甘草疏木以伸攣，就是行血以熄風。營血四達而手足溫之理，觀當歸四逆湯提綱則知。

3  調(diào)胃承氣湯，下胃陽之盛，以和里陰之偏，所以名為調(diào)胃。（五臟者，皆秉于胃，承上啟下，所以名承氣湯，或為方名之義）

備注：本條提綱，之所以修了好多遍，就是因為對腳攣急這個癥有困惑?，F(xiàn)在也依然有，現(xiàn)在的注解比較保守，隨著黃師的走，至少能免的錯上加錯。

少陽十五（入陽明去路）

太陽病，過經(jīng)十余日，心中溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。方在陽明二十（方【13】）。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也。

    太陽病，過經(jīng)十余日，應(yīng)不在少陽，其心中溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，又似少陽柴胡證，（胃土迫于膽木，其見證如此）。豈有少陽證如此之日久者？若先此時自已曾極吐下者，則是少陽之傳陽明，少陽之經(jīng)證微在，陽明之腑證已成，可與調(diào)胃承氣湯，無事柴胡也。以少陽之傳陽明，經(jīng)迫腑郁，必見吐下。大柴胡證吐下盛作，正是少陽陽明經(jīng)腑雙病之秋，故大柴胡柴胡與承氣并用，雙解經(jīng)腑之邪。此已吐下在先，僅存欲吐便溏，止是少陽余波，故不用柴胡，而用承氣。若非由自極吐下而得者，便是太陰證，不可與承氣也。所以知其自吐下來者，以今日之欲嘔與便溏，少陽之余波猶在故也。

1 太陽病，過經(jīng)十余日，心中溫溫欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，此是少陽病之余證，也就是過經(jīng)十余日，少陽病失解，而傳陽明，已成陽明病，故與調(diào)胃承氣湯。辨證的重點就在欲吐，便溏，腹?jié)M，微煩之前，而自已極吐極下也。若先此時不是自極吐極下者，不可與調(diào)胃承氣湯。

  但欲吐，胸中痛，微溏者，已過經(jīng)十余日，此非柴胡證，以嘔（省文便溏），故知先此時自極吐極下也。過經(jīng)十余日，少陽病不解，膽木克胃，則傳陽明，陽明病已成，則非柴胡湯，當以調(diào)胃承氣湯，瀉下陽明，以和里氣。

2  心中溫溫欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，此是少陽病，膽木克胃之象，此是少陽之經(jīng)病，傳陽明胃腑之證。在陽明篇則言陽明病，陽明八十二，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。陽明八十三，陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。重點太陽病，已過經(jīng)下余日，吐下亡津，腑證已成，少陽無權(quán)，則調(diào)胃承氣湯瀉胃。故知先此時自極吐極下者，是調(diào)胃承氣湯，若不爾（是）者，不可與之。也故正因先此時自極吐極下者，故知欲吐但溏，微煩腹?jié)M此為少陽之余波，而非柴胡證。

3 若不爾者，不可與之調(diào)胃承氣湯，此是仍在經(jīng)之義。過經(jīng)十余日，仍在太陽經(jīng)與陽明合經(jīng)病，或少陽之經(jīng)，如少陽八，太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿而腹痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。又如陽明八十二，大便溏，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。陽明八十三，脅下硬滿，不大便而嘔者，可與小柴胡湯。

4 本條太陽病，過經(jīng)十余日，對比（陽明三十四）傷寒十三日不解，也是過經(jīng)。本條過經(jīng)者，是少陽病失解失治，所以傳陽明。十三日過經(jīng)不解者，是陽明熱燥應(yīng)下之，當湯反丸，是非其治，而過經(jīng)不解。本條是已過少陽，而成陽明。少陽三十一，經(jīng)腑合病，小柴胡湯加芒硝。

備注：還有一條提綱，沒有找到。以后找到再補。

通用本的249條，傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。

5  《長沙藥解》大黃；味苦，性寒，入足陽明胃、足太陰脾、足厥陰肝經(jīng)。瀉熱行瘀，決壅開塞，下陽明治燥結(jié)，除太陰之濕蒸，通經(jīng)脈而破癥瘕，消癰疽而排膿血。

大黃苦寒迅利，瀉熱開瘀，決壅塞而通結(jié)閉，掃腐敗而蕩郁陳。一切宿食留飲，老血積痰，得之即下，心痞腹脹，胃結(jié)腸阻，飲之即通。濕熱瘀蒸，非此不除，關(guān)竅梗塞，非此不開。蕩滌腸胃之力，莫與為比，下痢家之停滯甚捷。

《本經(jīng)》味苦寒。主下淤血，血閉，寒熱，破癥痕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水殺，調(diào)中化食，安和五臟。生山谷。