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協(xié)和麒麟醫(yī)學 S H の P T 甲狀旁腺雖小 影響大 SHPT "小"＞“大” 開 篇 SHPT臨床表現 高PTH血癥， 甲狀旁腺增生， 鈣、磷代謝紊亂， 腎性骨病和血管鈣化。 對于甲狀腺，很多人都知道這個長在脖子前方的組織異常時會有“大脖子病”、“突眼病”，但對甲狀旁腺這個小小的組織，很多人卻常常忽略，尤其是維持性血液透析的患者，隨著腎小球濾過率下降和血磷升高，逐漸出現繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）后常常還茫茫然不知危害之大：高PTH血癥、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝紊亂以及由此而帶來的腎性骨病和血管鈣化的一系列臨床綜合征。 1 PTH 活化破骨細胞、 抑制成骨細胞， 促進鈣重吸收， 促進維生素D活化。 游離甲狀旁腺素（PTH）可累及全身各個器官系統(tǒng)，如腎臟、骨骼、心血管、神經系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等，引起一系列嚴重的臨床不良事件。過多的iPTH促進骨骼高運轉，鈣化不足，引起纖維性骨炎、骨痛、病理性骨折或骨骼畸形，有些患者可出現肌無力、肌腱鈣化甚至肌腱斷裂。SHPT會引起鈣磷紊亂，導致血管鈣化，增加心血管疾病及相應的死亡率，納入14829例血透患者的USRDS數據研究顯示，iPTH＞480pg/ml時，心血管事件和全因死亡風險明顯增加。由于iPTH有神經毒性，嚴重時可引起患者精神失常、腦電圖異常及周圍神經病變。同時過多的iPTH可以通過下調促紅細胞生成素受體表達干擾紅細胞的生成，還會干擾能量代謝，使紅細胞壽命縮短等，通過直接或間接的原因加重患者貧血。當SHPT累及生殖時可導致患者性激素紊亂影響生育功能，累及消化系統(tǒng)時會加重患者營養(yǎng)不良。 2 預防及治療
但對于維持性血液透析的患者，iPTH的目標值并不是和正常人一樣。有研究提示，在血透患者中，iPTH水平與患者的死亡情況呈U形曲線關系，過高和相對過低的iPTH都會增加患者的死亡風險。因此，目前綜合考慮，《中國CKD-MBD診治指導》及美國權威指南KDIGO指南建議透析患者將iPTH控制在正常水平上限2-9倍，美國KDOQI指南則建議將iPTH控制在150-300pg/ml。對于疾病，我們最需要做的當然是防微杜漸，積極治療。在預防及治療SHPT上，KDIGO指南及其修改稿建議我們從多方面入手： 防微杜漸，積極治療 治療高磷血癥癥：治療高磷血癥采取單獨限制飲食磷攝入或者和其他治療結合的措施。進行飲食控制時推薦應考慮磷的來源（如動物、植物或添加劑）。限制含鈣磷結合劑使用。 避免高鈣血癥：低血鈣應進行個體化治療而不推薦糾正所有患者的低鈣血癥。輕度和無癥狀的低血鈣癥（如使用西那卡塞）可不處理，以避免成年患者不合適的鈣負荷 透析液鈣濃度推薦:對于CKD5D期患者，建議使用鈣濃度1.25 mmol/l 至1.50 mmol/l (2.5 和 3.0 mEq/l)的透析液。新增的兩項高質量研究表明并不能區(qū)分鈣濃度1.25 和1.50 mmol/l 的損益。 糾正酸中毒：CKD患者常伴有代謝性酸中毒，尤其是透析不充分的患者。酸中毒會加重骨溶解，可以引起高磷低鈣血癥，同時可間接刺激甲狀旁腺細胞的增生從而升高iPTH，最終促進轉移性鈣化。對于非透析患者，可口服碳酸氫鈉；對于充分透析的患者，可以通過提高透析液碳酸氫鹽濃度（＞38mmol/L）和口服碳酸氫鈉片（2-4g/d），到達血清碳酸氫根≥22mmol/L。 PTH評估及治療：PTH進展性或持續(xù)性升高、高于正常值上限的患者應評估各影響因素。對于CKD 5D期，需要降PTH治療患者的，建議使用西那卡塞，或聯(lián)合西那卡塞和活性維生素D及其類似物治療、或活性維生素D及其類似物。 維生素D評估及治療：對于CKD 3-5 期且未接受透析的患者，建議評價是否維生素D（25羥維生素D） 缺乏，但不推薦常規(guī)使用活性維生素D及其類似物。對于PTH 水平升高或正在上升的CKD 5D 期患者使用活性維生素D及其類似物的，當患者出現高鈣血癥或高磷血癥的，活性維生素D 制劑應減量或停用。 總結 KDIGO指南及其修改稿強調血鈣、血磷、PTH等生化指標的相互聯(lián)系，互相影響，臨床決策時需綜合考慮。若SHPT患者進行擬鈣劑、活性維生素D等藥物治療無效時，可考慮行甲狀腺旁腺切除術或甲狀旁腺切除術+自體甲狀旁腺移植術。 不過由于甲狀旁腺為甲狀腺背部四個蠶豆大小的腺體，周圍神經血管復雜，手術存在一定的死亡率及常存在并發(fā)癥，如喉返神經損傷、術后長期的低鈣血癥等。術后也存在手術切除不完全近期內復發(fā)甲旁亢、全切后移植片成活不滿意或持續(xù)低PTH等。 綜上，定期監(jiān)測血鈣、磷、iPTH以及25羥維生素D以及及早干預對防止和延緩病情的進展非常重要。針對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療，應重視生化指標的互相聯(lián)系及影響，進行綜合考慮并治療。  End 文末互動 你還有哪些觀點都可在下方留言互動。 本文僅供醫(yī)學藥學專業(yè)人士閱讀 協(xié)和麒麟醫(yī)學 換個角度看SHPT |
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