邢昌贏教授

邢昌贏教授指出：透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)，是指在CKD狀態(tài)下，機(jī)體為控制鈣、磷和維生素D代謝失衡，而做出的一種反應(yīng)性調(diào)節(jié)機(jī)制，在CKD患者中大量存在。其嚴(yán)重程度隨CKD患者GFR水平的下降而不斷加重，至病情發(fā)展至第5期及開始透析治療時，幾乎所有患者均有受累。鑒于SHPT具有個體化和多樣化的臨床表現(xiàn)，多個靶器官可能同時出現(xiàn)損傷，因此，掌握疾病的藥物及手術(shù)治療極為必要。

1. SHPT的傳統(tǒng)治療

SHPT的傳統(tǒng)治療是在有效控制血磷、血鈣的基礎(chǔ)上，給予活性維生素D降低PTH水平?？刂聘吡籽Y可以減少PTH mRNA的轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺分泌PTH，減少維生素D治療的抵抗?？刂频外}血癥可以減少鈣離子刺激PTH分泌，控制高鈣血癥可以減少因高磷血癥（或活性維生素D治療誘導(dǎo)的高磷血癥）介導(dǎo)的異位鈣化風(fēng)險?；钚跃S生素D治療可以促進(jìn)腸道吸收鈣（治療低鈣血癥），并上調(diào)VDR受體表達(dá)，減少PTH分泌，抑制甲狀旁腺增生。需要注意的是，有效控制鈣磷是給予活性維生素D治療的前提，因為未糾正的高磷血癥會導(dǎo)致維生素D治療抵抗，而未糾正的高鈣血癥會在給予活性維生素D誘導(dǎo)高磷血癥的情況下，增加異位鈣化的風(fēng)險。

2. SHPT的進(jìn)一步治療（見下圖）

3. SHPT的治療策略

建議在有效控制血磷和血鈣的基礎(chǔ)上使用VD類似物控制PTH。對SHPT合并難以控制的高磷血癥和/或高鈣血癥，可選擇西那卡塞或手術(shù)；對血鈣水平低于正常低限，且VD抵抗的SHPT，可選擇西那卡塞 活性VD/鈣劑。

4. 關(guān)于透析患者合理iPTH范圍

關(guān)于透析患者合理iPTH范圍，DOPPS研究表明，當(dāng)iPTH為150-300 pg/ml時，全因死亡和心血管死亡風(fēng)險最低。CORES研究也顯示，iPTH低于150 pg/ml和高于500 pg/ml 時全因死亡率和心血管死亡率均增加，iPTH在300-500pg/ml時，心血管死亡率也明顯增加。當(dāng)iPTH為150-300 pg/ml時，全因死亡和心血管死亡風(fēng)險最低。結(jié)合iPTH靶目標(biāo)的理論值，

邢昌贏教授建議：靶目標(biāo)最好在60-440pg/ml。

5. SHPT的治療藥物（見下圖）

6. 骨化三醇沖擊治療SHPT方案：

當(dāng)患者PTH 300-500pg/ml時，每次1－2μg, 每周2次，睡前口服；PTH 500-1000pg/ml時，每次2－4μg，每周2次，睡前口服；當(dāng)患者PTH >1000pg/ml時，每次4－6μg，每周2次，睡前口服。沖擊治療期間，根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量。如iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1,25(OH)2D3的劑量增加50％。一旦iPTH降到≤200 pg/ml，1,25(OH)2D3劑量減少1/2至1/4，并根據(jù)iPTH水平不斷逐漸調(diào)整1,25(OH)2D3劑量。最終選擇最小的1,25(OH)2D3劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH≤200 pg/ml。

7. 甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)時機(jī)的選擇：甲狀旁腺不可逆性增生時。

嚴(yán)重的SPTH內(nèi)科保守治療效果通常不佳，而甲狀旁腺手術(shù)切除(total parathyroidectomy，PTX)是最較為行之有效的方法。PTX 與藥物治療相比具有更經(jīng)濟(jì)、更快速起效的優(yōu)勢，應(yīng)該積極推廣。目前沒有PTX 和活性維生素D、擬鈣劑等藥物治療比較的RCT研究以及不同PTX術(shù)式的RCT比較研究。多數(shù)文獻(xiàn)推薦甲狀旁腺全切除 自體移植或甲狀旁腺次全切除術(shù)，也有主張由于尿毒癥環(huán)境容易促進(jìn)SHPT發(fā)展，建議只要不計劃行腎移植者可以接受甲狀旁腺全切除手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)癥為：(1) iPTH 持續(xù)大于600-800 pg/mL；(2)藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和/或高磷血癥；(3)具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑大于25px并且有豐富的血流；(4)以往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。

8. 手術(shù)方式的選擇及成功的關(guān)鍵

目前手術(shù)方式有以下5種，甲狀旁腺全切 前臂移植術(shù)；甲狀旁腺全切術(shù)，不移植；微創(chuàng)進(jìn)行甲狀旁腺全切術(shù)；超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)；甲狀旁腺次次全切除術(shù)等。

手術(shù)成功的關(guān)鍵：仔細(xì)探查，真全切（存在甲狀旁腺位置和數(shù)目的變異，切除后，還應(yīng)該檢查切除的甲狀旁腺包膜是否完整）；嚴(yán)防喉返神經(jīng)損傷及嚴(yán)重出血；術(shù)中冰凍切片證實是甲旁腺；移植腺體保證存活。

9. 術(shù)后低血鈣的治療

術(shù)后2周的補(bǔ)鈣量大小與甲狀旁腺的質(zhì)量，與體質(zhì)量平均的甲狀旁腺質(zhì)量有關(guān)；術(shù)后2周內(nèi)平均每天、每千克體質(zhì)量、每維持1mmol／L血鈣所需元素鈣與甲狀旁腺功能亢進(jìn)持續(xù)時間、術(shù)后第1日iPTH水平有關(guān)。術(shù)后每隔4～6h監(jiān)測血鈣,若血鈣低于1.8mmol/L，或出現(xiàn)抽搐，立即給予1g葡萄糖酸鈣靜脈推注，并以1g/h的速度靜脈點滴，使其保持在2.0 mmoI/L以上。

10. 熱消融技術(shù)與甲狀旁腺切除術(shù)的比較（見下圖）

對于嚴(yán)重心肺功能不全等不能耐受全麻手術(shù)的患者，可以采用熱消融術(shù)破壞甲狀旁腺。