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只知“三高”就out了!第四高“高血同”一文掌握

 思想年代 2021-07-21

近年來,高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)已經(jīng)被認(rèn)為是心血管事件的一個獨(dú)立危險因素,與動脈粥樣硬化、高血壓等發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。與“高血壓、高血脂、高血糖”傳統(tǒng)的三高一樣,HHcy成為警示健康風(fēng)險的重要指標(biāo)之一,今天我們就來了解一下這“第四高”到底是何方神圣。

一、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的合成與代謝

1. 合成:Hcy為蛋氨酸的代謝產(chǎn)物,是葉酸循環(huán)中的關(guān)鍵中間物質(zhì);人體不能從食物中獲取Hcy,只能由蛋氨酸通過多個步驟生物合成。

2. 代謝:生物合成的Hcy主要通過轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基途徑最終分別生成L-蛋氨酸和半胱氨酸。

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二、HHcy的發(fā)生機(jī)制

1. 酶缺陷:酶基因遺傳錯誤或酶缺乏與Hcy水平直接相關(guān)。CBS在人體肝、腎、肌肉、腦和卵巢表達(dá),CBS 缺乏是Hcy增高最常見原因。

2. 輔助因子缺乏:維生素B2、B6、B12、葉酸等B族維生素在Hcy代謝過程中發(fā)揮重要的輔助作用,因此B族維生素缺乏可發(fā)生HHcy。B族維生素為水溶性,很容易通過排尿丟失,其缺乏常見于老年人,因而Hcy水平隨年齡的增加而升高。

3. 蛋氨酸攝取過量:蛋氨酸是哺乳動物中一種主要的氨基酸,是食物中獲取Hcy的唯一來源。高蛋氨酸飲食可能引起HHcy。

4. 某些疾病:慢性腎功能衰竭患者腎臟清除和非腎性因素處理Hcy 能力下降。巨紅細(xì)胞性貧血患者葉酸和維生素B12缺乏,二者缺乏可引起Hcy代謝障礙。腫瘤破壞Hcy代謝,還可釋放Hcy,也可引起HHcy,因此Hcy可做為各種腫瘤的生物標(biāo)志物。

5. 藥物:消膽胺和二甲雙胍干擾胃腸維生類藥物吸收,甲氨蝶呤、煙酸和纖維酸類衍生物直接干擾葉酸和 Hcy代謝??诜茉兴幰部墒寡?Hcy 水平明顯增高。

三、HHcy與心血管疾病

1. Hcy與動脈粥樣硬化

Hcy可啟動和加劇動脈粥樣硬化,血清Hcy水平和動脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)。Hcy可通過損害內(nèi)皮細(xì)胞、氧化應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)血管平滑肌增殖、促進(jìn)血小板的活化與粘附、改變脂質(zhì)代謝及參與炎癥反應(yīng)等加速動脈粥樣硬化,促進(jìn)血栓形成。研究發(fā)現(xiàn)所有冠狀動脈疾病的10% 歸因于高血同。血同每增加5μmol/ L會使缺血性心臟病的風(fēng)險增加84%,每下降3μmol / L可使缺血性心臟病發(fā)病率下降16%。血同與生存率也有密切關(guān)系,血同高于20μmol / L的冠心病患者5年生存率低于65%,血同降至9μmol / L以下則可提高到95%的生存率。

2. Hcy與心肌梗死


高Hcy血癥是心肌梗死的獨(dú)立危險因素。其機(jī)制除促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖、血小板活化與粘附、脂類代謝紊亂、誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)外,Hcy還可干擾甲基化、影響谷胱甘肽合成、激活炎癥因子、誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等加速血栓形成,增加心肌梗死的風(fēng)險。

3. Hcy與心力衰竭


HHcy 個體心力衰竭、甚至心肌梗死發(fā)病比率高。HHcy在慢性心力衰竭患者中很常見,并與5年病死率增加相關(guān)。Hcy可做為慢性心力衰竭患者預(yù)測負(fù)性心臟病事件的標(biāo)志。Hcy引起心力衰竭的機(jī)制尚不清楚,Hcy引起血脂異常、促進(jìn)ROS生成,易造成心肌損害,加重心血管疾病。

4. Hcy與高血壓

中國高血壓患者中75%伴有高血同,其中男性占91%,女性占63%。因此我國學(xué)者將伴Hcy升高(血Hcy≥10μmol / L)的高血壓稱為H型高血壓。H型高血壓腦卒中風(fēng)險增加11.7倍,因此所有高血壓患者都應(yīng)該進(jìn)行血Hcy的檢測。

四、高血同的檢查項目與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

成人高血同(血同≥10μmol / L) 分為輕度(10- 15μmol / L)、中度(15-30μmol / L) 和重度( > 30μmol / L)。孕婦和兒童屬于特殊人群,宜低于成人參考值。

2. 病因篩查


HHcy患者可進(jìn)行葉酸、維生素 B12 、葉酸代謝基因(MTHFR C677T、A1298C 和甲硫氨酸合酶還原酶A66G)等檢測,篩查病因。

五、HHcy管理與治療

1. 生活方式干預(yù)


戒煙、限酒、合理膳食、增加運(yùn)動量,有助于降低血同水平。推薦盡可能多地攝入富含葉酸的食物如肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。食物的制備和烹調(diào)會造成葉酸的流失,尤其在煮沸時損失更大。

2. 營養(yǎng)治療


①葉酸:每日補(bǔ)充0.8mg葉酸是降低血同的最佳劑量。

②維生素B12:將 5-甲基四氫葉酸的甲基轉(zhuǎn)移給Hcy,單獨(dú)補(bǔ)充維生素B12 降低血同的效果沒有葉酸明顯。

③維生素B6:單獨(dú)使用維生素B6降低血同的效果不明顯,與葉酸、維生素B12聯(lián)合,有顯著的協(xié)同作用。

④天然甜菜堿:天然甜菜堿可以為機(jī)體提供3個甲基,是體內(nèi)最為高效的甲基供體,其甲基相對效價比是膽堿的12- 15倍。餐后補(bǔ)充甜菜堿降血同的效果比葉酸效果好。

⑤膽堿:少部分膽堿在肝臟和腎臟中可以不可逆的轉(zhuǎn)化為甜菜堿,成為不穩(wěn)定的甲基來源。

⑥聯(lián)合補(bǔ)充:《中國營養(yǎng)科學(xué)全書》(第 2 版)建議采用3 + X的復(fù)合營養(yǎng)素方案,即天然甜菜堿+葉酸+維生素B6 +輔助營養(yǎng)素。《高血壓學(xué)》推薦每天1000mg天然甜菜堿、0. 8mg葉酸、2. 8mg維生素B2、2. 8mg維生素B6以及4. 8μg維生素B12的降血同方案。

⑦精準(zhǔn)補(bǔ)充:臨床中可以根據(jù)MTHFR、MTRR基因的多態(tài)性結(jié)合葉酸、維生素 B12、維生素B6、膽堿、甜菜堿等營養(yǎng)素水平制訂個性化的精準(zhǔn)補(bǔ)充方案。

3. 藥物治療

從治療依從性以及經(jīng)濟(jì)效益比出發(fā)對H型高血壓能夠耐受者,推薦含有0.8mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物(如馬來酸依那普利葉酸片單片固定復(fù)方);如果固定復(fù)方制劑使用后血壓不能達(dá)標(biāo),可以聯(lián)合使用其他種類降壓藥物,直至血壓達(dá)標(biāo)。

總結(jié)

除心血管疾病外,高同型半胱氨酸血癥還與腦血管疾病、高血壓、糖尿病、腎臟疾病、妊娠等疾病密切相關(guān), 幾乎影響全身各個器官,在臨床上應(yīng)加強(qiáng)篩查,提高重視程度,及時給予干預(yù),改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn):
1.H型高血壓診斷與治療專家共識.中華高血壓雜志 2016年2月第24卷第2期123-127.
2.高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生機(jī)制及其病理生理學(xué)意義.中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版)2019 年4月 第9卷第2期 117-120.
3.高同型半胱氨酸血癥與心血管疾病的相關(guān)性研究進(jìn)展.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志2016年11月第8卷第11期 1394-1395.
4.高同型半胱氨酸血癥診療專家共識.腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志 2020年9月9日 第7卷第 3 期 283-288.

撰文 | zyyzjy

編輯 | 妍妍

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