本文參考人衛(wèi)出版社《李德新中醫(yī)基礎(chǔ)理論講稿》及《王綿之方劑學(xué)講稿》總結(jié)整理而成。

什么是濕邪？

濕邪是在六淫中具有易阻氣機(jī)、重濁、粘滯、趨下等特性的邪氣。

濕具有重濁、粘滯、趨下特性，為長(zhǎng)夏主氣。從大暑、立秋、處暑，白露四個(gè)節(jié)氣，為濕氣主令，濕與脾土相應(yīng)。夏秋之交，濕熱熏蒸，水氣上騰，濕氣最盛，所以一年之中長(zhǎng)夏多濕病。

濕邪的性質(zhì)和致病特征

濕阻氣機(jī)：濕邪具有阻滯氣機(jī)運(yùn)行，使之紊亂的特性，其致病使臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)升降失常，氣血運(yùn)行不暢。

 濕性和水的性質(zhì)相似，水屬陰，故濕為陰邪。濕邪侵及人體，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，最易阻滯氣機(jī)，從而使氣機(jī)升降失常。(氣的運(yùn)動(dòng)為氣機(jī)，氣的運(yùn)動(dòng)形式為升降出入。)

濕阻胸膈，胸脅為氣機(jī)升降的道路，氣機(jī)不暢則胸悶濕困脾胃，使脾胃納運(yùn)失職，升降失常，所以出現(xiàn)納食不香、不思飲食、脘腹痞滿、腹脹、便溏不爽。濕停下焦，腎與膀胱氣機(jī)不利，則小腹脹滿、小便淋澀不暢。

濕易傷陽(yáng)：濕邪具有容易損傷人體陽(yáng)氣的性質(zhì)，其致病以損傷脾陽(yáng)為甚。由于濕為陰邪，陰勝則陽(yáng)病，故濕邪為害，容易傷陽(yáng)氣。

脾主運(yùn)化水濕，且為陰土，喜燥而惡濕，對(duì)濕邪又有特殊的易感性，所以脾具有運(yùn)濕而惡濕的特性。

濕邪侵襲人體，必困于脾，使脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無權(quán)，水濕停聚，發(fā)為泄瀉、水腫、小便短少等癥。

“濕勝則陽(yáng)微”，因濕為陰邪，易于損傷人體陽(yáng)氣，由濕邪遏使陽(yáng)氣不伸者，可用化氣利濕通利小便的方法，使氣機(jī)通暢，水道通調(diào)，則濕邪可從小便而去，濕去則陽(yáng)氣自通。

濕性重濁：濕邪具有沉重、穢濁之性，其致病使肢體沉重及分泌物和排泄物污濁，濕為重濁有質(zhì)之邪?！爸亍保林?、重著的意思。濕邪致病，其臨床癥狀有沉重的特性，如頭重身困、四肢酸楚沉重等。

若濕邪外襲肌表，濕濁困遏，淸陽(yáng)不能伸展，則頭昏沉重，狀如裹束。

若濕滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽(yáng)氣布達(dá)受阻，則可見肌膚不仁、關(guān)節(jié)疼痛重著等。

“濁”，穢濁垢膩的意思。濕邪為患，容易出現(xiàn)排泄物和分泌物穢濁不清的現(xiàn)象。如濕濁在上則面垢（臉上似有污垢，但又洗不干凈）,眼眵多（眼屎多）。

濕滯大腸，則大腸溏泄、下痢膿血黏液。

濕氣下注，則小便混濁、婦女黃白帶下過多。

濕邪浸淫肌膚，則瘡瘍、濕疹、膿水穢濁等。

濕性黏滯：濕邪具有黏膩停滯之性，其致病使分泌物和排泄物粘稠、澀滯，且病程較長(zhǎng)，纏綿難愈?！梆ぁ?，黏滯，“滯”停滯。濕邪有黏膩停滯的特性，其致病特點(diǎn)主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面：

一是癥狀的黏滯性；即濕病癥狀多黏滯而不爽，如大便黏膩不爽，小便澀滯不暢，以及分泌物黏濁和舌苔黏膩等。

二是病程的纏綿性。因濕性黏滯，蘊(yùn)蒸不化，膠著難解，故起病緩慢隱襲，病程較長(zhǎng)，往往反復(fù)發(fā)作或纏綿難愈。如濕溫，是一種由濕熱病邪所引起的外感熱病。由于濕邪性質(zhì)的特異性，在疾病的傳變過程中，表現(xiàn)出病緩、傳變慢、病程長(zhǎng)、難速愈的明顯特征。其他如濕疹、濕痹（著痹）等，亦因其濕而不易速愈。

濕性趨下：濕邪具有下趨之性，其致病易侵襲陰位，傷及人體下部。水性就下，濕類于水，其質(zhì)重濁，故濕邪有下趨之勢(shì)，容易傷及人體下部，其病多見下部的癥狀。如水腫多以下肢比較明顯。其他如帶下、小便混濁、泄瀉、下痢等，多由濕邪下注所致。但是，濕邪浸淫，上下內(nèi)外，無處不到，非獨(dú)侵襲人體下部，所謂“傷于濕者，下先受之”（《素問·太陰陽(yáng)明論》），只是說明濕性趨下，易侵陰位，為其特性之一。

濕為長(zhǎng)夏主氣，與脾相應(yīng)。濕邪有阻遏氣機(jī)，易傷陽(yáng)氣之性，其性重濁黏滯，且有趨下之勢(shì)。故濕邪為病，表現(xiàn)為人體氣機(jī)阻滯，脾陽(yáng)不振，水濕停聚而胸悶脘痞、肢體困重、嘔惡泄瀉等，以及分泌物和排泄物如淚、涕、痰、帶下、二便等穢濁不清。

   濕邪性質(zhì)和致病特征

內(nèi)濕的病理變化

  脾不運(yùn)濕，水液不化，聚而成濕，停而為痰，留而為飲，積而成水。

內(nèi)濕，是臟腑功能異常，水液代謝失調(diào)而致水濕痰濁停聚的病理變化。

痰，是機(jī)體水液代謝障礙形成的質(zhì)地粘稠的病理產(chǎn)物，屬于繼發(fā)性致病因素。

飲，是水液代謝障礙所形成的質(zhì)地清稀的病理產(chǎn)物，屬于繼發(fā)致病因素。

水氣，是體內(nèi)水液不正常停留所致的證候。

因此，脾的運(yùn)化失職是濕濁內(nèi)生的關(guān)鍵。但脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎主水液，腎陽(yáng)不足，氣化失司，則水停濕聚，使脾陽(yáng)益虛，脾腎陽(yáng)虛；則水濕內(nèi)聚。故曰：“濕從內(nèi)生者，由水不化氣，陰不從陽(yáng)而然也，悉由脾腎之虧敗?！保ā毒霸廊珪るs證漠·濕證》） 

濕性重著黏滯，多易阻遏氣機(jī)，臨床表現(xiàn)?？呻S濕邪阻滯部位的不同而異。如濕邪留滯經(jīng)脈之間，則癥見頭痛如裹、肢體重著，也可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)急，屈伸不利等。

風(fēng)寒濕邪，侵襲人體，壅阻經(jīng)絡(luò)，可以致痙，痙病是以項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，甚至角弓反張為主要表現(xiàn)的疾病，濕為痙病原因之一。

濕犯上焦，則胸悶咳喘；

濕阻中焦，則脘腹脹滿，食欲不振，口膩或口甜，舌苔厚膩；

濕滯下焦，則腹脹便溏，小便不利；

水濕泛濫于皮膚肌腠，則發(fā)為水腫。

濕濁雖可阻滯機(jī)體上、中、下焦的任何部位，但以濕阻中焦脾胃為主，因此脾虛濕困常是必見之證。

外濕多由氣候潮濕，或涉水冒雨，居住潮濕，冒霧露而行等外界濕邪所致。

內(nèi)濕則多從中生，多由脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化精微，以致水濕停聚，所謂“脾虛生濕”。

但外濕與內(nèi)濕又相互影響，外濕發(fā)病，必傷及脾，脾失健運(yùn)，則濕濁內(nèi)生；而內(nèi)濕由于脾虛，脾陽(yáng)虛損，水濕不化，又易于感受外濕。                      

外濕與內(nèi)濕鑒別表

     祛濕的方劑有哪些？

   從祛濕劑的定義來講，凡以祛濕藥為主組成具有化濕利水、通淋泄?jié)岬茸饔?，能治療水濕病證的方劑，統(tǒng)稱為祛濕劑。

   在人體的臟腑功能中，能消除濕邪的主要是脾，是由脾氣的健運(yùn)，能化濕。

   濕邪四時(shí)俱在，由于各種外邪除涼燥外常常夾濕，譬如汗出當(dāng)風(fēng)，汗被逼回肌腠就是濕。所以治風(fēng)也好，治寒也好，治暑也好，凡是夾濕的，都要特別注意不能使大汗出。

   濕邪的轉(zhuǎn)化取決于陽(yáng)氣，但是人病濕，卻不一定都是脾氣虛弱、命門火衰、陽(yáng)氣不足。這也是最難的一點(diǎn)。還可能夾有其他的病邪，如風(fēng)邪，濕溫，暑濕。六淫之邪，除濕邪都是無形的，傷人容易來，也容易去。而濕邪重濁黏滯，著而不去，所以凡是其他邪氣與濕氣相合，是無形入于有形之中。

   治濕的幾個(gè)方劑的分類，治濕應(yīng)該用燥化的辦法。

濕濁應(yīng)該用芳香的藥，濕聚為水，該用通利的辦法，利水滲濕。

陽(yáng)虛濕聚，該用溫陽(yáng)化濕、溫陽(yáng)利水的方法。

濕熱合邪，應(yīng)注意濕是否化熱，化了多少，熱重于濕或濕重于熱或濕熱并重等，以加減清熱利濕。

    凡是久病，濕去以后，必須健脾。濕當(dāng)健脾，是貫穿在整個(gè)治濕當(dāng)中。病好以后必須健脾，不健脾，就會(huì)繼續(xù)停濕，特別是水，“脾旺濕自絕”。結(jié)合實(shí)際情況，特別是病后，應(yīng)該進(jìn)行調(diào)理。病后的飲食也該注意，因?yàn)闈癫≈卦谥薪沟钠⑽?，所以濕邪為病，病中的飲食，?dāng)以清淡為主；病后的飲食，也應(yīng)該節(jié)制飲食，油膩、甜、粘、生冷等不易消化食物一定要控制。

    《傷寒論》中“食復(fù)”等雖可見于外感病愈后，濕邪為病也應(yīng)該注意。

食復(fù):又名食勞復(fù)。指疾病痊愈后，脾胃?jìng)?，因飲食失?jié)而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。

按《方劑學(xué)》的分類方法，祛濕劑可分為五類：

1.      燥濕和胃

    燥濕和胃劑，適應(yīng)病癥為濕濁內(nèi)阻脾胃不和，以內(nèi)濕為主，濕濁阻滯中焦，造成脾胃不和引起升降失常。內(nèi)濕、外濕相互影響，內(nèi)濕往往招致外濕，這類病人天氣稍微有變化，往往內(nèi)外和邪，可出現(xiàn)周身酸楚疼痛的外濕表現(xiàn)。外濕侵犯人體，影響內(nèi)在運(yùn)化水濕功能，也可產(chǎn)生內(nèi)濕。我們應(yīng)配伍行氣來化濕、健脾來運(yùn)濕，還因考慮配合解表藥。

代表方劑：平胃散、藿香正氣散。

平胃散《簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》

蒼術(shù)炒黃色15g    厚樸姜汁炙炒香9g 

 陳皮9g  炙甘草4g

用法：上為散，每服二錢（6g）,加生姜2片，大棗2枚，煎湯，飯前溫服?；蜃鰷珓?，水煎服，用量按原方比例酌減。

功用：燥濕健脾，行氣和胃。

主治：濕滯脾胃證。脘腹脹滿，不思飲食，口淡無味，惡心嘔吐，噯氣吞酸，肢體沉重，怠惰嗜臥，常多自利，舌苔白膩而厚，脈緩。

    平胃散是治療里濕的祖方，基本方。蒼術(shù)、厚樸、陳皮這三味藥是主藥，苦辛溫燥而芳香行氣的藥，可以治濕。濕邪本身是陰邪，是寒性，所以用溫藥，用燥化的辦法、健脾的辦法。濕邪傷人，導(dǎo)致氣機(jī)不利，所以要行氣。蒼術(shù)除性溫而芳香燥濕以外，還兼有透表的作用，兼能發(fā)汗解表；厚樸經(jīng)姜汁炒香后，除行氣和中之外，更宜于化濕。蒼術(shù)+厚樸是燥濕運(yùn)脾的常用組合。陳皮苦辛芳香溫燥，理脾胃之氣，可以健胃，可祛痰，可以起到和胃健脾，燥濕除脹的作用。

如果屬于濕熱，舌苔是黃膩的，可以加黃芩、黃連。側(cè)重于清熱燥濕。

如果屬于寒濕，陽(yáng)氣不足不能溫化，加干姜溫脾胃陽(yáng)氣，草豆蔻也能燥濕，也有溫中的作用。

如果水濕產(chǎn)生，同時(shí)兼有飲食積滯，可以加重濕阻中焦，可配合焦三仙（焦山楂、神曲、炒麥芽）。

氣滯比較重，可加木香、砂仁增加行氣和胃作用。

偏重于嘔吐，胃氣上逆，可加藿香、半夏。加藿香、半夏則為不換金正氣散。增加化濕止嘔的作用。

泄瀉比較重，可加茯苓、澤瀉、車前子以滲濕止瀉，利小便以實(shí)大便。

使用注意：陰虛氣郁的，或者脾虛比較明顯的，不能用本方，或者不要單獨(dú)使用，因?yàn)楸痉奖容^溫燥。

藥店里有賣香砂平胃顆粒，是在平胃散的基礎(chǔ)上加了醋香附和砂仁。增強(qiáng)了理氣止痛的作用。不方便吃湯藥的情況下，可以選擇。如上，如果飲食積滯比較明顯的話，可以配合大山楂顆粒（山楂、炒麥芽、焦六神曲。）一起服用，或配合保和丸（焦山楂、炒六神曲、制半夏、茯苓、陳皮、連翹、炒萊菔子、炒麥芽。）一起服用，則療效更佳。

服用完了，濕氣除的差不多了，建議服用調(diào)理脾胃的藥，再鞏固一段時(shí)間?？梢哉覍I(yè)的中醫(yī)醫(yī)生四診合參，辯證論治，給一個(gè)符合自己體質(zhì)的方案調(diào)理。也可以選擇比較中和的參苓白術(shù)散（或參苓健脾胃顆粒）（人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、蓮子、炒扁豆、薏苡仁、炒桔梗、砂仁、大棗）服用或四君子顆粒（人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草）或補(bǔ)中益氣丸（黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻）等服用，以調(diào)理脾胃后天之本。

藿香正氣散《太平惠民和劑局方》

廣藿香90g        紫蘇葉30g    白芷30g     桔梗60g

大腹皮30g        白術(shù)60g     厚樸60g       陳皮60g

甘草75g          半夏曲60g      茯苓30g

現(xiàn)代用法：共為細(xì)末，每服6g，生姜、大棗煎湯送服，或作湯劑煎服。

功用：解表化濕，理氣和中。

 主治：外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯?；魜y吐瀉，發(fā)熱惡寒，頭痛，胸膈滿悶，脘腹疼痛，舌苔白膩，以及山嵐瘴瘧等。

藿香正氣散是常用方，尤其是夏秋之季感受風(fēng)寒濕邪，以及四時(shí)的感冒夾濕，特別是以濕為主的感冒，或者是胃腸型的感冒。是效果特別好的藥。還有去某個(gè)地方水土不服，首先表現(xiàn)在消化上都可以服用。“霍亂吐瀉”，不要跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的霍亂混淆，這里指胃腸由于濕邪阻滯、氣機(jī)升降失常、清濁錯(cuò)亂所產(chǎn)生的腸胃癥狀。其主治證可以有嘔吐，可以有大便溏瀉的現(xiàn)象，但不能理解為現(xiàn)代所稱的由霍亂弧菌引起的霍亂病。

這個(gè)方子與平胃散不同，因?yàn)閮?nèi)外兼治，方中有解表的藥，所以半夏用半夏曲，蒼術(shù)改為白術(shù)。方子以藿香為名，藿香苦辛溫，以辛味為主，也就是以芳香為主，行氣化濕而兼解表。藿香以廣藿香為道地藥材，藿香可以解表，主要是行氣化濕，所以以藿香為主治內(nèi)外之濕，加上一些藥，幫助它解表祛外濕；再加一些藥治內(nèi)濕。蘇葉、白芷，辛溫入肺經(jīng)，主要是用來幫藿香解表祛濕，而且都是芳香的藥，同時(shí)，蘇葉入脾經(jīng)，白芷入胃經(jīng)，一個(gè)行氣寬中，一個(gè)升陽(yáng)明之氣而通九竅；再加上桔梗宣肺，這樣更有利于調(diào)整氣機(jī)。肺主一身之氣，外通皮毛，內(nèi)通膀胱，而內(nèi)濕之治，與它有關(guān)系。只有肺氣正常，才能通調(diào)水道，下輸膀胱，也就是說，必須要肺的氣化功能正常。所以桔梗在這里起到了承上啟下的作用，在中間作為一個(gè)樞紐的用藥。還用了半夏、白術(shù)、厚樸、陳皮都是宣化中焦?jié)裥暗?。特別是大腹皮，是下氣行水的，是在燥濕、化濕、行氣的前提下，通過它來利水，但大腹皮利水主要是從大便出，茯苓健脾利濕從小便出，通過二陰來利濕。方子里用甘草，是當(dāng)時(shí)的用藥習(xí)慣，實(shí)際上甘草在這些方子里可以不用，因?yàn)楦誓芰魸?，甘是緩的，能夠留濕，能夠助濕，這里沒有特別燥的藥，一般情況可以不用。

藿香正氣散，是個(gè)很好用的方子?，F(xiàn)在運(yùn)用的也比較廣。有很多劑型如：藿香正氣水，藿香正氣口服液，藿香正氣膠囊，藿香正氣顆粒，藿香正氣滴丸，藿香正氣丸等。

藿香正氣水是醇提取的，有很大的刺激性氣效果挺好的。

藿香正氣顆粒，我經(jīng)常用的，口感也好，小孩和一般病人都能接受，用開水沖，然后熱熱的服用，如果怕冷重，喝完多加一床被子，捂出一身汗來，身體會(huì)舒服很多。一般這兩種劑型吃不下的，可以考慮服用膠囊和丸劑。

藿香正氣口服液，還有一個(gè)很好的功效，小孩子長(zhǎng)濕疹或者是熱痱子，可以按照小孩大小的比例，加入1-3支藿香正氣液，給孩子泡澡。不僅可以祛濕，還可以起治療作用。藿香正氣液也有一個(gè)妙用，如果孩子或大人著涼引起的腹瀉，可以用藿香正氣水和艾絨拌在一起，貼在神闕穴（肚臍上），然后貼上傷濕止痛膏或者小兒護(hù)臍貼。12小時(shí)換一次。并配合吃藿香正氣顆粒和乳酸菌素片。則效果很好。一般服用幾次就好了。寒濕泄瀉也可以用云南白藥粉加白酒調(diào)勻，貼上護(hù)臍貼。12小時(shí)換一次。配合服用藥物。

2.      清熱祛濕

    清熱利濕劑適用于濕熱證?！扒鍩崂麧瘛标P(guān)鍵要辨清濕與熱各自的程度。可以從舌苔來鑒別。知道濕有幾分，熱有幾分，濕是否在開始化。還要看病人的脈是否細(xì)，病人本身的陽(yáng)氣是否充足。因?yàn)榛瘽袷强坎∪吮旧淼年?yáng)氣，是用苦辛溫燥的藥，通過溫藥，通過芳香，通過辛味來振奮人體的陽(yáng)氣來化濕。還需適當(dāng)配用滲濕的藥，以化為主，以滲為輔，濕邪容易去，且不容易反復(fù)。

代表方劑：茵陳蒿湯、八正散、三仁湯、甘露消毒丹、連樸飲、當(dāng)歸拈痛湯（拈痛湯）、二妙散、四妙丸。

清熱祛濕劑適用于濕熱證。

“清熱利濕”關(guān)鍵要辨清濕與熱各自的程度。

可以從舌苔來鑒別。指導(dǎo)濕有幾分，熱有幾分，濕是否在開始化。

還要看病人的脈是否細(xì)，病人的陽(yáng)氣是否充足。

因?yàn)榛瘽袷强坎∪吮旧淼年?yáng)氣，是用苦溫辛燥的藥，通過溫藥，通過芳香，通過辛味來振奮人體的陽(yáng)氣來化濕。

還需要適當(dāng)配用滲濕的藥，以化為主，以滲為輔，濕邪容易去，且不容易反復(fù)。

臨床上代表方劑如：

茵陳蒿湯，八正散，三仁湯，甘露消毒丹，連樸飲，當(dāng)歸拈痛湯，二妙散，四妙丸。

濕熱引起的病證，有很多種，不同的疾病引起的癥狀不一樣。

總的有三類：

1.濕重于熱證。

2.熱重于濕證。

3.濕熱并重證。

今天我們一起學(xué)習(xí)濕熱病熱重于濕引起的病證，臨床常用的方劑-----甘露消毒丹。

甘露消毒丹和三仁湯，是屬于溫病邪在氣分的一對(duì)很有名的方劑，是臨床常用方。

從病機(jī)上說兩個(gè)方都屬于感受濕熱病邪，屬于濕溫病。

區(qū)別是：甘露消毒丹涉及的濕熱熏蒸是由里達(dá)外，從上到下相對(duì)范圍比較廣，清熱解毒作用比較強(qiáng)，用于濕熱病，熱重于濕證。

三仁湯屬于濕重于熱證，熱毒基本不明顯，導(dǎo)致濕邪侵襲氣分，以肌表上焦為主。

治法是采用的宣暢氣機(jī)，三焦分消的方法。

這兩個(gè)方是濕病邪侵犯在不同階段和性質(zhì)，濕熱比重不同。

甘露消毒丹出自于《醫(yī)效秘傳》。

藥物組成如下：

滑石450g    茵陳330g

黃芩300g   石菖蒲180g

川貝母150g   木通150g

藿香120g   連翹120g

白蔻仁120g   薄荷120g

射干120g

用法：生曬研末，每服三錢，開水調(diào)下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可。

現(xiàn)代服法：散劑，每服6-9克；丸劑，每服9-12克；湯劑：水煎服，用量按原方比例酌定。

功用：利濕化濁，清熱解毒。

主治：濕溫、時(shí)疫，邪在氣分。發(fā)熱困倦，胸悶腹脹，肢酸咽腫，身目發(fā)黃，頤腫口渴，小便短赤，泄瀉淋濁等，舌苔白或厚膩或干黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

甘露消毒丹主治癥候的病機(jī)是濕熱，濕溫時(shí)疫，邪在氣分，有的教材認(rèn)為甘露消毒飲治療熱重于濕證，也有部分教材治療濕熱并重證。

我覺得此方，熱重于濕證、濕熱并重證都可以治療，關(guān)鍵在于每味藥物劑量的大小。

甘露消毒丹，主治的濕熱相合的濕溫證，以熱為主。

君藥：滑石、茵陳、黃芩

滑石：淡滲利濕，利小便。

茵陳：清熱利濕。

黃芩：清熱燥濕，清熱解毒，針對(duì)上焦熱毒上壅。

三味藥上清熱毒，下利濕熱。

臣藥：石菖蒲、藿香、白豆蔻，三味藥都有芳香特點(diǎn)，長(zhǎng)于芳香化濕，作用于中焦。

剩下的藥物為佐藥：

其中木通增強(qiáng)滑石、茵陳的清熱利濕作用，連翹、射干、薄荷、貝母這四味藥，共同特點(diǎn)是都作用于上部，都能夠清熱解毒散結(jié)利咽喉，配合黃芩解決上焦熱毒壅滯的問題。

歷來還有一類分類方式，根據(jù)功效分類。第一部分是治療上焦的，此方主治熱毒比較突出，熱重于濕，所以把五味藥都集中在上焦熱毒上，黃芩、連翹、薄荷、射干、貝母都能清熱解毒，清熱散結(jié)，針對(duì)上焦兩頤、咽喉腫痛，針對(duì)熱毒上壅的特點(diǎn)，故把它作為上焦的主藥。

第二部分是治下焦的，滑石、茵陳、木通三味藥都是清熱利水的，清理濕熱，上部清解熱毒，下部清利濕熱，是全方上下兩方面的一個(gè)針對(duì)性治法。

第三部分是用菖蒲、藿香和白豆蔻芳香滑石，針對(duì)中焦?jié)裥啊?/p>

用三焦分消的組藥分析甘露消毒丹方義。

辨證要點(diǎn)：身熱、肢酸、口渴、尿赤或者咽痛身黃，舌苔白膩或黃，濕熱并存，熱偏重。

隨證加減：上部，咽喉兩頤腫脹，可以增加清熱解毒力量，加山豆根、板藍(lán)根。

如果發(fā)生黃疸，原方中有茵陳，再加梔子、大黃，相當(dāng)于茵陳蒿湯。如果寒熱錯(cuò)雜，濕熱、寒濕并重，可加羌活、威靈仙、防風(fēng)等散寒除濕通絡(luò)之品。

使用注意：在運(yùn)用本方時(shí)要注意，甘露消毒丹原方用于濕熱在氣分，濕熱病邪如果進(jìn)入營(yíng)分，就會(huì)產(chǎn)生神志方面癥狀，心神病變，熱入心營(yíng)，就會(huì)有神昏譫語，舌不但是舌紅可以發(fā)展到舌絳，到營(yíng)分本方不宜使用，營(yíng)分不但熱毒重，容易化燥傷陰。

3.      利水滲濕

利水滲濕是利小便，使水濕從利小便而解，在治濕中的一個(gè)很重要的方法,“治濕不利小便非其治也”。配伍藥物以利水滲濕為主，考慮水濕壅滯與脾不運(yùn)濕有關(guān)，所以配伍健脾藥。水濕壅滯不得氣化，和陽(yáng)氣不足不能化氣有關(guān)，配伍溫陽(yáng)化氣藥。利水為主的方法要考慮不要傷陰，所以要配伍溫陽(yáng)化氣藥或者養(yǎng)陰藥。

代表方劑：五苓散、豬苓散、防己黃芪湯、五皮散。

五苓散(《傷寒論》

【組成】

豬苓十八銖,去皮(9g) 澤瀉一兩六銖(15g)

白術(shù)十八株(9g)茯苓十八銖(9g)

桂枝半兩,去皮(6g)

【用法】搗為散,以白飲和服方寸匕,日三服,多飲暖水,汗出愈,如法將息(現(xiàn)代用法:做散劑,每服3-6g,或作湯劑水煎服)。

【功用】利水滲濕,溫陽(yáng)化氣。

【主治】①外有表證,內(nèi)停水濕。頭痛發(fā)熱,煩渴欲飲或水入即吐，小便不利,舌苔白,脈浮。

②水濕內(nèi)停。水腫，泄瀉,小便不利，以及霍亂吐瀉等證。

③痰飲。臍下動(dòng)悸、吐涎沫而頭眩,或短氣而咳者。

【附方】

(1)四苓散(《明醫(yī)指掌》)

【組成】

白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。

水煎服。功用:滲濕利水。

主治:內(nèi)傷飲食有濕。小便赤少大便溏泄。

(2)茵陳五苓散(《金匱要略》

【組成】

茵陳蒿末十分(10g)  五苓散五分(5g)。

上二物合,先食飲方寸匕(6g),日三服。功

用:利濕退黃。主治:濕熱黃疸,濕重于熱，小便不利者。

(3)胃苓湯(《丹溪心法》

【組成】

五苓散(3g)  平胃散(3g)

上合和,姜、棗煎,空心服。

功用:祛濕和胃。主治:夏秋之間,脾胃?jìng)?。水谷不?泄瀉不止,以及水腫,腹脹,小便不利者。

【方解】利水滲濕，這個(gè)方子大家都熟悉,澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)和桂枝。從方中澤瀉的量,豬苓、茯苓的量,白術(shù)的量,特別是桂枝的量最小,都可以看出來組方的用意。對(duì)于五苓散證的病機(jī),從方中藥物組成上,可以說就能一目了然。主要就是水濕重,停于下焦,氣化不行,不得出。

它是以小便不通利為主,所以可以見到“水逆證”(即“水人即吐”),但是首先提出來,這叫膀胱蓄水證。為什么叫膀胱蓄水?就是下焦的氣化不行,小便不得出。由于膀胱蓄水、氣化不行，所以上邊還可以見到渴,根據(jù)蓄水的程度,逐漸地往上,而發(fā)生水逆,“渴欲飲水而不能飲、人口則吐”。因此過去都爭(zhēng)論,五苓散的蓄水究竟蓄在哪里,根子是在膀胱,水邪盛了向下不得出就逆而向上。

簡(jiǎn)單地講一講五苓散,像發(fā)熱這些癥狀,要把桂枝講得太偏重了,就容易搞混,這方子究竟是解表的,還是利水的?不管由于什么原因引起,出現(xiàn)了這么個(gè)證,就是蓄水,蓄水在下焦。為什么蓄呢?因?yàn)橄陆箽饣焕?。下焦氣化不?就得加強(qiáng)氣化的力量。因此在利水的同時(shí),健脾溫腎。至于強(qiáng)調(diào)桂枝與肉桂的區(qū)別,就沒必要了。因?yàn)槟菚r(shí)開始用原方的時(shí)候,沒

有分別。腎氣丸里邊也用桂枝,到了唐代就用桂心,對(duì)于我們現(xiàn)在來說怎樣區(qū)別其用法呢?肉桂,當(dāng)然用量比較小。這樣的用法,不是我們今天想象出來的?；剡^來再說一下還有個(gè)滋腎通關(guān)丸,就是知母、黃柏,加肉桂,知、柏為主,也是在用苦寒藥的同時(shí),用一點(diǎn)加強(qiáng)下焦氣化的藥,更好地通利小便。所以這個(gè)方子一定要注意桂枝的用量。方中以澤瀉為主,豬苓、

茯苓是幫助利尿,再通過白術(shù)健脾,就可以更好地運(yùn)化水濕;通過桂枝溫陽(yáng),溫陽(yáng)就助氣化。當(dāng)然,如有表證、用桂枝為好,同時(shí)用量要控制在3g以下;如沒有表證，用肉桂為好，同時(shí)用量要控制在3g以下。這是講主要的區(qū)別。

另外,還有痰飲的問題,還有水腫泄瀉的問題,都離不開小便不利。那么水腫而臍下動(dòng)悸,還是在下,還是要利水。寒飲之所生,就是由于肺、脾、腎的陽(yáng)氣不足,以致水停,雖口渴而不欲飲,所以用溫陽(yáng)的辦法,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之。這個(gè)問題,關(guān)鍵是抓住這一點(diǎn)。第二個(gè)問題,五苓散去了桂枝叫四苓散,那么四苓散就是健脾利濕,或者叫利水滲濕而健脾,治療水泄、泄瀉。濕盛為濡泄,以四苓散為基礎(chǔ),小便不利而偏于寒的,可以加溫中的藥,像炮姜;虛寒重的也可以加官桂。以四苓為基礎(chǔ),如果再加上陳皮、炙甘草,對(duì)于小孩來說更好。

下面是茵陳配合的五苓散,就是剛才講的,一個(gè)茵陳蒿湯,一個(gè)茵陳四逆湯,一個(gè)治濕熱,一個(gè)治寒飲。濕熱發(fā)黃為陽(yáng)黃,用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯;治寒濕的陰黃,茵陳四逆湯;在治療濕重而熱不盛的病證時(shí),其變化就是茵陳五苓湯或茵陳四苓湯。所以關(guān)鍵就在于區(qū)別濕與熱的輕重問題。

胃苓散,習(xí)慣用胃苓散,現(xiàn)在成藥里還有香砂胃苓丸,就是化濕利水、健脾和胃的,通過這個(gè)功能主治,就可以知道是治療哪些癥狀的。所以要是水濕所傷、中焦虛,加上五苓散,加強(qiáng)利水,就加強(qiáng)了祛濕的作用。特別是水濕在腸胃而吐瀉的時(shí)候,用它最好。

4.      溫化寒濕

    溫化寒濕，說明這種濕的產(chǎn)生是陽(yáng)氣不足為主要原因。陽(yáng)虛不化，陽(yáng)虛為寒，產(chǎn)生寒濕證候?yàn)橹鳌ａ槍?duì)這種寒濕，要溫化，用溫陽(yáng)藥和利濕藥相結(jié)合，同時(shí)配伍健脾藥和補(bǔ)腎藥，有時(shí)水濕阻滯氣機(jī)嚴(yán)重，要配伍理氣藥。

代表方劑：苓桂術(shù)甘湯、真武湯、實(shí)脾散、萆薢分清散(萆薢分清飲)

苓桂術(shù)甘湯(《金匱要略》

【組成】

茯苓四兩(12g)  桂枝三兩(9g）

白術(shù)二兩(6g） 甘草炙,二兩(6g)

【用法】上四味,以水六升,煮取三升,去,分溫三服(現(xiàn)代用法:水煎服)

【功用】溫化痰飲，健脾利濕。

【主治】中陽(yáng)不足之痰飲病。胸脅支滿,目眩心悸,或短氣而咳,舌苔白滑,脈弦滑。

【附方】甘草干姜茯苓白術(shù)湯(《金匱要略》,又名腎著湯，

【組成】

甘草二兩(6g)  干姜四兩(12g)  

 茯苓四兩(12g) 白術(shù)二兩(6g)。

上四味,以水五升,煮取三升,分溫三服(現(xiàn)代用法水煎服)。功用:暖土勝濕。主治:寒濕下侵之腎著病。身重腰下冷痛,腰重如帶五千錢,但飲食如故,口不渴,小便自利。

【方解】痰飲的形成主要是由于陽(yáng)氣不足,或者不能蒸水化氣水聚而為痰飲，陽(yáng)氣不足有脾陽(yáng)與腎陽(yáng)之分,苓桂術(shù)甘湯證主要是脾陽(yáng)不足。因?yàn)殪顫駝├镞^去沒有明確界定,都講水有形,濕無形,散者為濕,聚者為水,而另一方面,濕重濁粘膩,有質(zhì)有形,只是與水相比而言,濕是散而不聚,水是由濕聚而成的。下邊還講到祛痰的問題,稀者為飲,稠者為痰,其根本不在于水濕,飲是由于陽(yáng)虛,其本在脾,其根在腎,所以在《金匱要略》里面有“去短氣,有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之”,同時(shí)用了兩個(gè)

方子,就是要看具體的證是什么。

苓桂術(shù)甘湯主要是治痰飲為病,心下硬滿胸脅支滿,或者是目眩,或者是起則頭眩。同樣的方子差別不大,類似的方子很多。與五苓散相比,就是本方去了甘草,加上了豬苓、澤瀉;還有腎著湯,就是本方去桂枝,加干姜。這些問題橫過來看一看,就能更了解它。作為苓桂術(shù)甘湯本身來看,主要是重

用茯苓行水,用在這個(gè)地方,強(qiáng)調(diào)茯苓不僅是淡滲的藥,還能補(bǔ)益心脾之氣,茯苓、白術(shù)經(jīng)常并用,以哪個(gè)為主,是健牌為主還是滲濕為主,配伍藥與用量都有不同,以茯苓為主加上了桂枝，溫陽(yáng)化飲,桂枝用在這里不是解表,是由于中陽(yáng)不足,水寒之氣上逆,它可以平?jīng)_逆。因?yàn)槎际菍儆谥薪固摵?所以要溫陽(yáng)散寒。在這個(gè)基礎(chǔ)上再加上白術(shù),加上甘草,因?yàn)楫?dāng)前所治的是水飲不是根治,根治是健牌,白術(shù)加上甘草。另外還有腎著湯(甘草、干姜、茯苓、白術(shù)),因?yàn)樗奶卣髟谘?“腰重如帶五千錢”,腰重而腰不利,這是由于濕,也可以用痹證里的一些方子,風(fēng)寒濕三氣雜至,合而成痹、風(fēng)勝為行痹,寒勝為痛痹,濕勝為著痹,濕勝著而不去,又由于腰是腎之外府,所以治在里,溫脾祛濕,與苓桂術(shù)甘湯相比就是沒用桂枝,加上了干姜，加強(qiáng)健脾溫陽(yáng)的作用。

白術(shù),李東垣認(rèn)為能“利腰臍間血”,就是利帶脈,而圍腰一周的是帶脈,所以溫陽(yáng)健牌,就能祛濕。聯(lián)系其他的一些用法,治療帶下,出現(xiàn)腰酸腰痛的一些情況,常常用溫腎健脾的辦法,通過健脾,即能祛濕,使脾氣健,腰臍這一周就血脈通了,在臨床上也常用。

5.      祛風(fēng)勝濕

    祛風(fēng)勝濕劑的治法是祛風(fēng)勝濕，風(fēng)能勝濕，自然現(xiàn)象，地潮濕了，風(fēng)可以把它吹干。風(fēng)藥能夠勝濕，之所以能勝濕，因?yàn)轱L(fēng)藥升散，能夠鼓舞、發(fā)越、升發(fā)人體的陽(yáng)氣，陽(yáng)氣受到鼓舞就能增強(qiáng)體內(nèi)的運(yùn)化功能，從而清除在內(nèi)的濕邪，陽(yáng)氣受到鼓舞就能增強(qiáng)體內(nèi)的運(yùn)化功能，從而消除在內(nèi)的濕邪，陽(yáng)氣受到鼓舞就能將周身肌腠之間的濕邪得以祛除，或從汗出，或從小便出。所以不僅風(fēng)藥勝濕可以治療表濕，在治療里濕的時(shí)候，也需要加一些風(fēng)藥。

代表方劑：羌活勝濕湯、獨(dú)活寄生湯、雞鳴散。

羌活勝濕湯(《內(nèi)外傷辨惑論》

【組成】

羌活一錢(6g)  獨(dú)活一錢(6g) 

藁本五分（3g）防風(fēng)五分（3g） 

甘草五分炙（3g） 蔓荊子三分(2g）

【用法】上?咀,都作一服,水二盞,煎至一盞,去滓,大溫服,空心食前(現(xiàn)代用法:水煎服)。

【功用】祛風(fēng)勝濕。

【主治】風(fēng)濕在表。肩背痛不可回顧,頭痛身重,或腰脊疼痛,難以轉(zhuǎn)側(cè),苔白脈浮。

【附方】蠲痹湯(《百一選方》 羌活 姜黃 當(dāng)歸 黃芪蜜炙  赤芍 防風(fēng)各一兩半(各9g)  甘草炙,半兩(3g)。

上?咀,每服半兩,水二盞,姜五片,煎至一盞,去滓溫服(現(xiàn)代用法:加姜3g,水煎服)。

功用:益氣和營(yíng),祛風(fēng)勝濕。

主治:營(yíng)衛(wèi)兩虛,風(fēng)濕痹痛,肩項(xiàng)臂痛,手足麻木等。

【方解】羌活勝濕湯所治的是寒濕所傷,傷在肌表,但側(cè)重的是經(jīng)絡(luò)受傷,肩背、頭、腰,而且“頸如拔”,脖子好像有人拉緊了,僵硬了,不好動(dòng),腰脊也不好活動(dòng)了。正因?yàn)槭沁@樣的情況,所以選用的藥都是祛風(fēng)濕藥,散風(fēng)祛濕、辛散之品,羌活、獨(dú)活、川芎、防風(fēng)都是這個(gè)作用。川芎茶調(diào)散就有幾個(gè)藥是這里的,特別是加了辛溫的藁本,人膀胱經(jīng),上至于頭項(xiàng),發(fā)散風(fēng)寒,尤擅祛濕;蔓荊子為苦辛之品,性善上行，疏散風(fēng)熱,都是往上,升到最高之處的。至于用羌、獨(dú)活,一身上下并治,獨(dú)活治身半之下,羌活治身半之上,治療風(fēng)寒濕,兩藥相合,通治一身上下,而羌活發(fā)表的作用更強(qiáng),所以用羌活作為方劑的名字,叫羌活勝濕湯。

但蔓荊子不僅能夠治療頭風(fēng),而且辛而不燥,特別是風(fēng)邪的頭暈,這里指的外風(fēng)，頭痛不甚用它比較好,特別是素體血虛,像川芎茶調(diào)散這樣一派香燥的藥對(duì)于血虛而頭痛的人不能用,蔓荊子卻能用,甚至用在一些平肝祛風(fēng)的藥里,治眩暈,用小量。

以前沒有天麻的時(shí)候,就用6g蔓荊子,過去是用一錢半到二錢。由于羌活香燥,川芎香燥,藁本也升散得很厲害。如果肝陽(yáng)亢旺、頭頂涌得很厲害,千萬不能用藁本,用后肝陽(yáng)就更加升了,但可以用蔓子。所以羌活勝濕湯就是通過風(fēng)藥升發(fā)人體的陽(yáng)氣祛邪外出,能夠勝濕。

蠲痹湯是一個(gè)附方,有一個(gè)問題要注意,姜黃一定要用片姜黃，不要用姜黃粉,片姜黃橫行肩臂。蠲痹湯主要治療上焦,項(xiàng)背肩臂,用益氣活血藥加上祛風(fēng)濕藥,用羌活、姜黃、防風(fēng),補(bǔ)氣用黃芪,活血補(bǔ)血用赤芍、當(dāng)歸,再加上甘草。另外,在用的時(shí)候,不一定都用黃芪。對(duì)于五十肩、老年肩,再配合上針灸效果會(huì)更快、更好。老人肩雖然到一定的時(shí)間會(huì)發(fā)病,到一定的時(shí)間會(huì)緩解,但是時(shí)間的長(zhǎng)短因人而異,治療不可能幾次就好了,所以總的來說,用此方與針灸合起來效果很好。另外,加秦艽,祛風(fēng)濕舒筋,效果也更好些。

獨(dú)活寄生湯(《備急千金要方》

【組成】

獨(dú)活三兩(9g)  寄生二兩(6g)

 杜仲二兩(6g)  牛膝二兩(6g) 

 細(xì)辛二兩(6g)  秦艽二兩(6g)

茯苓二兩(6g)  肉桂心二兩(6g)

防風(fēng)二兩(6g)  川芎二兩(6g)

人參二兩(6g)  甘草二兩(6g)

當(dāng)歸二兩(6g)  芍藥二兩(6g)

干地黃各二兩(各6g)

【用法】上十五味,?咀,以水一斗,煮取三升,分三服,溫身勿令冷也(現(xiàn)代用法:水煎服)。

【功用】祛風(fēng)濕,止痹痛,益肝腎,補(bǔ)氣血。

【主治】痹證日久,肝腎兩虧,氣血不足。腰膝疼痛,肢節(jié)屈伸不利,或麻木不仁,畏寒喜溫,心悸氣短,舌淡苔白，脈象細(xì)弱。

【附方】三痹湯(《校注婦人良方》)

【組成】

續(xù)斷5g 杜仲5g 防風(fēng)5g

桂心5g 細(xì)辛5g 人參5g 

白茯苓5g 當(dāng)歸5g 白芍藥5g 

黃芪5g 牛膝5g 甘草5g

秦艽3g 生地黃3g 川芎3g 

獨(dú)活3g

加姜,水煎服。

功用:益氣養(yǎng)血,祛風(fēng)勝。

主治:血?dú)饽郎?。手足拘?風(fēng)痹等。

【方解】獨(dú)活寄生湯,是治療久痹,主要是下肢久痹,腰膝疼痛,四肢屈伸不利,主要也是指下肢,髖關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)，風(fēng)濕所傷,時(shí)間也長(zhǎng)了。

“風(fēng)寒濕三氣雜至合而成痹”,痹證是陰邪為病,當(dāng)然有的時(shí)候可以是濕熱,但這里有一個(gè)特點(diǎn),風(fēng)傷于血脈、筋、骨,而且由于時(shí)間長(zhǎng),心、肝、腎之陰血傷，在《內(nèi)經(jīng)》中有記載,例如,久痹入絡(luò),久痹歸臟之說。

對(duì)于痹證來說,所傷在筋骨,重感病邪,即再受邪,就是所謂的慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,內(nèi)舍于其所合,筋所合在肝,骨所合在腎,脈所合在心,而且發(fā)熱,入里化熱,因此心、肝、腎陰血俱傷,治療久痹一定要注意這個(gè)問題。

因?yàn)橹委燂L(fēng)寒濕痹都知道用溫?zé)崴巵碇委?祛寒濕、通經(jīng)絡(luò)、壯筋骨,而往往雖然邪去了,而陰血也微,甚至陰血更傷。

有位老年人,服藥以后癥狀加重,是明顯的寒濕型,由于時(shí)間長(zhǎng)了,內(nèi)在的肝腎之陰傷,而筋骨受陰血之所養(yǎng),因此用這些藥雖然是祛風(fēng)濕,但是燥傷陰血,依然關(guān)節(jié)不利,疼痛不解。這個(gè)方子就給我們提示了這方面的作用。

它的組成藥味是比較多的,包括了祛風(fēng)濕藥,四君子湯、四物湯都有,就是沒有白術(shù),很容易引起懷疑,風(fēng)濕所傷為什么不用白術(shù)呢?還有一句話“利腰臍間血”,現(xiàn)在是“腰膝”。獨(dú)活寄生湯是治療“腰膝”疼痛的,膝為筋之府。腰是腎之外府,腰和腎,膝和肝都有關(guān)系。慢性肝炎時(shí)間長(zhǎng)了

上樓時(shí)會(huì)感覺到膝部酸軟乏力,抬起腿來累,甚至上樓時(shí)會(huì)不自覺地要朝下跪,這就是中醫(yī)講的腰膝酸軟,肝傷,肝血不足,不能養(yǎng)筋,首先反映在關(guān)節(jié)上。

而這里健脾藥,祛濕藥有了,還有干地黃、當(dāng)歸、芍藥、人參、甘草、茯苓配伍其間,所以不用白術(shù),不使它過分的燥,里面用了肉桂、杜仲,這是

組成的第二特點(diǎn)。

一個(gè)就是祛風(fēng)濕的同時(shí)考慮了久痹,肝腎陰傷,必須在祛風(fēng)濕的同時(shí),養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣血。另外一個(gè)問題,從方名上來看,取了兩個(gè)藥,獨(dú)活、寄生。獨(dú)活,治下焦風(fēng)濕;寄生,既能祛風(fēng)濕,又能補(bǔ)肝腎,這里主要的目的是祛風(fēng)濕,治下肢痹,相應(yīng)用了治肝腎的藥,所以用四君子湯加在四物湯里面就是加強(qiáng)補(bǔ)氣生血的作用。

在臨床上一定要注意,不要急于取效而用大劑清熱藥、祛風(fēng)濕藥,那會(huì)適得其反。

三痹湯就是從獨(dú)活寄生湯加減而來的,去寄生加黃芪和續(xù)斷,所治相同。風(fēng)勝為行痹,寒勝為痛痹,濕勝為著痹,風(fēng)寒濕三氣俱勝,所以叫三痹,風(fēng)痹,寒痹,濕痹,本方所治主要還是得于寒濕所致。