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仁濟(jì)醫(yī)院-香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)教研中心 陳 偉 主任醫(yī)師 大家好！今天有幸跟大家分享一下經(jīng)方的臨床運(yùn)用。 首先舉我自己的幾個(gè)案例。 病例1：小青龍湯合附子理中湯治療久咳痰喘病案。 病情介紹：這是我在香港治療的一個(gè)病例，患者女性，78歲，4年前因外感咳嗽后服用抗生素、對(duì)癥止咳藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但此后體質(zhì)變差，頻現(xiàn)咳嗽咯痰、氣促胸悶、自汗、口干、微風(fēng)怕冷等，容易外感，曾因咳喘多次入院，診斷為“慢性支氣管炎，肺部感染，支氣管哮喘”，半月前勞作出汗后受風(fēng)咳喘加重，咳嗽頻頻，咽癢難忍，咳白色泡沫痰，夜間咳劇，甚則咳嘔交作，不能平臥，難以入睡，咳則遺尿，氣促胸悶，動(dòng)則喘促汗出，喉間聞及喘鳴音，鼻流清涕，頭昏重，頸肩背部酸痛不適，脘腹痞悶，納差噯氣，口干口苦不欲飲，夜尿5-6次，大便偏干而秘結(jié)難行，雙下肢微腫，按之凹陷。舌淡暗，體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩而潤(rùn)；脈寸關(guān)弦滑，尺部沉弱。平素經(jīng)常腰痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，時(shí)有抽筋。既往史：在02年被診斷為乳腺癌，行右乳癌切除術(shù)，并作化療，包括淋巴結(jié)掃蕩，導(dǎo)致術(shù)后右上肢腫脹，西醫(yī)就給上肢一個(gè)加壓帶；另外這個(gè)病人還有陰道出血史，考慮是子宮癌，曾行診刮、電療這類治療。 診治經(jīng)過：年近八旬，臟腑功能已衰，癌癥術(shù)后和化療，又加調(diào)攝失宜，外感后過用西藥而損傷正氣，遂致咳喘纏綿難愈而成頑疾。為肺脾腎陽氣俱虛，寒飲內(nèi)停，外邪引動(dòng)痰飲，喘促汗出，已有元陽欲脫之勢(shì)。治宜標(biāo)本兼顧，扶正祛邪。以溫肺散寒化痰，健脾補(bǔ)腎固脫為法。 方選：小青龍合附子理中湯加減。 藥用：麻黃15g，桂枝12g，白芍12g，干姜12g，細(xì)辛12g（后下），炙甘草12g，五味子15g，姜半夏15g，黨參30g，茯苓20g，炒白術(shù)15g，砂仁15g（后下），生龍牡各30g（先煎），化橘紅15g，款冬花15g，炙紫苑15g，制附子30g（先煎1小時(shí)），生姜20g。三劑。水煎1次，取藥汁600ml，分3次服用。避風(fēng)寒，忌生冷、肥甘及辛辣刺激之物。 體會(huì)： 1、附子的應(yīng)用：我在省中醫(yī)工作的時(shí)候，二沙內(nèi)分泌科有個(gè)同事舅舅，有高血壓、糖尿病、糖尿病腎病，經(jīng)常住院，一年5-6次，心臟病、心臟梗死病史，某次快要出院前，去上洗手間在廁所摔倒了，科室緊急搶救。當(dāng)時(shí)癥見：面色青灰，汗大出，手足冰冷，脈沉微欲絕，呼之不應(yīng)。一片陽氣已脫之象，急須回陽固脫，判斷明確后，治療應(yīng)緊急，予破格救心湯。當(dāng)時(shí)科室另一醫(yī)生，因?qū)傥麽t(yī)出身，趕緊打心電圖，開通靜脈通道，但因?yàn)檠獕哼^低，血管塌陷，開通不了。這種情況下我開了破格救心湯，附子50g，人參30g，干姜，甘草，生龍骨、牡蠣，磁石，山萸肉這幾位藥。煎好藥之后，在我的說服下，病人盡力喝完了中藥，少頃，汗止身溫，在不用西藥的情況下，患者恢復(fù)了神志。這時(shí)我親自于我院治療的一例急癥，西醫(yī)感到奇怪，為什么中藥居然有這樣的療效？其實(shí)，李可老中醫(yī)的書寫得很清楚，附子有回陽救逆的作用，取的就是它的毒性。中醫(yī)是取其性而不取其味，四氣五味，當(dāng)然包括氣與味。很多人問我，石膏煮來煮去是種什么味道，這石膏煮30分鐘、1個(gè)小時(shí)、一天一夜不都還是石膏嗎？但是這個(gè)氣就不同了。石膏的寒涼之氣、寒涼之性就在水中充分溶解了。其實(shí)是現(xiàn)代醫(yī)療現(xiàn)狀把我們中醫(yī)的手腳束縛住，其實(shí)中醫(yī)更擅長(zhǎng)于治療危急重癥。 2、這里細(xì)辛用了12g，“細(xì)辛不過錢”“十八反，十八畏”都是胡說的，《傷寒論》中半夏和烏頭配伍使用在很多方中卻沒有問題，就因?yàn)楣湃苏f了一些不負(fù)責(zé)任的話，政府的職管部門就在無調(diào)研、無向臨床醫(yī)生求證下就立了這樣的法。 3、至于口干，是由于釜底無火，脾胃、中焦運(yùn)化差，津液不能上承而引起的口苦，不要以為口苦口干就一定是火，一定要看清楚舌質(zhì)是淡的、嫩紅，還是絳紅。正如我們?cè)谧鲲垥r(shí)鍋底燒著水，如果火很小，水燒不開，鍋蓋始終是蓋著；但如果火足夠大，有了蒸氣上承鍋蓋才會(huì)開，蒸氣才會(huì)凝結(jié)在鍋蓋上，才有津液上承。這是一個(gè)道理。 該患者一診用了小青龍湯各方面情況得到解決，外寒已去，內(nèi)寒已久，脾腎水飲、寒邪仍有，二診就以真武湯加減。 二診：藥后精神轉(zhuǎn)佳，鼻塞、頭身酸痛、嘔逆已除，咳喘痰多、下肢水腫等癥皆減，夜間已能平臥，飲食稍增，大便通暢，口淡不欲飲，夜尿仍頻，厚膩苔已退。小青龍合真武湯加味以溫肺散寒平喘，補(bǔ)腎健脾，助陽利水。藥用：桂枝30g，制附子30g（先煎1小時(shí)），麻黃15g，細(xì)辛10g（后下），干姜15g，姜半夏15g，五味子15g，白芍15g，茯苓30g，炒白術(shù)15g，砂仁20g（后下），紅參15g（另燉，兌），肉桂3g（焗），生姜15g。五劑。煎服法同上。 三診：病情明顯好轉(zhuǎn)，咳喘、胸悶等大減，納眠均可，下肢水腫已消，且腰膝酸痛和右上肢加壓處腫痛也有較大改善。續(xù)投金匱腎氣丸合金水六君煎加減以改善其后。2周后，飲食恢復(fù)，起居如常。 體會(huì)：姜、夏、細(xì)、味四味藥就是一藥，仲景用來治療肺胃寒飲所致之咳、痰、嘔、喘諸癥，意在溫、散、斂、降相配，恰恰符合肺斂降的生理功能，使開闔有度，為寒飲咳喘必用佳品。陳修園云：“《金匱》治痰飲咳嗽，不外小青龍湯加減，方中諸味皆可去，唯細(xì)辛干姜五味子不肯輕去，使面熱如醉，加大黃以清胃熱，及加石膏杏仁之類，總不去此三味”。曹穎甫，是經(jīng)方的高手，他視三藥為一藥，可謂深得仲景真諦。吳佩衡認(rèn)為中藥的十大主帥：附子、干姜、肉桂，寒涼藥見石膏、黃連、大黃等，吳老是忙于臨床，無暇寫書，他的書是他的弟子收集他的經(jīng)驗(yàn)編輯起來的，吳老的書很薄，但看了讓人無不心生嘆服，他習(xí)用本方加大劑附子以固護(hù)元陽。李可老中醫(yī)認(rèn)為慢支肺氣腫、肺心病為小青龍湯證虛化，創(chuàng)治療肺心病之驗(yàn)方，即小青龍湯散寒蠲飲，以附子、人參、腎四味（補(bǔ)骨脂、枸杞子、菟絲子、淫羊藿，腎四味是萬金油，用于固護(hù)下焦、腎，四藥合用不寒不熱、不溫不燥）溫陽固腎益氣，加紫苑、款冬花、白果斂肺平喘納氣。共奏外散風(fēng)寒、止咳平喘、納氣歸元、溫陽助腎之功。病情緩解后，須遵“脾為生痰之源”、“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之訓(xùn)，以金匱腎氣丸、苓桂朮甘湯、附子理中湯等以治本。 病例2：小青龍湯治小兒咳喘頑疾案。 病情介紹：某女，7歲，因外感而患咳喘，雖經(jīng)住院抗炎治療，數(shù)月不愈?；純撼醪r(shí)只是傷風(fēng)咳嗽，父母、姥爺鐘愛之，加之廣東民習(xí)，以為炎癥即是火氣，時(shí)買雪梨、荸薺、百合等食之，反致咳益甚，喘鳴如哮，嘔吐痰涎，久而不愈。 分析：此緣外邪不解，加以過食生冷瓜果，遂致脾冷聚痰，痰濁郁阻肺竅，此即“傷寒表不解，心下有水氣”之謂也。治宜先散寒滌飲，再以健脾止咳。 處方：小青龍湯去白芍，加杏仁，以生姜易干姜，劑量約成人之半。 三劑后痊愈如常，竟不復(fù)再處方矣。 體會(huì)： 1、心下有水氣：指素有寒痰內(nèi)蘊(yùn)。凡平素陽虛，內(nèi)有痰飲者，感受風(fēng)寒者，咳喘加重，痰涎特多，色白清稀有泡，或咳而嘔逆，咽喉不紅，舌苔必潤(rùn)膩或舌體胖大者，小青龍湯皆可運(yùn)用。 2、陽虛體質(zhì)形成的因素：（1）夏天酷熱之時(shí)，人貪凍飲冷，損傷陽氣。古人是沒有冰箱的，楊貴妃吃荔枝還要快馬加鞭，跑死幾匹馬才到長(zhǎng)安。現(xiàn)在冰箱出來的都是凍的冰的，使陽氣受傷。（2）現(xiàn)代人吃的食物多是催熟，催熟是屬虛陽。（3）飲水的習(xí)慣：有個(gè)藝人找我看病，自訴頭暈心慌，一摸脈看舌，就是痰飲上犯心肺，水飲凌心。我詢問生活習(xí)慣，她告訴我每天喝八杯水。為什么？電視說喝八杯水有助于排毒。喝水就跟吃飯一樣，喝水更勝于吃飯，飯吃多了會(huì)滯，人會(huì)感覺肚子飽。喝水多了停滯體內(nèi)，人對(duì)水的感覺比較遲鈍，而水進(jìn)入體內(nèi)不是像直管一樣一進(jìn)一出，而是經(jīng)過人體陽氣蒸發(fā)氣化，肺脾腎共同運(yùn)化。再者，八杯水，每杯是多大杯？人也有高矮胖瘦之分，一個(gè)八杯水適用于全人類？口渴了需要喝才喝，不渴喝了有什么用？只會(huì)變成水飲?！帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！倍@個(gè)病人就是飲停不行，宜用桂枝加桂湯，或苓桂朮甘湯。她最后才恍然大悟：“哦！喝水也會(huì)得??！” 3、那水氣何以成？姜佐景（曹穎甫的徒弟）謂：“素嗜游泳而得者，或多進(jìn)冷飲果品而得者，或遠(yuǎn)行冒雨露而得者，或素患痰飲為風(fēng)寒所激而得者”。此外，炎夏貪戀空調(diào)，過量飲水等也是水氣形成的因素。目前濫用抗生素的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，不少患者，尤其是小兒，感冒初期即用抗生素，炎癥雖暫緩于一時(shí)，然抗生素為苦寒?dāng)∥钢罚^用則脾陽受傷，痰濕內(nèi)生，飲停于肺，咳嗽、痰喘遷延不愈，成“心下有水氣”之證者也絕非少數(shù)。西藥的苦是直接入胃，甚至直接入動(dòng)脈血的，苦寒入心吶！ 病例3：真武湯治療糖尿病腎病案。 病情介紹：某女，62歲，患2型糖尿病20余年，有高血壓、高血脂病史，長(zhǎng)期服降糖、降壓、降脂西藥，血糖控制尚可，血壓、血脂基本控制在正常范圍。5年前頻現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，西醫(yī)檢查多次，腎功能明顯異常，蛋白尿，診斷為“糖尿病腎病，慢性腎功能不全”。來診時(shí)癥見：形體肥胖，面色晦滯，顏面浮腫，精神差，倦怠乏力，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，稍勞則虛汗淋漓，雙下肢水腫明顯，按之凹陷，久而不復(fù)，小便不利，腰痛如折，膝軟無力，小腿抽筋，口渴而喜熱飲，夜間尤甚，但飲水不多，飲多則脘脹不適，畏寒，食納尚可，大便偏軟，艱澀難解。舌色淡暗體胖大，苔白略厚而潤(rùn)，脈沉緊略數(shù)而無力。患者曾多次求治于中醫(yī)，觀其所服湯藥，皆淡滲利濕、益氣行水，或一般補(bǔ)腎活血行水之品。因長(zhǎng)期患眼疾，動(dòng)輒白睛紅赤而澀痛，自謂體虛而不受補(bǔ)，不敢服用補(bǔ)益或溫?zé)嶂贰?br/>辯證：最主要看這個(gè)舌脈，舌淡暗體胖大，苔白略厚而潤(rùn)，脈沉緊略數(shù)而無力是辯證要點(diǎn)。辨為元陽虛虧，脾陽失運(yùn)，水飲泛濫之水腫病。中醫(yī)診斷名字很多，諸病源候論里病名就很多，我認(rèn)為中醫(yī)就應(yīng)該各有所長(zhǎng)，規(guī)范只會(huì)綁住手腳動(dòng)彈不了。中醫(yī)有受時(shí)代社會(huì)環(huán)境各方面影響，產(chǎn)生不同的學(xué)派，或當(dāng)時(shí)盛行的醫(yī)學(xué)流派，所以我不主張規(guī)范。治法：溫腎健脾，益氣行水。 方選：真武湯合潛陽丹加減。 藥用：制附子30g（先煎1小時(shí)），紅參15g（另燉，對(duì)），茯苓30g，白術(shù)30g，白芍30g，肉桂6g（焗），炙甘草15g，春砂仁20g（后下），生龜板15g（先煎），干姜12g，生姜15g。五劑。水煎1次，取藥汁600ml，兌入藥汁，分3次冷服。忌生冷、寒涼及肥甘之物。 二診：服上方，小便利，水腫漸退，精神、體力轉(zhuǎn)佳，口渴減，大便成形通暢。但3劑后出現(xiàn)咽癢，咳吐較多白色痰涎，口淡不渴，患者來電詢之：是否病情有變？余答之：一無外感，二無進(jìn)食生冷、苦寒之品，藥后又無其他不適，喘促、胸悶均減。此陽藥化陰，寒飲、痰涎欲去之佳兆，請(qǐng)勿疑，續(xù)服之?？诘豢收?，陽氣運(yùn)行，寒濕已化，本像畢露也。堅(jiān)持服完5劑。舌淡暗體胖大，脈沉弱帶弦。上方去龜板、白芍，加姜半夏15g，麻黃10g，以加強(qiáng)溫肺化痰散水之功。續(xù)服7劑。 三診：服上方2劑后，咳嗽、咽癢等癥即除，服完七劑，水腫減去大半，余癥顯減而安。診之舌淡體胖大，苔白而潤(rùn)，脈沉弱。病情平穩(wěn)，當(dāng)從本論以善后，予四逆加人參湯合苓桂朮甘湯，七劑。并囑長(zhǎng)期服用同仁堂附子理中丸和濟(jì)生腎氣丸，以固療效。3月后隨訪，精神氣力較前明顯好轉(zhuǎn)，納眠正常，水腫悉退且未再發(fā)。（同仁堂的金匱腎氣丸就是濟(jì)生腎氣丸，加了杜仲、牛膝、菟絲子的。） 體會(huì)： 1、辨證的重要性：中醫(yī)就是靠辯證，辯證對(duì)了，隨癥治之，什么病都可以治好。人體自身的修復(fù)能力是任何藥物都無法比擬的。只要用對(duì)了藥，用對(duì)了方法，作為醫(yī)生只是幫到別人，很多病人都是自己在恢復(fù)，中醫(yī)是把人的一身正氣扶起來了，全靠病人自己恢復(fù)。這是以不變應(yīng)萬變，以不變應(yīng)萬病，才是真正的高手。我常常把中醫(yī)比作一個(gè)江湖，這跟中國的傳統(tǒng)文化有關(guān)系。華山派有華山派的高手，峨嵋派也有。但如果你只是峨嵋派的小嘍啰，武功肯定很差，如果是滅絕師太那就不一樣了。所以沒有分哪一派是最好之說。潛陽丹：砂仁，附子，龜板，甘草，是鄭欽安老先生，號(hào)稱火神派鼻祖的一縷真?zhèn)鳌Ｒ驗(yàn)檫@個(gè)病人目赤虛陽上越，又里寒太勝。為什么呢？因陰邪太勝加虛陽上越之勢(shì)，恐產(chǎn)生格拒，這種情況在臨床上很多見。剛開始學(xué)醫(yī)時(shí)，很多病一摸脈：沉細(xì)微弱，舌體胖大苔白膩而潤(rùn)，病人是一派寒象，經(jīng)常手冷腳冷，但一用熱藥，病人就說“這個(gè)我不能吃”。其實(shí)是我們沒有掌握對(duì)方法。為什么？因?yàn)椴∪梭w內(nèi)寒邪盤踞太久，已經(jīng)根深蒂固，陽藥一進(jìn)去就反彈，根本沒辦法接受，這叫格拒。用藥要有戰(zhàn)略，就像特洛伊木馬，要偽裝了才可以進(jìn)城。內(nèi)經(jīng)說“甚者從之”，所以囑病人少量冷服以偷渡上焦，不擾動(dòng)虛陽。 2、本病西醫(yī)診斷為2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全（衰竭期）；糖尿病性視網(wǎng)膜病變，并發(fā)高血壓3級(jí)，極高危組，高膽固醇血癥，慢性青光眼緩解期等。腎陽虛甚，不足以主水，加之脾虛不能制水，終致水邪泛濫；上焦陽虛，釜底無火，脾陽失助，運(yùn)化水濕無力，腐熟水谷無權(quán)，不能蒸化水液，津不上騰，故見口渴，飲水多則脘脹，且面浮肢腫等諸證。前人治療水腫，有“開鬼門，潔凈府，實(shí)脾土，溫腎陽”四大法則。真武又名玄武，為北方水神之名。從其方名“真武”即知為溫腎助陽，治理水患之第一方。羅美曰：“真武者北方司水之神也，以之名湯者，籍以鎮(zhèn)水之意也。夫人以身制水者脾也，主水者腎也。……用附子之辛熱，壯腎之元陽，則水有所主矣；白術(shù)之溫燥建立中途，則水有所制矣；生姜之辛散佐附子以補(bǔ)陽，于補(bǔ)水中寓散水之意；茯苓之淡滲佐白術(shù)以健土，于制水中寓利水之道焉。而尤重在芍藥之苦降，其旨甚微。蓋人身陽根于陰，若徒以辛熱補(bǔ)陽，不稍佐以苦降之品，恐真陽飛躍矣?！鼻叭擞小案阶臃歉山粺帷敝f，伍干姜者，以加強(qiáng)健脾溫陽，破陰逐水之力。舉凡辯證屬心脾陽虛，水氣泛濫之證，皆有良效。 循環(huán)系統(tǒng)疾病，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓型性心臟病、冠心病、肺心病等并發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)水腫；泌尿系統(tǒng)疾病，如慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病綜合癥以及各種原因?qū)е碌穆阅I功能不全導(dǎo)致的水腫；消化系統(tǒng)疾病，如慢性胃炎、萎縮性胃炎、胃下垂、胃及十二指腸潰瘍等。此外，如慢支、肺氣腫，因陽虛夾水濕導(dǎo)致的婦女白帶過多等，皆可用之。 3、潛陽丹由砂仁、附子、龜板、甘草組成。鄭氏認(rèn)為砂仁辛溫，能宣中宮一切陰邪，合甘草之甘，辛甘化陽，又能納氣歸腎；附子辛熱，能補(bǔ)坎中真陽，真陽為君火之種，補(bǔ)真火即是壯君火也；龜板一物，堅(jiān)硬，得水之精氣而生，有通陰助陽之力；甘草補(bǔ)中，有伏火互根之妙，乃溫腎潛陽，納氣歸元，補(bǔ)土伏火之妙方。本患者素患眼疾，稍勞則易發(fā)白睛紅赤澀痛，且喘促胸悶，脈偏數(shù)，此皆陽虛陰盛，火不潛藏，真陽有外越之勢(shì)，故亟宜潛陽丹溫腎潛陽，補(bǔ)土伏火。佐肉桂辛甘大熱之品，氣厚純陽，補(bǔ)命門相火之衰，益陽消陰，古人行方中多用之，且引火歸元，善治虛陽上越之目赤腫痛。因陰邪太甚，加之有虛陽上越之勢(shì)，恐產(chǎn)生格拒，正王太仆所謂所謂：“甚大寒熱，必能與違性者爭(zhēng)雄?！惫蕠诨颊呱倭坷浞?，以偷渡上焦，勿擾虛陽，也即《內(nèi)經(jīng)》所謂“甚者從之”之意。 4、也談中醫(yī)治療糖尿病。2型糖尿病，屬“消渴病”范疇，大多認(rèn)為病機(jī)是陰虛燥熱，強(qiáng)調(diào)陰虛為本，燥熱為標(biāo)。以上、中、下三消論治，辯證為肺熱津傷、胃熱熾盛、氣陰虧虛、腎陰虧虛、陰陽兩虛等，治療原則以清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津?yàn)橹鳎接孟史?、玉女煎、白虎湯、六味地黃丸等，常用淮山藥、葛根、天花粉、石膏、知母、麥冬、熟地、玉竹、梔子等。而觀今世之人，不知順應(yīng)自然以養(yǎng)生，現(xiàn)在自然界面目全非，人世間亂象叢生。或起居違常，熬夜勞作，陽氣時(shí)時(shí)浮越在外；或醇酒無度，嗜食生冷；或貪圖安逸，以車代步，筋骨懈墮，腠理疏松。加之不知避風(fēng)寒以護(hù)衛(wèi)氣，節(jié)肥甘以護(hù)胃氣，慎房幃以護(hù)腎氣，少思慮以護(hù)脾氣，戒惱怒以護(hù)肝氣，陽氣時(shí)時(shí)不能斂藏，日日消耗，脾腎陽虛，升降失常，厥陰肝木虛熾，火不歸元而致消渴病起。目前一見血糖升高，即斷為糖尿病，嚴(yán)重之并發(fā)癥，冠心病、血栓性脈管炎等等令患者心驚膽戰(zhàn)，焉有不服降糖藥、不打胰島素之理。此類皆苦寒?dāng)∥?、伐傷陽氣之品。但凡長(zhǎng)期使用者，臨床見體形虛胖，面色晄白，倦怠乏力，心慌氣短，不耐勞作，甚則下肢水腫，雖口渴反多舌體胖大，舌質(zhì)淡暗、齒痕、苔潤(rùn)之象，脈沉弱無力。所謂“陰虛燥熱”者十無一二，脾腎陽衰者比比皆是，若按“陰虛燥熱”論治，其謬大矣！大多患者經(jīng)西醫(yī)治療，血糖控制尚正常，但不少最終仍出現(xiàn)糖尿病腎病，見水腫、蛋白尿等，更重要的需要透析治療。如某男患者，65歲，患病10余年，已發(fā)展為糖尿病腎病，近3年來因腎功能明顯下降，需腹膜透析，每日4-5次，雖生命得以延續(xù)，但生活質(zhì)量很差，西醫(yī)建議改為血液透析。來診時(shí)行動(dòng)遲緩，精神疲倦，面色青灰，稍動(dòng)則喘促不寧，食納差，食入即吐，因雙下肢長(zhǎng)期水腫，足踝皺褶處皮膚已變得粗糙增厚，皮膚像牛皮一樣粗糙。自透析以來小便點(diǎn)滴皆無，為什么？自己的腎不用都退化了。近來透析出水量少而渾濁，口干不欲飲，舌淡體胖大苔白厚，脈關(guān)部弦滑而緊尺部沉弱。證屬脾腎陽氣大衰，水飲停蓄，氣機(jī)阻滯，升降失常。急以大劑桂附理中湯合真武湯加吳茱萸、砂仁、半夏以溫補(bǔ)脾腎，助陽行水，理氣降逆。藥用：制附子45g（先煎1小時(shí)），肉桂10g（后下），紅參30g（另燉，對(duì)），干姜30g，炙甘草30g，炒白術(shù)30g，茯苓30g，白芍30g，砂仁30g（后下），吳茱萸10g（洗），姜半夏15g，生姜30g。4劑后，患者精神、食納好轉(zhuǎn)，已無嘔吐，喘促、水腫減，腹透出水量增加且轉(zhuǎn)為清亮，因藥后有少量小便排出，患者驚喜異常，信心大增。至今已堅(jiān)持治療半年有余，始終以健脾溫腎、助陽行水為法，腹透次數(shù)減為每日3-4次，病情逐趨穩(wěn)定，未進(jìn)一步惡化?！秱摗防锩娴膮擒镙翘幚碛孟?，這個(gè)洗就是用開水燙一下，把水倒掉。因?yàn)閰擒镙俏兜捞珱_，用10g以上都要洗一下。 5、李可談糖尿病。（1）病機(jī)：2型糖尿病“病在三陰，統(tǒng)于太陰?！?，可以參考黃元御《四圣心源》有關(guān)消渴的內(nèi)容，劉明樹的《魯樓醫(yī)案》，還有李玉冰的書。腎中陽氣，經(jīng)厥陰風(fēng)木的調(diào)動(dòng)而上入脾，再經(jīng)脾氣之升而達(dá)上焦；心肺之氣借助陽明之降再入腎中，如此循環(huán)。此循環(huán)必通過脾升胃降才能順利進(jìn)行。若過食肥甘、嗜食生冷致脾胃受損，運(yùn)化無力，升降失常；或少動(dòng)多逸而致陽無以生，氣血流通不暢，水谷精微無以化生；或失治、誤治，尤其是不辨寒熱，見渴止渴，寒涼、滋膩太過，后天脾胃被傷，先天亦失所養(yǎng)；或房事不知節(jié)制，傷及下元，火衰土弱等，均會(huì)導(dǎo)致肺胃降氣不利而元?dú)飧∮斡谏?，出現(xiàn)上下二焦之假熱，熱象背后卻是元陽上浮而不是歸宅。脾升不及則厥陰風(fēng)木加強(qiáng)，調(diào)動(dòng)腎中元?dú)?，以助脾之升清散精，出現(xiàn)肝疏泄太過，風(fēng)木相煽的表現(xiàn)，且過度調(diào)動(dòng)元?dú)?。升降失常均能造成下焦虛而生寒、中上兩焦郁而生熱的局面，故其病機(jī)是“燥熱為標(biāo)，陽虛為本”。（2）治療：龍雷之火上炎時(shí)，急則斂固，用引火湯、大劑桂附地黃湯先引火歸元，視胃氣之盛衰擇加人參、干姜、白術(shù)等理中之品。若消渴，覺臍下有氣上沖、心悸（氣上撞心）、汗出、食納不香（饑而不欲食）等厥陰諸癥悉見則用烏梅丸。若出現(xiàn)尺脈見浮、腰困等陽火不藏的癥狀，可合用封髓丹（炒黃柏、砂仁、炙甘草）。少陰、厥陰等證不顯，中焦脾胃證見，或無明顯癥狀而有血糖高者，附子理中湯加味：附子30-90g，肉桂10g，人參30-60g，炒白術(shù)30-60g，干姜30-60g，炙甘草30-90g，砂仁30g，生半夏30g，白芍45g，山萸肉90-120g?；迷摲剑赃\(yùn)太陰，固少陰，斂厥陰。 病例4：桂附理中丸治肺癆案。 病情介紹：梁某某，女，32歲。患肺癆年余，西醫(yī)診為“肺結(jié)核”，服抗癆藥物治療，用西藥療效不顯。來診癥見：面色晄白，午后超熱，兩顴緋紅，肌肉瘦削，聲怯氣促，四肢逆冷，咳嗽痰多色白，食納差，大便溏爛，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)無力。 診治經(jīng)過：辨證為脾肺氣虛，腎陽衰微，陰寒內(nèi)盛之證。處方桂附理中丸加五味子、春砂仁。其父面有難色，謂“肺癆多陰虛，午后潮熱，兩顴緋紅，豈非陰虛？”余告知曰：“陰虛潮熱，熱自內(nèi)發(fā)，多五心煩熱。此癥雖潮熱面紅而四末冷，乃陰邪過盛，虛陽不能敵強(qiáng)陰，不能內(nèi)守而外浮，其他癥候、脈象皆為肺脾腎三臟氣虛陽微，陰寒內(nèi)盛之表現(xiàn)”。再查前醫(yī)所用處方，皆百合固金湯、補(bǔ)肺阿膠湯、知柏地黃丸等滋陰清熱之劑。果為陰虛，因何久服無效！遂疏上方5劑，囑其少量冷服，以觀療效。藥后，胃納漸增，氣力稍強(qiáng)，大便成形。再服十余劑，咳嗽氣促減輕，潮熱面紅漸退。后改用參苓白術(shù)散合補(bǔ)肺湯加減緩圖之而病愈。 體會(huì)：兩顴緋紅為寒邪迫陽于外，古人云“察色按脈，先別陰陽”，陰陽都辨不準(zhǔn)了你怎么看病，這個(gè)可以參考鄭欽安關(guān)于陰陽變化方面的書。 彭子益：人之有生，先有中氣，后有四維。中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈。無論何病，中氣尚存，人即不??；中氣漸復(fù)，病即能愈。周慎齋：諸病不已，必尋到脾胃之中，萬無一失。何以言之？脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣，萬物從土而生，亦從土而歸，治病不愈，尋到脾胃而愈者甚眾。可先以老生姜少許嚼之，不覺甚辣，便可用理中法無疑也。彭子益視理中丸為調(diào)理中焦第一方，病勢(shì)急而重者用湯劑，病勢(shì)緩須久服者用丸劑。丸劑服后腹中無熱感者，為藥輕病重，當(dāng)增加服用量，待腹中由冷轉(zhuǎn)熱者，始為有效。 病例5：十棗湯治懸飲發(fā)熱案。 病情介紹：黃某某，女，58歲，09年4月20日入院，西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期，乙肝，腹水。入院后第二天高熱，腹水培養(yǎng)：大腸埃希菌。診斷為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，用抗生素治療，腹水漸消，但出現(xiàn)胸水，胸水常規(guī)提示：漏出液，培養(yǎng)細(xì)菌陰性及血象正常。經(jīng)抗炎及抽胸水?dāng)?shù)次，未見明顯好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)低熱，體溫36℃-37.8℃，停用抗生素，予黃芪鱉甲湯及竹葉石膏湯等，效不顯。請(qǐng)余會(huì)診，詢之曾患鼻咽癌，行化療和放療，形體消瘦，精神虛亢，已成陰虛之體，陰虛則內(nèi)熱。發(fā)熱為水與熱互結(jié)胸脅，三焦氣機(jī)不利所致，處十棗湯治之。因無芫花和大戟，囑用大棗湯送服甘遂末，從0.5g開始，逐漸增加，用法：空腹服藥，服藥前不可進(jìn)食。因人而異。從小量（1-1.5g）開始，逐步增加。藥后腹鳴，腹中轉(zhuǎn)動(dòng)，為正常反應(yīng)。以瀉為度，不可過劑。將瀉未瀉，不可進(jìn)食。瀉后可進(jìn)食少量糜粥。當(dāng)甘遂增至1.5g時(shí)，患者出現(xiàn)腹瀉水樣便數(shù)次，胸水消失，發(fā)熱消退，以葶藶大棗瀉肺湯調(diào)理善后，三天后出院。 分析： 為什么會(huì)發(fā)為胸水？本體陰虛，陰虛內(nèi)熱，內(nèi)熱未表現(xiàn)出來，因內(nèi)熱是無形的，但易與邪相結(jié)合，遂水熱互結(jié)而發(fā)熱。我們?cè)簝嚎屏种魅蔚母赣H治療小兒咳嗽效果很好，他善于運(yùn)用運(yùn)脾消導(dǎo)的藥治療咳嗽，神曲、內(nèi)金、山楂等。因?yàn)樾鹤钜资撤e，寒邪一入體內(nèi)，便與積滯相結(jié)，無形與有形互結(jié)就出問題。要使食積得化，邪無著處，咳嗽自然安好。 結(jié)語：大家是臨床中醫(yī)生，我也是。要把中醫(yī)發(fā)揚(yáng)光大，一要以中醫(yī)為本，千萬毋誤入歧途，做好本分，把中醫(yī)學(xué)好。二很多東西大家不要輕易去否定，很多確實(shí)是古人用血、用生命換來的經(jīng)驗(yàn)，非常寶貴。比如臨床的脈學(xué)，是一個(gè)非常值得需要去發(fā)揚(yáng)光大的診斷方法，真正的脈診是很客觀的。我相信，你只要在臨床上認(rèn)真去經(jīng)營(yíng)幾個(gè)月，一定會(huì)有收獲。運(yùn)用最基本的《瀕湖脈學(xué)》、《脈經(jīng)》，就已經(jīng)足夠了。想成為一個(gè)真正好的中醫(yī)，一定得過脈這一關(guān)。 謝謝大家！ |
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