基本信息檔案、健康檔案、能力評估檔案、試入住檔案、服務合同檔案、探視檔案、心理咨詢檔案、 護理服務檔案、離院檔案。

（1）應在辦理正式入住手續(xù)前完成老年人基本信息采集、記錄，填寫老年人基本情況信息登記表。

（2）老年人基本情況信息內(nèi)容包括，但不限于下列內(nèi)容：

a） 姓名、年齡、性別、籍貫、婚姻狀況、民族；

b） 文化程度、職業(yè)、愛好、宗教信仰；

c） 監(jiān)護人住址及聯(lián)系方式；

d） 老年人及其家屬（監(jiān)護人）身份證、戶口本等有效證件的復印件。

（1）老年人健康檔案由有資質的醫(yī)護人員采集、記錄、審閱、修改并簽字確認。

（2）老年人辦理正式入住手續(xù)后應為其建立健康檔案，健康檔案應在老年人入院后及時建立。健康檔案首頁應包括：

a） 養(yǎng)老機構名稱、檔案號、老年人基本情況等；

b） 主管醫(yī)師、護士？

（3）醫(yī)護人員應在試住期內(nèi)完成入院健康記錄采集、記錄。入院健康記錄內(nèi)容包括：基本信息、 病史、個人史、婚育史：體檢報告、輔助檢查及診斷等內(nèi)容。老年人或監(jiān)護人應向養(yǎng)老機構提供近期的體檢報告或病歷檔案。

（4）醫(yī)護人員應于老年人入院及時完成首次日常健康記錄，日常健康記錄內(nèi)容包括：一般健康狀況、生活習慣、心理狀況、慢性病管理、健康問題、康復問題、管理計劃、轉診情況、會診意見等。

（5）對健康狀況良好的老年人，做好日常健康檢查記錄；對身心不適或出現(xiàn)病情變化的老年人， 應及時記錄。

（6）根據(jù)老年人健康狀況分級分類，制定個案計劃進行健康管理。

（7）日常健康檢查內(nèi)容包括：脈搏、呼吸、血壓、體溫等生命體征，以及患者目前情況、診斷、 治療方案等，日常健康檢查結果記錄應及時歸檔。（8）應對老年人每年一次的體檢報告收集歸檔。

（9）老年人健康狀況發(fā)生變化需取得書面同意方可進行的醫(yī)療保健等活動時，應及時告知老年人和監(jiān)護人，填寫《知情同意書》?！吨橥鈺窇嗅t(yī)護人員、老年人或監(jiān)護人簽名。

（10）老年人離院時醫(yī)護人員應做好離院時的健康狀況登記。

（1）由具有資質的評估員完成老年人能力評估檔案的采集、記錄、審閱，并簽字。

（2）老年人能力評估應在辦理正式入住手續(xù)前完成，評估結果作為老年人護理級別判定依據(jù)。

（3）老年人應在住院期間開展定期和不定期的能力評估，并將評估結果及時歸檔。

（4）評估員根據(jù)老年人能力等級、評估指標進行評估、記錄，建立能力評估檔案，能力評估檔案 內(nèi)容應按照MZ/T 039—2013的要求執(zhí)行。

試住期檔案包括：基本信息檔案、入院時攜帶的體檢報告、病歷檔案。

（1）服務合同包括：試住服務合同、入住服務合同及入住服務合同補充協(xié)議。

（2）應與有意向入住養(yǎng)老院，體驗試住服務的老年人簽訂試住服務合同。

（3）應按老年人服務需求，結合評估結果簽訂服務合同。

監(jiān)護人或社會工作者前來探視老年人時應做好相應記錄并歸檔。

（1）應按照GB/T 35796—2017的要求，建立老年人心理咨詢、精神慰藉檔案。

（2）應保護老年人隱私，嚴禁外泄老年人心理健康檔案內(nèi)容。

（1）應及時、準確、完整記錄護理服務過程并由記錄人員確認簽字，統(tǒng)一保管。

（2）對老年人的護理服務記錄由養(yǎng)老護理員按照GB/T 29353—2012進行如實記錄。

（1）應采集、記錄、整理老年人的離院檔案。檔案包括：基本信息檔案、能力評估檔案、健康檔 案、生活照料檔案、服務合同、出院總結，統(tǒng)一存放。

（2）老年人或監(jiān)護人填寫離院申請書，包括離院人員姓名、性別、年齡、離院時間等。

（3）醫(yī)護人員應于老年人出院24h內(nèi)完成出院總結，應對離院原因進行記錄。

（4）老年人在院去世應建立離院檔案。

（1）服務記錄檔案包含以下內(nèi)容：

b） 社會服務工作記錄等；

c） 衛(wèi)生消毒記錄；

d） 食品、消防安全記錄；

e） 投訴處理記錄。

（參考資料：DB 61/T 1341—2020  編輯：范獻禮）