中醫(yī)書友會 

2016-04-08

作者/曹慧、李劍君

編輯/瓦力 ⊙ 二校/雨桐、張靜

I導(dǎo)讀：西醫(yī)治充血性心力衰竭有“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管”的方法，而趙錫武老則提出用“開鬼門、潔凈府、去宛陳莝”配合真武湯治療該病，似有異曲同工之妙。而且，趙老的治療方法可與今天的二圖文《仲景說：治病勿令竅閉》互參，加深理解。

趙錫武 (1902年—1980年)，河南省人，當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家。自學(xué)成才，對《傷寒論》《金匱要略》等古籍的研究，達(dá)到了很高的水平。在長期的醫(yī)療實(shí)踐中，形成了善用仲景方術(shù)防治疾病的特點(diǎn)和風(fēng)格；在運(yùn)用中醫(yī)藥方法系統(tǒng)觀察和治療冠心病、心力衰竭、中風(fēng)等心腦血管疾病方面，獨(dú)有專擅。

創(chuàng)新法治心衰

心力衰竭是心血管疾病導(dǎo)致死亡的主要原因，充血性心力衰竭是各種心臟病所引起的嚴(yán)重心功能代償不全的共同表現(xiàn)。根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)，趙錫武逐漸摸索出治療這種疾病的方法，即以真武湯為主方，適當(dāng)配用“治水三法”。這是趙錫武治療心腦血管疾病的一項(xiàng)創(chuàng)新。

為什么要以真武湯為主方配用“治水三法”治療心力衰竭呢？

“治水三法”在中醫(yī)典籍中早有記載。《素問·湯液醪醴論》有“治水三法”，乃指開鬼門（宣肺發(fā)汗，以開上竅）、潔凈府（泄膀胱排尿，以利下竅）、去宛陳莝（疏通血脈中之陳腐淤積，使血流暢通），對控制心衰有一定的意義。

且《金匱要略·水氣病脈證并治》有先病血后病水名曰“血分”、先病水后病血名曰“水分”之說。故水去其經(jīng)自下，血去其水自清，可以證明水與血之關(guān)系。

但以上述原則為指導(dǎo)，臨床中常有“治水三法”齊下，水去腫消后卻消而復(fù)腫，其故何在？

趙錫武認(rèn)為，此因水腫為病雖然在水，但根本矛盾是由于心功能不全所造成?！伴_鬼門”、“潔凈府”、“去宛陳莝”只是治水之標(biāo)，故水消而復(fù)腫，所以必須以強(qiáng)心溫腎利水之真武湯為主，輔以上述“治水三法”，心腎同治，方能水消而不復(fù)腫，以符合治病必求其本之意。

真武湯在《傷寒論》中提到兩處。一條是在太陽病篇中：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”另一條是在少陰病篇中：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！?/p>

他提出：心藏神而舍脈，脈為血之府而諸血皆屬于心，心欲動而神欲靜，一動一靜，則心臟一張一縮，不疾不遲，有一定之節(jié)律，一息四至謂之無過。血液之流行有恒一之方向，逆流則為病，故曰“神轉(zhuǎn)不回，回而不轉(zhuǎn)乃失其機(jī)”。其所以能如此者，由于心陽旺盛，心血充盈，否則血運(yùn)失?；亓髡系K，血流瘀積，造成腫脹及腹水。

且心力衰竭在臨床上表現(xiàn)的脈和癥，多見心腎兩虛，宜選用強(qiáng)心扶陽、宣痹利水之真武湯為主方，主要取其壯火制水之意。根據(jù)臨床實(shí)踐，趙錫武認(rèn)為，本方主要在于溫陽強(qiáng)心之功效。此方雖屬強(qiáng)心扶陽、利水導(dǎo)濕之劑，但單用本方治療心衰，不如佐以“治水三法”更好。

臨床中的三法運(yùn)用

一是配合“開鬼門”法的運(yùn)用。鬼門，即汗孔，“開鬼門”即宣肺透表。此法可使肺氣得宣，營衛(wèi)因和，以求“上焦得通，濈然汗出”。其作用部位在肺，故以真武湯為主，配合越婢湯，肺熱者配麻杏石甘湯等方。

鄧某，女，48 歲，1963 年6 月15 日入院。

患者入院時咳嗽吐白痰，心下痞滿，氣短心悸，顏面浮腫，尿少，唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，心界向左稍擴(kuò)大，心率每分鐘100次，二尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ級吹風(fēng)樣收縮期雜音。胸部叩診高度回響，兩肺滿布細(xì)濕啰音。診為慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心衰Ⅲ度。

中醫(yī)辨證：心腎陽虛，痰濕阻滯，肺氣壅塞。宜溫陽宣肺，豁痰利濕，用真武湯加“開鬼門”法治之。

處方：附子6克，杭芍9克，白術(shù)9克，茯苓12克，甘草9克，麻黃8克，生石膏12克，生姜9克，杏仁9克，白茅根30克，車前子15克（包），大棗5 枚（擘）。

上方服3劑后，患者尿量顯著增加，下肢浮腫明顯減退。5劑后，腫退、咳嗽減輕，故上方加入寬胸理氣之品，厚樸6克，陳皮6克。

6劑后，心率減慢，考慮還有胸悶、咳嗽、氣短等癥，上方去白茅根、厚樸、車前子，加入止咳降氣之蘇子9克。

再服5劑后咳嗽已止，僅微有氣喘，心下稍有痞滿，又予厚樸麻黃湯清肺瀉熱、豁痰平喘之劑。服藥1周后，心率每分鐘89次，諸癥均除，出院返家。

二是配合“潔凈府”法的運(yùn)用。凈府，指膀胱。意在行水利尿，使水行腫消，作用在膀胱。若右心衰竭，腹水，嚴(yán)重小便不利，五苓散加車前子15克（包），沉香（后下）、肉桂（后下）各9克。此為真武湯加“潔凈府”法。此法的變通方是消水圣愈湯（藥味：桂枝湯去芍藥加麻黃，附子細(xì)辛湯加知母，亦可酌情加用防己等）。

張某，男，54歲，1961年11月入院?；颊呖却?年，近因感冒咳喘氣短不能平臥。入院時，患者息促不能平臥，痰多黏稠，肢腫尿少，心下痞滿，腹脹不適，唇紫紺，兩肺中下聞及濕性啰音，心率每分鐘100次，律齊，心界略向左擴(kuò)大。診斷為慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度。

中醫(yī)辨證：心腎陽虛，痰濕阻滯。用溫陽利水、蠲飲化濕之法，方以消水圣愈湯治之。

處方：桂枝9克，甘草9克，麻黃4.5克，黑附片9克，知母9克，防己12克，生姜9克，杏仁9克，大棗6枚（擘）。

患者服后尿量增多，水腫漸消。住院第13 天，水腫明顯消退，腹水征轉(zhuǎn)陰性，僅小腿微腫，體重由入院時的71千克減至59千克。遂改用益氣養(yǎng)心、清肺化痰之劑。

處方：黨參15克，麥冬12克，五味子6克，杏仁9克，甘草9克，生石膏9克，麻黃15克，小麥30克，遠(yuǎn)志6克，茯苓12克。

3劑后，咳喘雖減，但尿量明顯減少，浮腫又顯。因此繼用消水圣愈湯加入茯苓30克，車前子30克（包）。服后尿量明顯增多而浮腫消退，咳喘亦減，精神食欲均好，心率每分鐘84次，臨床表現(xiàn)心衰已得以控制。此后病情穩(wěn)定出院。

三是配合“去宛陳莝”法的運(yùn)用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“去宛陳莝”法，其意大致是日久為陳，淤積為宛，腐濁為莝?！叭ネ痍惽s”應(yīng)為散瘕通絡(luò)、活血化瘀之意。作用部位在脈。心力衰竭的發(fā)紺、肝腫大、靜脈壓增高等皆可提示有瘀血情形。心衰、瘀血多伴有水腫，正是“血不利則為水”的現(xiàn)象。

尤其《金匱要略·水氣病脈證治》中的血分、水分概念，對趙錫武頗有啟發(fā)?！督饏T要略》所述血分一證，可以有兩種情況。其一為血?dú)馓撋?，其二為陰濁壅塞。臨床觀察到充血性心力衰竭表現(xiàn)的癥狀，可用陰濁壅塞去理解，如胸悶氣憋、喘咳有余之象，以及肝脾大、心下痞滿。

充血性心力衰竭的治療需在真武湯強(qiáng)心扶陽的基礎(chǔ)上佐以“去宛陳莝”，治以桃紅四物湯去生地加藕節(jié)、蘇木等藥。水、氣、血三者關(guān)系密切，血可病水，水可病血。氣得溫而化，血得溫而活，水得溫而利。故在主方中加肉桂、沉香一類溫陽化水藥。此法只有在強(qiáng)心扶陽佐“潔凈府”法時加入溫陽化水藥，方能證、法、方藥三者絲絲相扣，取得療效。其中值得特別提出的是兼有心肺陰虛征象，即肺虛少氣、咳嗽自汗、心血虧耗、虛煩而悸者，當(dāng)于上法中考慮配用生脈散。

游某，男，24歲，1964年4月29日入院?；颊唛L期心悸氣短，久治不愈。入院時，該病人唇紫紺，鞏膜黃染，咽紅，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及干濕性啰音。心界向左右明顯擴(kuò)大，心尖搏動彌散，可觸及震顫，心尖區(qū)聞及Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音及Ⅳ級隆隆樣舒張期雜音，心律不齊，有早搏，心率每分鐘69次。診斷：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、心房顫動、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。

患者系心腎陽虛，而癥見心悸，脈結(jié)代；因夾血瘀，可見舌唇紫暗；因胸陽不宣，肺失肅降，故胸悶氣短胸痛。心脾陽虛，腎陽不足而現(xiàn)尿短，下肢浮腫，曾選用炙甘草湯、五苓散、真武湯、聯(lián)珠飲、消水圣愈湯等配伍應(yīng)用，病情未見好轉(zhuǎn)。

考慮到該病人心下痞硬，舌質(zhì)暗紅，面色黧黑少華，脈結(jié)代，小便少，認(rèn)為本病實(shí)為心腎陽衰，兼有瘀血，故選用真武湯合“去宛陳莝”法施治。

處方：附子9克，杭芍30克，茯苓18克，白術(shù)15克，生姜9克，肉桂6克（后下），沉香6克（后下），當(dāng)歸12克，紅花12克，白茅根30克，藕節(jié)10 枚。

服5 劑后，患者尿量增加，心衰明顯好轉(zhuǎn)。其后因附子暫時缺藥，病情出現(xiàn)波動，經(jīng)繼用原方，病情又日趨好轉(zhuǎn)。出院時一般情況尚佳，活動后未見明顯心悸，無咳喘，浮腫消失，能平臥，心衰已得到控制。

上述3例是趙錫武單純用中藥控制心衰的驗(yàn)案。3例均表現(xiàn)為心腎陽虛，故皆取真武湯為主方。例1肺氣壅塞明顯，故兼用“開鬼門”法，加用麻杏甘石湯。例2由于肢腫尿少較重，故直接用消水圣愈湯溫陽利水，潔其凈府。例3瘀血指征明顯，故兼用“去宛陳莝”法，加用當(dāng)歸、紅花、藕節(jié)等。

心力衰竭病情復(fù)雜，其正氣虛極難以維系生命，而水瘀互結(jié)又難以利之散之。趙錫武權(quán)衡虛實(shí)，大膽選用真武湯維護(hù)真陽，“治水三法”消水散結(jié)，故能挽救生命于危急之中。像心力衰竭這樣危重的病癥，趙錫武治療起來，亦能得心應(yīng)手，可見經(jīng)義不可丟，經(jīng)方不可棄，仍然是治療大病危癥的有力武器。