餐后低血壓 (PPH) 是一種常見的老年疾病，其定義是餐后收縮壓下降 20 mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa) 或收縮壓由餐前≥100 mmHg 下降至餐后 <90 mmHg，或當(dāng)餐后發(fā)生頭暈甚至?xí)炟实劝Y狀，即使血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，也可診斷 PPH。PPH 常見于糖尿病患者，糖尿病患者中 PPH 的發(fā)病率為 37%。

對糖尿病患者來說，血壓的波動情況與尿白蛋白排泄率相關(guān)，血壓變異率是糖尿病腎病進(jìn)展的危險因素，是糖尿病患者大血管病變和微血管病變的獨(dú)立預(yù)測因子，故防治 PPH 對降低糖尿病患者并發(fā)癥的意義重大。

所以內(nèi)分泌科醫(yī)師在診治糖尿病患者時應(yīng)注意篩查 PPH，對血壓波動者應(yīng)注意其低血壓是否與進(jìn)餐有關(guān)。但關(guān)于 PPH 與糖尿病關(guān)系的文獻(xiàn)不多，首次報道于 1986 年 Hoeldtke 的 4 例病例。本文將對此進(jìn)行綜述。

一、糖尿病合并 PPH 的臨床特點(diǎn)

 2 型糖尿?。═2DM）患者出現(xiàn) PPH，與健康人相比，血壓下降程度更加明顯。T2DM 患者餐后血壓下降開始于糖耐量 IO min 后，血壓下降最低點(diǎn)出現(xiàn)在 l h 內(nèi)，可以持續(xù)至糖耐量后 2h。

這與合并其他疾病的 PPH 特點(diǎn)基本一致。合并 PPH 的糖尿病患者 C 肽水平更低，糖尿病自主神經(jīng)病變程度也更加嚴(yán)重，增殖性視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病更為多見。

二、糖尿病導(dǎo)致餐后低血糖的發(fā)病機(jī)制

 PPH 發(fā)病機(jī)制目前幾種學(xué)說：餐后內(nèi)臟血流分布異常、交感神經(jīng)功能不全、血管活性激素如兒茶酚胺等分泌異常，以及胃腸內(nèi)葡萄糖的負(fù)荷量不同。而糖尿病患者合并 PPH 的機(jī)制，可能與如下有關(guān)：

 1．糖尿病自主神經(jīng)病變：糖尿病患者多合并自主神經(jīng)病變，糖尿病患者餐后收縮壓的下降程度與糖尿病自主神經(jīng)病變明顯相關(guān)，餐后血壓下降是糖尿病自主神經(jīng)病變的一種重要表現(xiàn)。而心率變異性是自主神經(jīng)病變的重要指標(biāo)之一，可反映交感和副交感神經(jīng)張力及其平衡。

糖尿病患者餐后收縮壓下降，但與健康人相比，餐前心率變異性的低頻 (LF)、LF/ 高頻 (HF) 降低；餐后 LF、HF 及 LF/HF 沒有明顯變化，而且心率幾乎保持不變；糖尿病患者餐前反應(yīng)交感神經(jīng)活性的所有正常心跳間期的標(biāo)準(zhǔn)差 (SDRR)、心跳間期的變異系數(shù) (CVRR) 較低，SDRR、CVRR、RR50 沒有明顯變化。提示在糖尿病患者中，缺少交感神經(jīng)的代償反應(yīng)是導(dǎo)致 PPH 的原因之一。

 2．異常的胃排空率：糖尿病患者與健康人相比餐后胃排空速度偏快，而餐后血壓下降程度與胃排空率直接相關(guān)，胃排空功能紊亂是影響餐后血壓的一個重要的因素。因此糖尿病合并 PPH 患者，無論 rI2DM 或 I 型糖尿病 (TIDM) 都可以通過改善飲食結(jié)構(gòu)或用藥物 (a 糖苷酶抑制劑、古爾膠 ) 來延緩胃排空、改善餐后血壓下降。

3．高血糖：急性或慢性的高血糖，可以產(chǎn)生血管周圍脂肪組織 (PVAT) 介導(dǎo)的血管舒張，表明高血糖對調(diào)整血管功能起著重要作用，這種調(diào)整功能可能與老年糖尿病患者的 PPH 以及 TIDM 低血壓有關(guān)。

4．胰島素分泌及作用缺陷：胰島素抵抗和胰島素的相對不足是 T2DM 發(fā)生的基礎(chǔ)，高胰島素血癥可能是糖尿病患者發(fā)生 PPH 的原因之一，可能與胰島素的擴(kuò)血管效應(yīng)有關(guān)。而胰島素的擴(kuò)血管作用是通過刺激 NO 釋放介導(dǎo)的，進(jìn)餐后釋放的胰島素通過增加血管內(nèi)皮源性一氧化氮 (EDNO) 的合成和釋放，作用于外周血管，抑制骨骼肌血管收縮，它們在生理性高胰島素血癥時對動脈血壓起到調(diào)整作用，而高胰島素血癥時，往往導(dǎo)致胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)時的外周血管擴(kuò)張，從而產(chǎn)生 PPH。

T2DM 患者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)可以誘發(fā) PPH，而攝人果糖和木糖后，則不發(fā)生 PPH，也可以解釋為通過葡萄糖刺激胰島素釋放引起的，因?yàn)槠渌奶妓衔锶绻?、木糖不會刺激胰島素釋放，因而對血壓沒有或僅有很小影響。在糖尿病自主神經(jīng)病變患者，注射胰島素后，餐后收縮壓和舒張壓會明顯降低，有時會導(dǎo)致暈厥，也提示 PPH 可能與胰島素分泌有關(guān)。阿卡波糖延緩葡萄糖吸收，可以降低餐后胰島素峰值，這可能是阿卡波糖緩解 PPH 的原理之一。

5．胰高血糖素樣肽 1（GLP-1）水平異常：T2DM 患者中 GLP-l 分泌減少，B 細(xì)胞對 GLP-l 的敏感性下降，故 GLP-1 分泌減少被認(rèn)為是胰島 B 細(xì)胞功能衰退的重要因素，在糖尿病的發(fā)病中起著重要作用。且 CLP-l 有延緩胃排空，增加飽腹感的作用。因此 GLP-1 水平降低可能與糖尿病患者胃排空偏快有關(guān)，更易于發(fā)生 PPH。而 PPH 患者應(yīng)用阿卡波糖干預(yù)后可以刺激餐后 GLP-l 釋放，明顯改善 PPH 情況，也證明糖尿病患者合并 PPH 可能與 GLP-I 分泌不足有關(guān)。

 三、糖尿病合并 PPH 的治療

1．預(yù)防自主神經(jīng)病變：糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn) (DCCT) 顯示 TIDM 強(qiáng)化治療組心血管自主神經(jīng)病變風(fēng)險比常規(guī)治療組減少 53%；DCCT 后續(xù)的 EDIC 研究也表明強(qiáng)化治療后對神經(jīng)病變獲益持續(xù)至少 8 年以上；13 - 14 年隨訪顯示血糖控制相當(dāng)?shù)那闆r下，兩組自主神經(jīng)病變發(fā)病率與患病率都上升，但原強(qiáng)化治療組仍顯著下降。所以 TIDM 患者在保證安全的情況下，盡早強(qiáng)化治療可降低發(fā)病的風(fēng)險。

英國前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 顯示．T2DM 患者的糖化血紅蛋白每降低 l% 可減少微血管病變風(fēng)險 37%，但缺乏自主神經(jīng)病變影響數(shù)據(jù)。另外，丹麥 Steno-2 研究表明嚴(yán)格控制血糖及其他心血管危險因素可減少 T2DM 患者自主神經(jīng)病變患病率。因此控制血糖、血脂、血壓、體重的綜合治療是預(yù)防和治療 PPH 的關(guān)鍵。

2．改善飲食習(xí)慣：減少碳水化合物攝入量或少食多餐（將三餐替換分割為六餐）都可以緩解 PPH 程度或癥狀。而果糖則對餐后血壓沒有影響，蔗糖與葡萄糖一樣可引起餐后血壓降低，因而可以考慮用果糖代替葡萄糖或蔗糖。

3．餐前飲水：研究發(fā)現(xiàn)，口服葡萄糖與十二指腸內(nèi)輸入葡萄糖相比，收縮壓下降幅度和心率上升幅度更少，其原因可能是胃擴(kuò)張的保護(hù)效應(yīng)。低容量 (≤100 ml) 的胃擴(kuò)張可減輕十二指腸內(nèi)輸注葡萄糖所致的血壓下降，而不影響腸系膜上動脈血流量和腸系膜血管阻力，提示餐前非營養(yǎng)物的胃擴(kuò)張是處理 PPH 的有效措施，可以明顯改善餐后血壓下降幅度。

4．延緩胃排空：

(l) 應(yīng)用 a 糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖及伏格列波糖已被證實(shí)可以減少餐后血壓的降低。作用機(jī)制為抑制碳水化合物在小腸刷狀緣的吸收，有可能引起循環(huán)中血管擴(kuò)張因子及內(nèi)臟活性肽的分泌，從而對 PPH 發(fā)生作用。此類藥物可以顯著減輕 T2DM 患者的餐后血壓下降反應(yīng)，但由于腹瀉、胃腸脹氣等不良反應(yīng)，使其在應(yīng)用上受到一定限制。

(2) 聯(lián)合治療：糖尿病患者應(yīng)用阿卡波糖后，無癥狀站立的時間由 390 s 延長到 540 s，而加用阿卡波糖及使用加壓腹帶后可以延長到 700 s，說明治療糖尿病伴 PPH 患者，阿卡波糖及增加腹部壓力這兩種方法均有效。

(3) 占爾膠：是從古爾豆中提取出來的大分子天然親水膠體，屬于天然半乳甘露聚糖，因無法被消化，故被視為膳食纖維素。

古爾膠可以通過減慢胃排空以及抑制葡萄糖吸收，減少 12 DM 患者口服葡萄糖負(fù)荷后血壓下降的幅度。此類藥物會導(dǎo)致腹瀉、胃腸脹氣、腹痛等不良反應(yīng)。

(4) 二肽基肽酶 4(DPP-4) 抑制劑：是一類治療 T2DM 的新型口服降糖藥，通過抑制 DPP-4 的活性，提高體內(nèi) GLP 一 1 和葡萄糖依賴性促胰島素肽的濃度，發(fā)揮葡萄糖依賴的促胰島素分泌作用和抗胰高血糖素作用，內(nèi)源性 GLP-1 升高后具有延遲胃排空作用，并增加飽腹感。有報道 DPP-4 抑制劑維格列汀用于非糖尿病的 PPH 患者，能夠顯著改善 PPH 情況，使餐后收縮壓下降 30 mmHg 至用藥后餐后血壓無明顯下降。

可能與增加 GLP 一 1 水平，減緩胃排空有關(guān)。已發(fā)生 PPH 的糖尿病患者應(yīng)注意血糖情況，觀察是否有脫水、高血糖，同時需要與糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、低血糖癥等相鑒別，注意是否合并糖尿病自主神經(jīng)病變，對患者所用藥物進(jìn)行評估，及時進(jìn)行預(yù)防以及綜合治療，以改善 PPH，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高患者生存質(zhì)量。

文章摘自《中華糖尿病雜志》2012 年 4 月第 6 卷第 4 期 P269-271

文章作者：張潔 郭立新