 如被問哪一味中藥最為常用，估計大家會首推甘草。甘草，藥如其名，《本草思辨錄》記載：“味至甘，性至平”。張仲景的《傷寒雜病論》中就有一百多首方劑用到甘草。陶弘景曾說：“此草為眾藥之主，經(jīng)方少有不用者，猶如香中有沉香也，國老即帝師之稱，雖非君而為君所宗，是以能安和草石，而解諸毒也。”《本草綱目·草部第十二卷》語：“諸藥中甘草為君，治七十二種乳石毒，解一千二百般草木毒，調(diào)和眾藥有功，故有國老之號。”可見，古代對甘草的應(yīng)用相當重視。 那么，如此重要的甘草，是所有方劑都可應(yīng)用嗎？抑或有人認為，甘草應(yīng)用如此廣泛，恰是因為其效用平平，并無特效。這些觀點正確嗎？讓我們一起看看國醫(yī)大師對甘草的認識和應(yīng)用吧。 張志遠 (1920—2017) ，男，國醫(yī)大師，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授。自幼習(xí)醫(yī)，于經(jīng)、史、子、集多有涉獵，醫(yī)、教、研并舉，成果豐碩。倡論“醫(yī)易相關(guān)”說，研究各家之言，對于風(fēng)藥理論、玄府學(xué)說等均有精妙闡述。臨床重視中醫(yī)源流，擅用經(jīng)方，巧于用藥，強調(diào)因人制宜，注重辨舌診脈。  ■甘草的制備 病有虛實之分，藥有生熟之異，效有補瀉之別。甘草也分為生用炙用，生甘草多用于瀉火利咽、化痰止咳，炙甘草多用于補脾和胃、復(fù)脈緩急。張老師經(jīng)過臨床驗證提出，應(yīng)用生甘草或炙甘草區(qū)別不大，不應(yīng)牽強附會，但個別方劑及特殊情況仍需區(qū)分使用。經(jīng)方中的“甘草”一般為生甘草，其制備相對簡單，方便保存、取用。《名醫(yī)別錄》記載 “二月、八月除日采根，曝干，十日成”。張老師將生甘草用于有明顯化熱傾向的證候，并常在甘麥大棗湯中大量應(yīng)用，用量至少30g，取其清虛熱、緩急和胃之功。 《傷寒雜病論》雖以生品為主，但也會在特定情況下應(yīng)用炙甘草。對于 《傷寒雜病論》中的炙甘草，張老師考證認為應(yīng)為水炙甘草，而非現(xiàn)代所用蜜炙甘草。張仲景時代的“炙”是指“烘烤”，正如 《說文解字》所言 “炮肉也，從肉在火上”之意，“水炙甘草”即先用水將曬干的生甘草泡發(fā)，后在文火上炙烤而成?，F(xiàn)代所言 “蜜炙甘草”實為“蜜炒甘草”，即先將甘草裹勻稀釋過的煉蜜，以文火在鍋中炒制形成。煉蜜即熟蜜，是生蜜加水煮沸，過濾濃縮后形成，味甘性溫，可增甘草益氣補中之用。用 “蜜”緩和藥性由來已久，《傷寒雜病論》中曾出現(xiàn)烏頭“蜜煎”，“蜜煎甘草”最早可見于東晉《肘后備急方》，但用“蜜”對甘草進行炮制，在北宋《太平惠民和劑局方》“蜜炒”之后才開始應(yīng)用。不管“水炙”還是“蜜炙”，皆屬于炮制方法，炮制后的甘草氣味更加醇厚，性質(zhì)更加溫和，安臟腑之力大增。臨床上除取其調(diào)和之性外，張老師還極為重視炙甘草在炙甘草湯中的關(guān)鍵作用。張老師手稿記載曾診一患者，以 “胸悶、心悸數(shù)月，加重一周”為主訴就診，納可，眠淺易醒，二便調(diào)，舌暗紅少苔，代脈，遣方炙甘草湯加味，每日1劑。復(fù)診自述效不顯，后知患者一直以生甘草煎服，遂囑其更換為炙甘草，連服10劑后逐漸好轉(zhuǎn)，可見炙甘草復(fù)脈定悸的功效優(yōu)于生甘草。 甘草應(yīng)用心法 《傷寒雜病論》中含甘草的方劑有125 首 ( 同名方及附方未計入)，甘草在其中多作為使藥出現(xiàn)，張老師認為其居使位的關(guān)鍵功效是助臣藥發(fā)揮調(diào)和與扶正的作用?！爸鞑≈^君，佐君之謂臣， 應(yīng)臣之謂使”，甘草作為使藥，可與臣藥相配， 發(fā)揮協(xié)同作用。比如，甘草在桂枝湯中，與芍藥酸甘化陰，調(diào)和營衛(wèi)氣血，共行安內(nèi)攘外之能；在麻黃湯中，與桂枝辛甘化陽，入心通血脈，發(fā)散汗液。可見甘草以其甘溫之性，助臣藥發(fā)揮作用，增強療效，正如李時珍所言：“贊帝力而人不知，斂神功而己不與”，實乃不可或缺之品。此外，甘草于《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品，可調(diào)和諸藥偏性，并能解除多種藥物引起的不良反應(yīng)。例如，《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為下品的附子，《名醫(yī)別錄》 稱其 “大熱，有大毒”，炮附子辛熱之性稍減，但若煎煮不當或用量過大時仍可導(dǎo)致中毒，而加如10～20g甘草即可減其毒性。張老師對此體悟頗深，認為四逆湯中甘草雖不起主要作用，其用量卻大于干姜，即取此效。許多醫(yī)家認為甘草常作使藥，在方中難占重要地位，張老師通過鉆研經(jīng)方，結(jié)合臨床經(jīng)驗，認為甘草亦可起主治作用。 ■ 大劑清火毒 《神農(nóng)本草經(jīng)》言甘草主“金瘡腫，解毒”，葉天士《本草經(jīng)解》云: “金瘡熱則腫，氣平則清，所以治腫；味甘緩急，氣平清熱，故又解毒”。 張老師常效仿《傷寒雜病論·辨少陰病脈證并治》中“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯”，即以單味生甘草治療陰虛火旺，熱邪循少陰經(jīng)脈，客于咽喉所致咽干咽痛。如病情進一步發(fā)展，化熱生痰，阻礙氣機，導(dǎo)致痰壅中焦、肺氣上逆，則“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之”。桔梗湯由甘草與桔梗組合成方，方中桔?？苫b排膿，“治喉咽痛”，《日華子本草》謂其“補虛，消痰，破癥瘕，養(yǎng)血排膿”，與甘草配伍，清熱宣肺、解毒排膿，祛邪不傷正。 張老師還常將甘草與金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、紫花地丁、紫背天葵等相配伍，投量須大，一般20～30g，取其清火解毒、消腫止痛之效，治療瘡瘍與疔癤療效顯著。 ■ 復(fù)脈治重病 《傷寒雜病論 · 辨太陽病脈證并治中》 云: “發(fā)汗過多，其有叉手自冒心，心下悸欲得按者， 桂枝甘草湯主之?！焙篂樾闹?，汗出過多，陰津虧損，陽氣隨之外泄。心主神明，陽氣虛則心神無以收攝，神明不安則心動; 心主血脈，陽氣虛則心脈鼓動無力，固攝血脈作用失司，推動與調(diào)控作用皆失常。李中梓《醫(yī)宗必讀》言: “陰陽并需， 而養(yǎng)陽在滋陰之上”，故張仲景囑桂枝甘草湯需頓服，用于救急。其中桂枝辛溫，通心脈、溫心陽，《名醫(yī)別錄》曰 “主溫中，利肝肺氣，心腹寒熱，…… 通血脈 ”，甘草“通經(jīng)脈，利血 氣”，兩者相配，辛甘化陽，溫陽通脈，復(fù)脈定悸。 張老師據(jù)此自擬甘草一號湯，藥物組成: 炙甘草15g，桂枝10g，麥冬10g，生地黃10g，茯苓6g，柏子仁10g，每日1劑，水煎分3次口服。若陰虛致口渴加麥冬，虛熱骨蒸致消瘦加生地黃，水飲不化致凌心擾神加茯苓，心神失養(yǎng)致不寐加柏子仁，調(diào)理心陰陽兩虛之心悸、失眠等有良效。 此外，對于脈結(jié)代、動悸不安者，常給予自擬方益氣復(fù)脈湯，藥物組成: 黃芪150g，生地黃120g，炙甘草12g，桂枝12g，甘松15g，方中大量黃芪、生地黃益氣滋陰，桂枝與甘草通陽復(fù)脈，甘松芳香理氣、開郁結(jié)，諸藥配伍正合《傷寒雜病論》炙甘草湯之意，可見甘草于其中的作用不容忽視。 ■ 緩急療頑疾 張老師臨床格外重視脾胃，脾胃為后天之本、氣機之樞，化生精血，以灌四旁，充養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，而甘草入中焦，可補益脾胃，正如黃元御《長沙藥解》所言: “脾胃者，精神氣血之中皇，凡調(diào)劑氣血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不可也”。《傷寒雜病論·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云:“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！敝嘘柌蛔悖负夏?，肺為嬌臟，“冷則氣沮”，故肺臟不用而痿。上虛則眩，兼有寒邪，津液不化，則多涎唾。肺金不用，氣化無權(quán)，膀胱不制，則遺尿、小便數(shù)。此病實質(zhì)為上中二焦陽氣不足，將甘草、干姜合用，溫養(yǎng)上中二焦，恢復(fù)肺脾之機能。 張老師據(jù)此自擬六段湯，藥物組成: 炙甘草15g，干姜6g，桔梗10g，麥冬10g，紫菀10g，款冬花10g，每日1劑，水煎分3次口服， 連用10～30天，對咳證、喘證效果佳。 此外，張老師善于將甘草與白芍配伍，緩急解痙。白芍滋陰柔肝，潤養(yǎng)經(jīng)筋，又可“主通順血脈， 緩中，散惡血，逐賊血”，化瘀通絡(luò)，通則不痛; 甘草味甘性溫，緩急止痛。一者滋陰通脈，一者甘緩補虛，兩味相配，濡養(yǎng)筋脈，鎮(zhèn)靜解痙。張老師一般投以15～30g，常用于小腿轉(zhuǎn)筋或某些胃腸疾病導(dǎo)致的腹痛等，多為肝血不足、筋脈失養(yǎng)，或寒濕之邪乘虛而入、痹阻筋脈所致。  應(yīng)用須有度 《神農(nóng)本草經(jīng)》言甘草可 “堅筋骨，長肌肉，倍力”，認為此主要因其和中健脾之效，但補氣之力與人參、黃芪相差甚遠，且甘草 “氣薄味厚”，屬于靜藥，靜者守，不善走行，易礙于中焦，多服令人胸腹?jié)M悶。張老師曾診治一男性患者，70 歲，平素血壓低，就診時心悸、頭暈?zāi)垦?、氣短、乏力?給予苓桂術(shù)甘湯加黃芪，藥物組成：白術(shù)10g，桂枝10g，茯苓10g，黃芪15g，甘草30g，水煎服， 每日1 劑。7 劑后心悸、頭暈有所減輕，仍神疲、 氣短、乏力，新增脘腹脹滿、納呆癥狀，遂將甘草改為10g，加人參15g，5 劑后心悸、頭暈明顯減輕，逐漸轉(zhuǎn)愈。此案例充分表明甘草補中益氣的功效偏弱，大量服用則妨礙脾胃運化、阻滯氣機、影響食欲，臨床上不可過量或長久服用。 病案舉例 患者，男，42 歲，1980 年 11 月 14 日初診。 主訴：心悸 6 個月余，加重 1 個月。 刻診：陣發(fā)性心悸不寧，平素惡寒、易緊張、易受驚嚇。近1個月心悸發(fā)作頻率增加，伴有煩躁，納可，眠差多夢，二便調(diào)；舌暗、苔薄白潤，脈沉弦細數(shù)，偶有 一止。 西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥。 中醫(yī)診斷：心悸 ( 心陽虧虛、心神浮越證) 。 給予桂甘龍牡湯，處方：桂枝15g，龍骨20g (先煎) ，牡蠣20g (先煎) ，炙甘草15g。7劑，每日1劑，水煎分3次口服。 7日后復(fù)診，患者反饋癥狀無明顯改善，遂將炙甘草加至30g，7劑，每日1劑，水煎分3次口服。 服用7劑后自述心悸、易緊張等癥狀大減，睡眠狀況轉(zhuǎn)佳。效不更方，繼服30劑后，心悸、易緊張、煩躁消失，眠安。 6個月后隨訪，心悸未曾復(fù)發(fā)。 按語：《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者， 精則養(yǎng)神”，陽虛無法收斂心神，浮越于上則心悸，不守正位則易受驚。煩躁、緊張、眠差多夢責之于陰陽不得遇，水火升降不暢使然。水火升降依托于氣機，中焦脾胃作為氣機樞紐，總管一身氣血 津液之升降，因此脾胃的正常運化與否與煩躁、緊張等情緒息息相關(guān)。炙甘草為至甘純甘之品，初診時使用15g 未達效力，復(fù)診加量至30g，奉為君藥，一則取其甘溫緩急，配伍龍骨、牡蠣平復(fù)浮越躁亢之陽，安神定悸；二則以甘味調(diào)和脾胃，促進中焦對氣機的樞轉(zhuǎn)，使陰陽交會，陰平陽秘則煩躁自止；三則與桂枝辛甘化陽，溫通心脈，通過補虛助陽從根本上達到治療心悸的目的。以上案例正如張老師所言：“甘草也可被奉為重點，在方中占據(jù)核心地位?！?/p> 上述方藥供大家學(xué)習(xí)、參考，具體病證治療還需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進行！ |
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