強迫癥是一種較為常見且難以治愈的精神疾病，其特點是反復(fù)出現(xiàn)強迫思維和/或強迫行為。強迫思維是指反復(fù)、持久地體驗到非自愿的闖入性思維（闖入性的想法、沖動或畫面）；強迫行為則是指重復(fù)的外在行為（如檢查、洗手、排序）或頭腦中的活動（如祈禱、計數(shù)、默默地重復(fù)字詞）。已有研究從生物因素、行為因素和認(rèn)知因素的角度，探討了強迫癥的產(chǎn)生與維持機制，并由此提出了針對性的干預(yù)方式。

　　生物因素及藥物治療

　　腦成像研究顯示，強迫癥患者的前額葉—紋狀體—丘腦—皮質(zhì)（Cortico-Striatal-Thalamic-Cortical，CSTC）存在異?；顒印Ｑ芯堪l(fā)現(xiàn)，強迫癥患者的紋狀體出現(xiàn)結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致丘腦無法正常過濾及傳遞信息，從而致使前額葉皮層過度活躍，最終產(chǎn)生強迫癥狀。已有研究將眶額皮層—腹側(cè)紋狀體—丘腦環(huán)路視為強迫癥的情感通路，主要負(fù)責(zé)情緒加工，對獎賞、動機、懲罰進(jìn)行情感評估；而將背外側(cè)前額葉—尾狀核—丘腦環(huán)路視為強迫癥的認(rèn)知執(zhí)行通路，主要負(fù)責(zé)行為監(jiān)控，對情緒和行為反應(yīng)做出認(rèn)知調(diào)節(jié)，與行為抑制和執(zhí)行功能關(guān)系密切。若上述兩個環(huán)路發(fā)生腦結(jié)構(gòu)或功能損傷，則可能會導(dǎo)致個體行為異常，出現(xiàn)強迫癥狀。

　　研究表明，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI）和氯米帕明均可以改善個體的強迫癥狀。強迫癥患者服用SSRIs類（例如，氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西?。┧幬铮梢赃_(dá)到中等程度的療效。蘇莫羅（Soomro）等人的一項元分析研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組被試相比，服用SSRIs類藥物組被試的強迫癥狀緩解更為明顯。但需要注意的是，在使用SSRIs類藥物治療強迫癥時，劑量通常會高于治療抑郁障礙和焦慮障礙的劑量，且藥效可能會在服藥后8—10周后才能被觀察到。除此之外，還可以采用氯米帕明治療強迫癥。但是，與SSRIs類藥物相比，氯米帕明存在一定的副作用。藥物治療最大的不足是一旦患者停止服藥，強迫癥狀往往就會復(fù)發(fā)。

　　行為因素及暴露與反應(yīng)阻止

　　有關(guān)強迫癥的行為主義觀點源自莫瑞（Mowrer）的回避學(xué)習(xí)雙加工理論。該理論認(rèn)為，中性的情境、事件或想法本身不會引發(fā)焦慮情緒，但這些中性刺激與可以激發(fā)焦慮情緒的情境、事件或想法同時發(fā)生并產(chǎn)生聯(lián)結(jié)后，中性刺激單獨出現(xiàn)也能引發(fā)個體的焦慮或恐懼，焦慮通過條件反射得以維持。強迫癥個體會試圖回避那些令他們感到焦慮的情境、事件或想法，回避行為讓他們暫時感到輕松，但隨后會導(dǎo)致更多的回避行為。多拉德（Dollard）和米勒（Miller）認(rèn)為，強迫癥個體會主動采取回避行為來緩解由條件化刺激引發(fā)的焦慮情緒，其實回避行為是在不斷加重強迫癥個體的強迫癥狀。強迫癥個體沒有意識到條件化的情境、事件或想法本身并沒有任何危險，只要他們不采取相應(yīng)的回避行為，焦慮就會逐漸自動減輕。回避行為可以讓強迫癥個體在短期內(nèi)獲益，因此強迫癥個體會反復(fù)使用回避行為。但是長期而言，回避行為卻在不斷加重他們的強迫癥狀，導(dǎo)致他們的生活和工作受到很大的限制。除了使用回避行為應(yīng)對焦慮情緒外，強迫癥個體還會采用儀式化的行為來緩解焦慮。但儀式化的行為毫無意義，且會占用強迫癥個體大量的時間。

　　暴露與反應(yīng)阻止（Exposure and Response Prevention，ERP）是干預(yù)強迫癥常用的行為治療方法。ERP的干預(yù)原理是打破維持強迫癥狀的條件反射循環(huán)，要求強迫癥個體暴露于強迫思維引發(fā)的焦慮情緒中，而不能采用任何強迫行為來緩解焦慮。通過反復(fù)進(jìn)行ERP練習(xí)，使得強迫癥個體對焦慮情緒習(xí)慣化，打破促使強迫癥狀維持下去的惡性循環(huán)，進(jìn)而改變強迫癥個體對預(yù)期結(jié)果的災(zāi)難化解釋。在ERP的實施過程中，除了關(guān)注強迫癥個體外在的、較為明顯的強迫行為外，還需格外留意細(xì)微的或頭腦中的強迫行為，以防止強迫癥個體采用這類強迫行為來應(yīng)對焦慮情緒，從而影響ERP的干預(yù)效果。然而，強迫癥具有較高的異質(zhì)性，并不是所有的強迫癥個體都會表現(xiàn)出較高的焦慮或恐懼的情緒反應(yīng)。對這類強迫癥個體而言，采用ERP進(jìn)行治療，效果可能會不太理想。

　　認(rèn)知因素及認(rèn)知矯正

　　強迫癥的認(rèn)知理論從認(rèn)知的角度解釋了為什么有些個體更容易對闖入性思維感到苦惱和痛苦。薩爾科夫斯基斯（Salkovskis）提出了首個強迫癥的認(rèn)知模型，認(rèn)為當(dāng)面對不想要的闖入性思維時，夸大的責(zé)任感會引發(fā)強迫癥個體強烈的緊張或擔(dān)心。在薩爾科夫斯基斯的強迫癥認(rèn)知模型和克拉克（Clark）的驚恐認(rèn)知模型基礎(chǔ)上，拉赫曼（Rachman）提出了強迫思維的認(rèn)知模型。拉赫曼認(rèn)為強迫癥個體過度強調(diào)闖入性思維的重要性，對闖入性思維進(jìn)行災(zāi)難化的不合理解釋，將會導(dǎo)致強迫癥個體更頻繁地體驗到闖入性思維，此時闖入性思維就逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺娖人季S。

　　每當(dāng)強迫思維出現(xiàn)時，強迫癥個體就很難區(qū)分想法與現(xiàn)實，從而引發(fā)想法行為融合（Thought–Action Fusion，TAF）。TAF包括兩種類型：想法行為融合—可能性（TAF-Likelihood，TAF-L）與想法行為融合—道德感（TAF-Morality，TAF-M）。TAF-L是指當(dāng)頭腦中出現(xiàn)與傷害有關(guān)的闖入性思維時，就會增加這件事發(fā)生的風(fēng)險；TAF-M是指當(dāng)頭腦中出現(xiàn)與性或褻瀆神靈有關(guān)的闖入性思維時，就等同于自己真的做了不道德的事情。

　　由于強迫癥狀的表現(xiàn)形式各異，夸大的責(zé)任感和想法行為融合不能很好地解釋所有強迫癥狀的發(fā)生與維持。美國強迫認(rèn)知工作組（Obsessive Compulsive Cognitions Working Group，OCCWG）在已有研究的基礎(chǔ)上，提出強迫癥個體通常會表現(xiàn)出以下六種強迫信念：夸大的責(zé)任感、高估威脅性、想法的重要性（想法行為融合）、控制想法、無法忍受不確定性和完美主義。強迫信念可以理解為強迫癥個體對闖入性思維不合理的解釋與評價，在強迫癥狀的產(chǎn)生與維持中起著重要作用。

　　認(rèn)知矯正的目的是關(guān)注強迫癥個體對闖入性思維的解釋與評價，而不是對闖入性思維本身進(jìn)行干預(yù)。認(rèn)知矯正鼓勵強迫癥個體重新審視進(jìn)入他們頭腦中的闖入性思維，幫助強迫癥個體認(rèn)識到闖入性思維僅僅是一種想法而非事實。一旦功能失調(diào)的強迫信念發(fā)生了改變，強迫思維所引發(fā)的焦慮情緒自然就會減少。針對強迫癥個體特有的強迫信念進(jìn)行認(rèn)知矯正，將有助于降低強迫癥個體的焦慮情緒，緩解強迫癥個體的強迫癥狀。但是，認(rèn)知矯正也并不適用于所有的強迫癥個體，當(dāng)強迫癥個體表現(xiàn)出窮思竭慮時，通常不宜使用認(rèn)知矯正，對他們進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，可能反而會加重他們的強迫癥狀。

　　目前，藥物治療、暴露與反應(yīng)阻止、認(rèn)知矯正是治療強迫癥最常使用的干預(yù)方法，臨床工作者需要根據(jù)強迫癥個體各自的癥狀特點，有針對性地選擇相應(yīng)的干預(yù)手段。

　?。ū疚南滴鞅睅煼洞髮W(xué)青年教師科研能力提升計劃“注意偏向矯正對強迫障礙個體強迫傾向的干預(yù)研究”（2018SKYB04）階段性成果）

　　（作者單位：西北師范大學(xué)心理學(xué)院、甘肅省行為與心理健康重點實驗室；西南財經(jīng)大學(xué)心理健康教育中心）

來源：中國社會科學(xué)網(wǎng)-中國社會科學(xué)報　作者：朱雅雯 徐慊