本文總結(jié)了王翼治療師于2020年2月24日主講的焦慮障礙公開課主要內(nèi)容，供大家參考。

焦慮障礙分類

根據(jù)美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第四版，焦慮障礙包括以下不同診斷分類：

?特定恐懼癥 — 是對特定物體、空間或情境表現(xiàn)出超出正常比例的恐懼（如恐血和恐高）。

?驚恐障礙 — 驚恐障礙指個體頻繁出現(xiàn)情境不相關(guān)的驚恐發(fā)作，并且擔(dān)憂未來驚恐發(fā)作再次襲來?；颊咴谑状误@恐發(fā)作之后可能會習(xí)得條件反射，導(dǎo)致對自己的心跳呼吸等非常敏感，擔(dān)憂未來驚恐發(fā)作的再次來襲。

?廣泛性焦慮障礙 — 對生活中各種各樣事情出現(xiàn)持續(xù)性的擔(dān)憂、恐懼和害怕，哪怕是很小的事情；這類個體通常超過50%以上的時間都處在這種慢性擔(dān)憂狀態(tài)，嚴(yán)重影響個體的社會功能，難以正常學(xué)習(xí)和工作。

?社交恐懼 — 對某些社交場合和情境出現(xiàn)持續(xù)、不成比例的恐懼、擔(dān)憂和伴隨的回避行為。

?強(qiáng)迫癥 — （1）強(qiáng)迫思維：反復(fù)出現(xiàn)的侵入性的想法、畫面或沖動，難以控制，導(dǎo)致個體出現(xiàn)持續(xù)的痛苦、擔(dān)憂和負(fù)面情緒，從而影響社會功能；（2）強(qiáng)迫行為：反復(fù)出現(xiàn)、持續(xù)和過量的行為或心理活動，旨在緩解由侵入性想法導(dǎo)致的焦慮或預(yù)防某些災(zāi)難的發(fā)生，個體往往難以控制這些行為。

?創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 — 個體對創(chuàng)傷應(yīng)激源的極端反應(yīng)，如焦慮情緒增加，回避與創(chuàng)傷有關(guān)的刺激和總體麻木的情緒反應(yīng)。這次全國肺炎可能會誘發(fā)之前經(jīng)歷過SARS患者的創(chuàng)傷經(jīng)歷。創(chuàng)傷事件包括多種類型，如自然災(zāi)難（地震、海嘯等）或童年負(fù)面經(jīng)歷等。

?與焦慮相關(guān)的心理障礙：

（1）與強(qiáng)迫相關(guān)的障礙：強(qiáng)迫癥、軀體變形障礙和強(qiáng)迫性囤積癥

（2）與創(chuàng)傷相關(guān)的障礙：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

（3）軀體形式障礙：疾病健康焦慮障礙、軀體癥狀障礙和轉(zhuǎn)換障礙

（4）與睡眠相關(guān)障礙：矛盾失眠

焦慮障礙典型癥狀表現(xiàn)

?軀體感受：胸悶、心慌、心悸、顫抖、呼吸困難、肌肉緊張、惡心、便秘、腹瀉、頭昏、頭暈眼花、疲勞、虛弱、熱、出汗、冷顫、窒息感、吞咽困難、口干舌燥；

?認(rèn)知情緒表現(xiàn)：恐懼、非現(xiàn)實(shí)感、難以集中注意力、高度警覺、難以理性分析、災(zāi)難化思維；

?回避表現(xiàn)：行為回避（地點(diǎn)或物體，如社交焦慮）、軀體回避（與焦慮相關(guān)的軀體和心理感受，如軀體形式和驚恐障礙）、認(rèn)知回避（回避可能導(dǎo)致焦慮的思維、想法、畫面和記憶，如PTSD）以及實(shí)施安全行為（物質(zhì)依賴、游戲和娛樂）

焦慮障礙病因

?生理學(xué)病因 

（一）焦慮時的生理反應(yīng)：

（1）戰(zhàn)斗或逃跑反應(yīng)（凍結(jié)反應(yīng)）

（2）杏仁核被激活

（3）交感神經(jīng)系統(tǒng)會被激活

（4）腎上腺素飆升幫助我們做好應(yīng)對威脅的準(zhǔn)備

（二）病因：

（1）杏仁核異常：腦成像研究顯示，杏仁核與恐懼和厭惡情緒有關(guān)。所以，杏仁核一旦被激活，個體就容易體驗(yàn)到恐懼、擔(dān)憂和厭惡等負(fù)面情緒。

（2）交感神經(jīng)系統(tǒng)：在壓力情境下，大腦會釋放信號從而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；比如，“這種情況很危險，需要啟動“戰(zhàn)或逃”反應(yīng)機(jī)制加以應(yīng)對”。

當(dāng)交感神經(jīng)被激活時，會出現(xiàn)以下生理反應(yīng)：瞳孔擴(kuò)張、氣道舒張、心跳加速、抑制腸胃蠕動，血管收縮以及血壓升高。

當(dāng)焦慮患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)被過度和持續(xù)激活會導(dǎo)致典型的焦慮障礙軀體癥狀，導(dǎo)致軀體不適。當(dāng)個體感知到威脅或壓力時會瞬間激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，但重新恢復(fù)至基線水平則需要較長時間，所以“焦慮情緒來得快，走的慢”。

（3）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)HPA軸：當(dāng)下丘腦接收到“外界環(huán)境很危險”的信息后會分泌出促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素給腦垂體，然后垂體又會分泌促腎上腺皮質(zhì)激素給腎上腺，之后腎上腺會分泌出皮質(zhì)醇。

感受器發(fā)出的神經(jīng)沖動經(jīng)傳入神經(jīng)到達(dá)杏仁核側(cè)面區(qū)域，經(jīng)過處理與其他信息一并匯總到大腦皮層，中樞系統(tǒng)可以將諸如恐懼等沖動投射到大腦的不同區(qū)域。

在下丘腦，恐懼的神經(jīng)沖動既可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，又可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸。機(jī)體受到緊張刺激后，皮質(zhì)醇合成增加，這種激素水平的升高可以造成一種準(zhǔn)備狀態(tài)，身體的一些“警戒”反應(yīng)，皮質(zhì)醇分泌水平越高，個體越容易出現(xiàn)焦慮不安、坐立不安和抑郁情緒。

? 心理認(rèn)知病因

（一）遺傳學(xué)病因

同卵雙胞胎調(diào)查研究顯示，恐懼癥，廣泛性焦慮障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的遺傳在20%-40%受遺傳影響，驚恐障礙約為50% (Hettema, Neale, & Kendler, 2001; True et al., 1993)。

（二）成長經(jīng)歷

個體在成長過程中的掌控感水平越高，越不容易出現(xiàn)焦慮反應(yīng)或焦慮水平較低。

當(dāng)個體意識到自己能夠掌控事件走向和結(jié)果，往往不容易出現(xiàn)高水平的焦慮情緒。影響掌控感的因素有：童年時期的不良成長經(jīng)歷、體罰、創(chuàng)傷、虐待、懲罰與限制性撫養(yǎng)方式和父母過度的心理控制(Cougle, Timpano, et al.,2010)。

（三）認(rèn)知評估

當(dāng)個體過高評估事件的威脅性、過度低估自己應(yīng)對威脅的能力時，越容易體驗(yàn)到焦慮情緒。焦慮障礙個體傾向于夸大事件的威脅性，又低估自己應(yīng)對威脅的能力和可調(diào)動的資源，導(dǎo)致焦慮情緒持續(xù)升級。

（四）人格特征

神經(jīng)質(zhì)和行為抑制與焦慮緊密相關(guān)。

（1）行為抑制描述的是個體（嬰兒）在陌生環(huán)境下的行為反應(yīng)和對環(huán)境的適應(yīng)能力。個體在嬰兒時期行為抑制水平越高，在青春期發(fā)展出社交焦慮障礙的可能性是正常人群的3-4倍及以上。

（2）神經(jīng)質(zhì)是大五人格（開放性、盡責(zé)性、外向性、宜人性、神經(jīng)質(zhì)）的組成部分。不同個體在面對負(fù)性生活事件時會出現(xiàn)不同反應(yīng)，神經(jīng)質(zhì)水平越高的個體在面對負(fù)性事件時越容易體驗(yàn)到負(fù)面情緒困擾。

（五）認(rèn)知因素

（1）個體總是選擇性關(guān)注事件的消極面，難以客觀評估事件的傾向與個體體驗(yàn)到負(fù)面情緒密切相關(guān)；反過來，那些越容易體驗(yàn)到焦慮情緒的個體也容易選擇性關(guān)注一些負(fù)面信息。

（2）對未來抱有持續(xù)的消極信念：以驚恐障礙為例，驚恐障礙個體體驗(yàn)到驚恐發(fā)作后，總是擔(dān)憂下一次驚恐發(fā)作來襲。焦慮障礙個體傾向于用一種消極負(fù)面的態(tài)度來評價未來可能發(fā)生但還沒有發(fā)生的事情。

（3）安全行為（暫時性用來緩解焦慮的行為，短期有效，長期有害）會導(dǎo)致焦慮障礙的延續(xù)。

常見的安全行為包括：行為或認(rèn)知回避、轉(zhuǎn)移注意力、反復(fù)尋求確認(rèn)、反復(fù)檢查、拖延、警覺?；颊咴趯?shí)施這些安全行為所持有的信念是“如果我這樣做了，___就不會發(fā)生” 。

另外，諸如放松訓(xùn)練、正念和呼吸控制這類本可以有效緩解正常焦慮情緒的手段一經(jīng)濫用也會導(dǎo)致焦慮障礙持續(xù)。

對于焦慮障礙來說，解決問題和提升問題解決技能是關(guān)鍵，而實(shí)施這些安全行為會使患者持續(xù)回避根源問題，促使癥狀遷延。

苯二氮卓類藥物和貝塔β受體阻滯劑會短暫放松肌肉，緩解焦慮的軀體癥狀反應(yīng)，所以某些患者會過量使用這些藥物，導(dǎo)致藥物依賴或藥物成癮。

（4）對不確定感的容忍度。

廣泛性焦慮患者難以容忍生活中的不確定性，他們往往會將這些不確定性感知為消極事件即將發(fā)生，這種認(rèn)知信念會導(dǎo)致持續(xù)的焦慮情緒。

強(qiáng)迫癥患者“萬一xxx發(fā)生了，該怎么辦？”的信念也是對不確定性容忍度較低的典型情況。生活的屬性就是難以確定和難以預(yù)測，充滿大量不確定因素的，所以追求確定感本身是不符實(shí)際和不合理的要求。

?行為學(xué)病因

（一）恐懼的習(xí)得：直接的創(chuàng)傷、觀察和口頭教導(dǎo)

（二）經(jīng)典條件反射和操作性條件反射告訴我們，行為之所以會被強(qiáng)化，是因?yàn)檫@種行為會帶來積極結(jié)果和獎賞。下圖從行為角度顯示了焦慮癥狀是如何延續(xù)的。

患者持續(xù)相信某種情境、物體、感覺和想法是危險的；然后實(shí)施回避行為避免事件發(fā)生，短暫緩解焦慮情緒（獎賞），于是他們相信通過回避行為可以避免糟糕事情的發(fā)生，所以回避行為被強(qiáng)化并持續(xù)下去，但問題本身并未得到解決，焦慮癥狀會持續(xù)存在?；乇苄袨檫€會造成患者無法有效習(xí)得解決問題的技能。

焦慮障礙的循證治療

?什么是循證治療（Evidence-based practice, EBP）？

EBP這種跨學(xué)科的研究方法，最早是來自于實(shí)證醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，它的基本準(zhǔn)則是：

1.所有的實(shí)踐必須建立在科學(xué)的研究基礎(chǔ)之上；

2.科學(xué)研究結(jié)果的解釋必須符合EBP的準(zhǔn)則和特征。

循證治療的三條腿：

第一條腿：最佳臨床研究證據(jù)

第二條腿：患者價值觀和偏好

第三條腿：臨床專業(yè)經(jīng)驗(yàn)

? 美國心理協(xié)會和英國心理協(xié)會所認(rèn)可的焦慮障礙循證心理治療

● 廣泛性焦慮障礙：認(rèn)知療法和應(yīng)用放松

● 社交恐懼：暴露治療、認(rèn)知行為團(tuán)體治療和系統(tǒng)脫敏

● 特定恐懼癥：暴露治療、引導(dǎo)掌控、系統(tǒng)脫敏

● 強(qiáng)迫癥：暴露預(yù)防反應(yīng)和認(rèn)知療法

● 廣場恐懼癥：暴露和認(rèn)知行為療法

● 驚恐障礙：認(rèn)知行為療法

● 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：延遲暴露和認(rèn)知加工療法

?心理治療的有效性

根據(jù)下圖所示，橫軸從左到右分別為：心理治療、安慰劑和無治療，縱軸為改善百分比；結(jié)果顯示，心理治療有效性約為75%。

最后需要注意的是，心理治療需要時間來發(fā)揮作用，無法一蹴而就，所以在接受治療時需要設(shè)置合理的心理預(yù)期。

下圖顯示了心理治療小節(jié)數(shù)與治療改善的關(guān)系，橫軸為治療小節(jié)數(shù)目，縱軸為改善百分比；可以看出，隨著治療小節(jié)數(shù)的增加，改善比例增加，大約到40-45次小節(jié)時，改善幅度可達(dá)70%，癥狀可以顯著改善。

文：王翼 劉悅

責(zé)任編輯：殷水