在內(nèi)鏡和腹腔鏡出現(xiàn)之前，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的標準治療方法是開腹膽囊切除術(shù)加膽總管探查，其操作簡單，技術(shù)要求低，很多醫(yī)院都可以完成，但也有一定的弊端，包括開腹手術(shù)本身對患者身體損傷大、術(shù)中出血量多、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復慢等，所以隨著微創(chuàng)技術(shù)和快速康復理念的出現(xiàn)與發(fā)展，開腹手術(shù)已經(jīng)不作為優(yōu)先選擇的術(shù)式。但當術(shù)中出現(xiàn)一些不可預測的情況，如膽道變異、出血量較多、手術(shù)難以繼續(xù)進行時，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)仍是明智的選擇。

開腹手術(shù)膽總管探查后可以放置T管，也可以一期閉合膽總管。使用T管引流的原因之一是對膽總管進行減壓，插入T管可以支撐膽總管切口部分，防止因切口暫時腫脹、膽道狹窄、膽汁積聚使膽道壓力過高，切口裂開而導致膽漏。另一個原因是后期有可能通過T管管腔取出殘余結(jié)石，避免行內(nèi)鏡取石，甚至再次手術(shù)。盡管置入T管相對于一期縫合能夠減少膽漏的風險，但放置T管對于患者的生活質(zhì)量有一定影響，患者術(shù)后還可能會出現(xiàn)T管意外脫落等風險。

所以現(xiàn)在越來越提倡對膽總管切口進行一期閉合。一期閉合需要嚴格遵守一定的適應(yīng)證，包括：(1)對正常的膽總管或擴張的膽總管進行陰性探查時；(2)結(jié)石從膽總管中移除時，管道的管壁或管腔沒有受到損傷；(3)管壁輕度增厚，但無水腫或急性炎癥。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石患者的主要手術(shù)方式，但我們必須總結(jié)100多年來開腹膽道手術(shù)的經(jīng)驗教訓，嚴格遵守腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，減少膽道損傷，提高手術(shù)成功率，減少中轉(zhuǎn)開腹率，使微創(chuàng)手術(shù)更好的治療膽石癥患者。

2.1　腹腔鏡下經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)

隨著技術(shù)的快速發(fā)展和患者需求的增長，膽道手術(shù)可以更安全、更有效、更劃算。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)(Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是根據(jù)患者的需要應(yīng)運而生的。LTCBDE是通過人體自然腔道生理結(jié)構(gòu)——膽囊管取出膽總管結(jié)石，而不是直接在膽總管上方切開，保護了膽道的正常結(jié)構(gòu)。

此外，在膽囊管殘端進行縫合可以顯著降低術(shù)后膽漏和膽道狹窄的發(fā)生率，消除了隨后對T管的需求，避免了T管引流引起的一些并發(fā)癥。這也加快了患者術(shù)后恢復，花費更少，在住院時間、失血量等方面具有明顯的優(yōu)勢，因此經(jīng)膽囊管探查取石被認為比膽總管切開探查取石更安全。雖然經(jīng)膽囊管探查取石被認為是安全、可行的，但其受很多因素影響，包括結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及膽囊管解剖的直徑和形狀，而且操作醫(yī)師需要具有較高的技術(shù)水平。

根據(jù)已有的文獻總結(jié)經(jīng)膽囊管取石應(yīng)遵循以下原則：(1)膽囊管直徑>4 mm，無明顯異常走行的膽囊管；(2)膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量少(<3枚)，結(jié)石直徑<10 mm，且排除泥沙樣結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石；(3)膽總管下端通暢，無腫瘤及結(jié)石堵塞；(4)近期無急性炎癥發(fā)作。LTCBDE的安全性、可行性和短期臨床效應(yīng)值得肯定和贊揚，當然，術(shù)中如果有必要應(yīng)轉(zhuǎn)行膽總管切開術(shù)，而不能盲目采用經(jīng)膽囊管探查取石的方式。

2.2　腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)

2.2.1　腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)＋T管引流術(shù)

許多專家認為膽總管探查取石后留置T管可以減輕Oddi括約肌水腫痙攣，降低膽道內(nèi)壓力，將膽道瘺、膽道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低，而且T管還可用于術(shù)后膽道造影，發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，并由T管取出結(jié)石。盡管有這些優(yōu)點，但T管置入后，膽汁大量流失，易引起水電解質(zhì)紊亂以及逆行感染、脫垂移位、局部疼痛等并發(fā)癥，拔出T管還可能導致膽道出血、持續(xù)膽漏、膽汁性腹膜炎及管周局部疼痛不適等并發(fā)癥。此外，T管放置時間過長會給患者生活帶來很多不便之處，使患者生活質(zhì)量降低，增加患者的心理壓力和出院后的護理困難。

筆者認為，雖然放置T管會引起一系列嚴重并發(fā)癥，但是，無論在開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，外科醫(yī)師都不應(yīng)該忽略T管引流的作用和價值，對于一些術(shù)前診斷膽總管炎癥較重、膽總管內(nèi)徑較小、膽囊及膽總管內(nèi)有較多泥沙樣結(jié)石時，留置T管是較好的選擇。

2.2.2　腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)＋膽總管一期閉合術(shù)

膽總管探查后一期閉合膽總管是一項越來越被接受的技術(shù)，有助于保留膽總管的完整性和術(shù)后正常的生理功能，與T管減壓術(shù)相比，能減少并發(fā)癥，縮短住院時間，減少住院費用，提高生活質(zhì)量。同時，一期閉合無需攜帶T管和引流袋，有效地緩解了患者的術(shù)后疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。

已有文獻證實LCBDE術(shù)后一期閉合被認為是一種安全、有效的替代T管引流的方法，其遠期效果和短期效果均可被接受。目前也有很多文獻證明，一期閉合術(shù)后膽漏的發(fā)生率與留置T管后膽漏的發(fā)生率無明顯差異。但外科醫(yī)師需嚴格掌握一期閉合的適應(yīng)證：(1)膽總管直徑>8 mm；(2)術(shù)中取出膽總管內(nèi)所有結(jié)石；(3)膽管壁或Oddi括約肌輕度炎癥或水腫；且無遠端堵塞情況；(4)無法行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或內(nèi)鏡取石失敗者。

無論是開腹膽總管探查取石術(shù)后還是腹腔鏡探查取石術(shù)后，筆者單位都較少采用術(shù)后一期閉合膽總管的方式，因為一期閉合不僅要嚴格掌握其適應(yīng)證，對于縫線的材質(zhì)以及縫合技術(shù)要求也較高，包括縫合針距和邊距掌握不好術(shù)后都會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如針距過密影響膽總管的愈合，針距過大術(shù)后容易膽漏等。筆者單位常用的縫線是單向免打結(jié)倒刺線，其優(yōu)點在于可以連續(xù)縫合，中間不需打結(jié)，降低了手術(shù)難度，節(jié)省了手術(shù)時間。

2.2.3　腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)＋膽總管內(nèi)支架置入術(shù)

許多文獻表明，在膽總管關(guān)閉前置入膽道內(nèi)支架結(jié)合了T管引流和一期閉合膽總管的優(yōu)點：與一期閉合相比，膽總管支架降低了膽道內(nèi)壓力，還能夠支撐膽管，防止膽管狹窄；與放置T管相比，支架減少了術(shù)后不適和并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者更早恢復正?；顒?，更快出院，因此也降低了患者的花費。然而需要第二階段通過內(nèi)窺鏡取出支架是一個顯著的弊端，這也增加了成本和風險。文獻中記載的支架并發(fā)癥包括支架閉塞、早期移位和十二指腸穿孔等，原位支架放置超過30 d會誘發(fā)壺腹狹窄、支架移位導致腸穿孔等。

3.1　內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)

目前，國內(nèi)外很多指南認為內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)之后的內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)是應(yīng)用最廣泛的治療膽總管結(jié)石的方法，特別是對于一些急性化膿性梗阻性膽管炎或者老年、心肺功能較差、無法耐受全麻手術(shù)，需要膽道取石減輕膽道減壓的患者。該技術(shù)手術(shù)過程，包括麻醉后經(jīng)口置入內(nèi)窺鏡識別大乳頭，插管進行ERCP，內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)，然后用網(wǎng)籃或球囊取出膽總管內(nèi)結(jié)石。

ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(Endoscopic duodenal papillary sphincterotomye，EST)避免了腹腔鏡膽總管切開術(shù)的復雜性和潛在的T管引流問題，但其也有短期和長期的并發(fā)癥，除了出血、穿孔、膽管炎和胰腺炎等早期并發(fā)癥之外，晚期并發(fā)癥還包括，由于它會破壞Oddi括約肌的完整性，使膽道括約肌功能永久性喪失，十二指腸-膽道反流，導致膽總管結(jié)石復發(fā)。同時，十二指腸-膽道反流可導致慢性膽管炎和可能與膽管癌相關(guān)的長期炎癥過程。而且ERCP和EST需要進行兩次手術(shù)，患者在行ERCP和EST后至行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)期間可能有結(jié)石再次掉入膽總管內(nèi)的風險，有可能需要二次取石，這意味著住院時間和費用的增加。

3.2　內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)后使用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴張(Endoscopic duodenal papillary balloon dilatation，EPBD)治療難治性膽總管結(jié)石已廣泛應(yīng)用。在安全性方面，EPBD和EST在短期并發(fā)癥方面沒有顯著差異，它能在最大程度上減少對Oddi括約肌的損傷，防止了一系列由于括約肌損傷導致的并發(fā)癥。也有研究表明，EPBD總體結(jié)石清除率較低，術(shù)后發(fā)生胰腺炎的概率較高。這種現(xiàn)象可能是由于EPBD后水腫引起的胰液流出不暢或Oddi括約肌痙攣所致。但對于出血風險高的患者，可能更適合EPBD。

激光碎石技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中廣泛使用，并取得了良好的效果，因此激光也開始被用于治療膽結(jié)石。自20世紀80年代以來，就有使用激光設(shè)備進行膽道碎石術(shù)，目前較常用的是狄激光碎石術(shù)和雙頻雙脈沖激光碎石技術(shù)。LTCBDE似乎比LCBDE更安全，且與較少的膽道并發(fā)癥相關(guān)，然而，傳統(tǒng)上它僅限于較小的膽總管結(jié)石，如果結(jié)石體積大、堅硬或嵌頓在膽總管內(nèi)，無法將其包裹在取石籃內(nèi)，結(jié)石很難取出，強行取出會增加損傷膽道風險。腹腔鏡聯(lián)合激光通過碎裂結(jié)石治療難以取出的結(jié)石，是一種安全、可行、高效的治療方法。該方法創(chuàng)傷小，恢復快，臨床療效好，應(yīng)考慮廣泛使用，并作為治療膽囊結(jié)石及繼發(fā)性膽管結(jié)石的最佳選擇之一。

雖然膽總管結(jié)石有多種治療策略，但沒有任何一種術(shù)式被證明有絕對明顯的優(yōu)勢，或適宜于某一種病，應(yīng)該遵循個體化的原則。這足以證明，在特定的臨床情況下，每一種手術(shù)都有自己的價值。雖然開腹手術(shù)住院時間長、創(chuàng)傷大、患者恢復時間長，但不能否認開腹手術(shù)是不能被任何一種手術(shù)完全替代的，一旦發(fā)生一些不可控制的情況，包括膽道變異嚴重、出血難以控制等，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)則是明智的選擇。

目前很多文獻表明，LCBDE和腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)窺鏡在去除膽總管結(jié)石方面都是非常有效的，并且在并發(fā)癥發(fā)生率方面幾乎是相當?shù)?。LC＋LCBDE可以避免內(nèi)鏡操作的發(fā)病率和病死率，并保持Oddi括約肌的完整性，因此對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，LC＋LCBDE是一種有效、安全的治療選擇。

內(nèi)鏡手術(shù)在急性梗阻性化膿性膽管炎患者或老年、心肺功能較差患者中具有不可替代的作用，可以及時解除膽道梗阻，使患者更容易耐受手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)雖然符合當前加速康復外科的理念，但技術(shù)難度大，需要外科醫(yī)師有較高的技術(shù)水平，還要求醫(yī)院有一定的醫(yī)療設(shè)備條件。所以無論哪一種術(shù)式都有各自的優(yōu)缺點，在選擇每一種術(shù)式時都要考慮患者自身條件、醫(yī)師的技術(shù)水平等因素，尤其是患者是否從中真正受益，為此不能茫然選擇。