內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床研究

李建明 李 偉 宋巍巍 郭鋒滿(mǎn) 陳壯浩 陳海生

(廣東省中山市中醫(yī)院外三科，中山市 528400)

【摘要】目的 觀察內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 將62例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分成觀察組(29例)和對(duì)照組(33例)。觀察組采用EST+ LC治療，對(duì)照組采用LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)治療。對(duì)比兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率等指標(biāo)。結(jié)果 兩組住院時(shí)間、手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組住院費(fèi)用高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論>

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽總管探查術(shù)

膽囊結(jié)石為外科常見(jiàn)病，約15.0%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)的治療方法為開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)探查取石、膽總管T管引流術(shù)。隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)(endoscopic sphincterotomy，EST)技術(shù)的出現(xiàn)，開(kāi)啟了膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療的時(shí)代。目前微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石主要有兩種方式：EST+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)；LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。本研究分析了2013年1月至2014年12月膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石62例患者的資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者62例，其中男29例，女33例。全部病例經(jīng)B超及CT確診為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，部分患者行MRCP檢查。入選患者膽總管直徑>1 cm，單個(gè)結(jié)石直徑<2.5>P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者取左側(cè)俯臥位，咽喉部表面麻醉，靜脈用鹽酸哌替啶50 mg，地西泮5 mg，丁溴東莨菪堿20 mg，插入十二指腸鏡，到達(dá)十二指腸降部，拉鏡找到十二指腸乳頭，切開(kāi)刀于導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入膽總管，注入造影劑，明確插管為膽總管，了解膽管結(jié)石存在部位、大小及數(shù)量。切開(kāi)刀于11、12點(diǎn)方向切開(kāi)Oddi括約肌，或用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭，切開(kāi)長(zhǎng)度及乳頭擴(kuò)張程度根據(jù)結(jié)石大小及膽總管直徑?jīng)Q定，用取石籃或碎石籃取石后，再次注入造影劑確認(rèn)膽管無(wú)結(jié)石殘留，一般常規(guī)留置鼻膽管引流，術(shù)后觀察腹部體征、血常規(guī)及血淀粉酶等變化。如無(wú)并發(fā)癥，2～3 d行膽囊切除，再造影膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石，拔除鼻膽引流管，膽囊切除術(shù)后3～4 d出院。

1.2.2 對(duì)照組 腹腔鏡切除膽囊后，解剖膽總管前壁，穿刺證實(shí)膽總管，縱行切開(kāi)膽總管，切開(kāi)大小視結(jié)石大小而定，一般約1.5 cm。用取石器械取石后，用膽道鏡檢查膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石，如有結(jié)石用網(wǎng)籃取石，檢查膽總管開(kāi)口通暢，膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石，于膽總管內(nèi)放置T管后縫合固定，右上腹放置引流管，術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管，約10 d行T管造影后出院。如無(wú)結(jié)石殘留，術(shù)后6周拔除T管，如有結(jié)石殘留，經(jīng)竇道取出殘余結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、膽道結(jié)石殘留率、手術(shù)成功率。EST需2次取石成功仍統(tǒng)計(jì)為EST+ LC治療成功，LC+LCBDE需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)為治療失?。恍g(shù)后血淀粉酶升高超過(guò)正常3倍，合并有明顯臨床癥狀診斷為胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<>

2 結(jié) 果

觀察組29例，行EST成功28例；1例EST失敗行開(kāi)腹手術(shù)，1例術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，經(jīng)保守治療治愈出院，1個(gè)月后行LC；2例患者第一次EST時(shí)結(jié)石殘留，行再次十二指腸鏡下取石成功；15例患者EST后出現(xiàn)血淀粉酶升高超過(guò)正常3倍，但患者無(wú)明顯不適，無(wú)腹膜炎，經(jīng)禁食、解痙、用善寧等對(duì)癥治療，2～3 d血淀粉酶恢復(fù)正常，無(wú)出血及穿孔病例。對(duì)照組33例，手術(shù)成功32例；1例因膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；1例術(shù)后膽瘺，5 d后開(kāi)腹手術(shù)治愈；1例結(jié)石殘留，6周后用膽道鏡經(jīng)竇道成功取石。無(wú)死亡病例，兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、膽道結(jié)石殘留。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

組別n住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)手術(shù)情況成功轉(zhuǎn)開(kāi)腹結(jié)石殘留情況無(wú)有EST+LC2915．8±3．528760±4631281272LC+LCBDE3316．7±2．823009±4034321321t/χ2值1．1245．227-0．013P值0．2660．0010．9260．909

3 討 論

膽石癥是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。EST的出現(xiàn)，無(wú)疑是對(duì)膽總管結(jié)石治療的一場(chǎng)革命，經(jīng)過(guò)40多年的臨床應(yīng)用與發(fā)展，該項(xiàng)技術(shù)目前已安全有效、成熟可靠，通過(guò)EST治療可以使大部分膽總管結(jié)石順利取出，避免了開(kāi)腹手術(shù)。EST+LC不切開(kāi)膽管，創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，是治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的較好選擇，但Oddi括約肌切開(kāi)后，會(huì)造成膽道流體力學(xué)的改變和腸液反流，破壞了膽管的自然防御機(jī)制，細(xì)菌移位可引起膽管炎，甚至誘發(fā)膽管上皮的病理組織學(xué)改變，進(jìn)而發(fā)生膽管癌，而且存在消化道穿孔、切口出血、胰腺炎、結(jié)石嵌頓等。近年筆者用球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭，有效減少了對(duì)Oddi括約肌的破壞，同時(shí)消化道穿孔、切口處出血也減少，因括約肌損傷少，腸液返流也減少，減少了手術(shù)并發(fā)癥，使十二指腸鏡下取石更安全。隨著腹腔鏡的出現(xiàn)和技術(shù)成熟，LCBDE已經(jīng)成為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的另一重要選擇，腹腔鏡手術(shù)可一次微創(chuàng)完成手術(shù)，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

3.1 不同術(shù)式的優(yōu)勢(shì)比較 兩種方法各有優(yōu)勢(shì)，EST+LC對(duì)膽總管直徑要求不高，術(shù)中不用切開(kāi)膽總管，無(wú)膽瘺及膽管狹窄等并發(fā)癥，患者術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短是其優(yōu)勢(shì)，但膽總管內(nèi)結(jié)石一般大小要<2.5>[1]，本研究結(jié)果顯示，EST+LC組總體費(fèi)用要比LC+LCBDE高。LC+LCBDE一般對(duì)結(jié)石數(shù)量大小并無(wú)明顯限制，手術(shù)一次完成，不切開(kāi)Oddi括約肌，術(shù)后無(wú)膽道返流，但膽總管不擴(kuò)張患者手術(shù)難度較高，直徑至少應(yīng)>1.0 cm[2]，便于手術(shù)中膽總管切開(kāi)取石與縫合，否則易造成膽管狹窄，縫合不確切可引起膽瘺，本組也有1例術(shù)后膽瘺患者，手術(shù)一般要放置T管，因腹腔鏡干擾腹腔少，竇道不易形成，要6周才能拔除，較長(zhǎng)時(shí)間帶T管會(huì)給予患者帶來(lái)不便。近年也有一期縫合膽總管不放置T管的報(bào)道[3]，另外也可通過(guò)十二指腸鏡下放置鼻膽管，LCBDE后一期縫合膽總管，不放置T管[4]。

3.2 并發(fā)癥及其處理方法 兩種方法并發(fā)癥無(wú)明顯差異[5]，其實(shí)兩者的并發(fā)癥特點(diǎn)不太一樣，EST+LC因要切開(kāi)十二指腸乳頭，可能會(huì)誘發(fā)胰腺炎；而LC+LCBDE因切開(kāi)膽總管，可出現(xiàn)膽管狹窄和膽瘺，但很少會(huì)出現(xiàn)胰腺炎。膽管結(jié)石治療都有結(jié)石殘留可能，但兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異。雖然殘留結(jié)石處理方式不一樣，但通過(guò)再次十二指腸鏡取石或經(jīng)T管竇道取石也不困難。關(guān)于EST與LC先后順序問(wèn)題，主張先行EST，后行LC，因?yàn)槿绻刃蠰C，在EST失敗后，要再次行開(kāi)腹取石術(shù)，增加了患者痛苦，更存在醫(yī)療糾紛隱患，先行EST再行LC則避免了此類(lèi)問(wèn)題的出現(xiàn)，即使膽囊結(jié)石掉入膽總管的可能，也可以通過(guò)再次十二指腸鏡取石補(bǔ)救[6，7]。

3.3 取石方法 對(duì)LC+LCBDE術(shù)結(jié)石取出的方法，切開(kāi)膽總管后可直接用鉗取石，放于標(biāo)本袋內(nèi)；對(duì)于膽總管切開(kāi)口看不到的結(jié)石，可用膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石可用網(wǎng)籃取石，有時(shí)膽總管下段結(jié)石嵌頓，取石籃無(wú)法越過(guò)，應(yīng)行碎石后取出，我們一般采用鈥激光碎石。注意術(shù)中取出的結(jié)石數(shù)與術(shù)前評(píng)估一致，取石完畢后用膽道鏡檢查，保證肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石殘留，因部分患者膽道鏡不能進(jìn)入十二指腸，可用取石網(wǎng)籃在關(guān)閉狀態(tài)下通過(guò)膽總管開(kāi)口進(jìn)入十二指腸，確保膽總管開(kāi)口通暢。

膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的治療，上述兩種方式安全性和成功率都較高，各有優(yōu)劣及相應(yīng)適應(yīng)證，筆者認(rèn)為，EST+ LC適用于膽總管不擴(kuò)張的患者，而LC+LCBDE適合于膽總管擴(kuò)張患者，當(dāng)然最重要的是要按患者自身的條件選擇術(shù)式。

參 考 文 獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：李建明(1965～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 575.622

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-6575(2016)05-0792-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.05.52

(收稿日期：2016-07-09

修回日期：2016-09-06)