要點六“少陰病，四逆……或泄利下重者，四逆散主之?！?/strong>（318條）

【原文】少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318條）

【解析】本條論述陽郁致厥證治。少陰病四逆，大多是陽虛所致，而318條所述為氣機(jī)阻滯，陽氣郁遏于里，不能透達(dá)四肢導(dǎo)致手足冷。因人體氣機(jī)升降出入失常，可致許多或然癥。如心胸陽氣失于宣通則咳，或悸；氣郁水道失于通調(diào)則小便不利；氣機(jī)不暢，木橫乘土則腹中痛；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢則泄利下重。本病病機(jī)關(guān)鍵在于氣滯陽郁，故用四逆散舒暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽。

【考點】

1.四逆散證的主證和臨床證候：主證是泄利下重。臨床表現(xiàn)為手足厥冷或手足不溫（輕），脘腹胸脅脹悶疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不膩，脈弦。

2.四逆湯證與四逆散證的證治異同：均可見四逆。四逆湯證以陽衰陰盛為主，四逆乃陽氣衰微不溫四末，可見脈微細(xì)，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的癥狀，用回陽救逆之法，藥用干姜、附子、炙甘草治療。四逆散證因陽氣郁遏于里，不能透達(dá)四肢導(dǎo)致手足冷。臨床表現(xiàn)為手足厥冷程度輕，脘腹胸脅脹悶疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不膩，脈弦。用舒暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽之法。藥用柴胡、枳殼、芍藥、炙甘草治療。

3.四逆散證為何屬于少陰?。?/strong>本條起首冠以“少陰病，四逆”，明確指出本證為少陰病，并以四逆為主癥。然少陰病四逆者，以陽虛陰盛居多，應(yīng)伴見惡寒蜷臥，下利清谷，脈微細(xì)等全身虛寒的證候，治以四逆湯。本證四肢厥逆，并無上述典型的虛寒證伴隨，且主以四逆散治療，故其主要病機(jī)當(dāng)為少陰樞機(jī)不利，陽氣郁遏在里，不能透達(dá)于四未。因陽郁而致四逆，所以一般程度較輕，僅表現(xiàn)為手足不溫或指頭微寒，治以四逆散疏暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽，使陽氣疏通，達(dá)于四末，則四逆可除。因少陰四逆湯類證均有四逆的臨床癥狀，四逆散也以四逆為主要臨床表現(xiàn)，為將兩者鑒別，故在少陰病中討論。

4.四逆散證的辨證要點

癥：手足厥冷或手足不溫（輕），脘腹胸脅脹悶疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不膩，脈弦。

理：陽氣郁滯，不達(dá)四末。

法：疏暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽。

方：四逆散。

藥：四逆散藥用四味，柴胡解郁行氣，和暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽；枳實行氣散結(jié)；芍藥和血利陰；甘草緩急和中，合而成方，使氣機(jī)調(diào)暢，郁陽得伸而四逆可除。

細(xì)目六    辨厥陰病脈證并治

要點一“厥陰之為病，消渴……下之利不止。（326條）

【原文】厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。（326條）

【解析】本條為厥陰病的辨證綱要。邪入厥陰，木郁化火犯胃則上熱，肝木乘脾土虛為下寒。“消渴”指口渴飲水不能解渴，非消渴病。其癥狀與五苓散證的消渴相同，但機(jī)理不同，乃厥陰風(fēng)木之氣化火（少陽相火），風(fēng)火相煽，消灼津液所致。因肝脈夾沖脈上行，脈連心包，故氣上撞心，心中疼熱。胃中有熱則消谷易饑；肝邪乘胃，胃寒氣逆，故雖饑卻不欲食；若胃寒，蛔蟲上竄，則吐蛔。以上諸證，總為寒熱夾雜，治療當(dāng)清上溫下，寒溫并用。厥陰正氣已虛，一般不可單純攻下，否則脾陽更傷，虛寒益甚，出現(xiàn)下利不止等癥。

【考點】

1.厥陰病多寒熱錯雜的原因：厥陰病屬傷寒六經(jīng)傳變的最后階段。多數(shù)由少陰陽虛陰虧證傳變而成。其病機(jī)特點是陰盡陽生，虛實相因，寒熱錯雜。因而往往出現(xiàn)腎陰不足，肝火妄動，向上沖擊的邪氣盛的上熱證，又有腎陽不足，陰寒內(nèi)生，故上熱自熱，下寒自寒，又兼中虛失運，胃腸功能失權(quán)，蛔蟲得以寄生。故厥陰病，以消渴，煩熱，饑不欲食和吐蛔作為厥陰病的辨證提綱。厥陰為寒熱陰陽錯雜，不可單純用下法治療。

2.本提綱的病機(jī)和寒熱屬性：消渴，氣上撞心，心中疼熱為肝熱上逆（實）證，饑而不欲食屬虛實寒熱兼雜之候，食則吐蛔反映脾腸有寒（虛）。故本提綱反映厥陰上熱下寒，虛實兼雜的病機(jī)特點。

3.厥陰病厥證的治禁及其原因：厥陰病厥證般禁用下法。因為厥逆證從病性上可分為寒厥、熱厥。寒厥，屬陽氣虛衰，自然不可攻下。而厥陰熱厥，亦不可下。因為厥陰熱敗，相火內(nèi)閉，陽氣不能外達(dá)，雖然熱厥，但屬無形之火邪，非有形之熱結(jié)，故只宜清透，不可下之?！疤摷乙嗳弧?，是進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)凡正氣內(nèi)虛的厥逆，均不可妄用攻下法。此為厥陰病厥證的一般禁例。但確屬有形之邪內(nèi)結(jié)，致陽郁不達(dá)者，仍宜攻下，通過峻下燥結(jié)，來宣達(dá)陽氣，故335條有“厥應(yīng)下之”之說。

4.厥陰提綱證的治療用方：烏梅丸辛甘助陽、酸苦堅陰之配伍，正與厥陰提綱之寒熱陰陽錯雜息息相應(yīng)，實為厥陰之主方。厥陰為病不僅是上熱下寒并見，還有肝氣橫逆，在上則引動相火，風(fēng)火相煽，中消津液，則胃津干燥，必欲引水自救，而口渴多飲，風(fēng)夾相火循沖脈上沖心包，則氣上撞心而自覺心悸，胃絡(luò)通心而為隱痛煩熱，在下則引動寒水，肝氣乘脾及腎，而現(xiàn)下利不止，甚者肢厥。是此上熱實為心肝風(fēng)火，用藥必以烏梅合黃連之類，酸收苦泄，斂肝息風(fēng)，降清亢火；此下寒乃脾腎虛寒，用藥必以烏梅配干姜附子之類，酸收止瀉，辛熱溫中。

要點二 “手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！?/strong>（351條）

【原文】手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。（351條）

【解析】本條論述血虛寒凝致厥的證治。素體血虛，復(fù)因寒凝肝脈，陽氣不達(dá)四肢，致手足厥寒，脈為血之府，血虛脈道不充則脈細(xì)，寒凝經(jīng)脈則脈澀不利，故脈細(xì)欲絕。此證辨證要點為脈細(xì)欲絕。病機(jī)關(guān)鍵為血虛寒凝經(jīng)脈。治療用當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通經(jīng)，溫經(jīng)散寒。

【考點】

1.當(dāng)歸四逆湯證的診斷要點：脈細(xì)欲絕。由于患者血虛寒凝的部位不同，常有不同的臨床表現(xiàn)。如寒滯經(jīng)絡(luò)，留著關(guān)節(jié)，則四肢關(guān)節(jié)疼痛，或身痛腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳朵邊青紫；若寒凝胞宮，則月經(jīng)愆期，血少色暗，痛經(jīng)等；如寒凝腹中，則脘腹冷痛等。癥狀雖異，病機(jī)則一，皆可選用當(dāng)歸四逆湯為主治療。

2.寒厥與血虛寒厥的鑒別：寒厥是脈微欲絕。血虛寒厥是脈細(xì)欲絕。兩者僅一字之差，但病機(jī)有別：寒厥是少陰陽衰陰盛，故四肢厥冷而脈象微弱無力，時隱時現(xiàn)，治宜通陽散寒復(fù)脈、可用通脈四逆湯；血虛寒敞是血虛寒凝，經(jīng)脈失養(yǎng)，故手足雖寒而不過肘膝，脈細(xì)欲絕，治療用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血復(fù)脈。其厥冷有輕重之別，脈在微細(xì)之間，不可不辨。

3.當(dāng)歸四逆湯證與當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯證的證治異同：325條“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”。寒凝厥陰經(jīng)脈基礎(chǔ)上見肝臟虛寒者，氣機(jī)不利可見腹痛；寒邪上逆可見嘔吐；寒凝胞宮可致月經(jīng)不調(diào)等。即當(dāng)歸四逆湯證辨證要點為脈細(xì)欲絕，治療用當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通經(jīng)，溫經(jīng)散寒。當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯證為寒邪在肝胃，癥見腹痛，嘔吐，月經(jīng)不調(diào)，則加吳茱萸、生姜以溫中降逆，加清酒以活血散寒。

4.為何“血虛寒凝”不用附子、干姜：附子、干姜，性溫燥，以溫腎補(bǔ)火為主。而肝主藏血，體陰而用陽，肝血虧虛之時溫燥藥當(dāng)慎用，以免燥熱劫傷肝陰，故不用干姜和附子。

5.當(dāng)歸四逆湯證的辨證要點

癥：手足厥寒，脈細(xì)欲絕?；蛩闹P(guān)節(jié)疼痛，或身痛腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳朵邊青紫。舌淡蒼白。

理：厥陰血虛，寒凝經(jīng)脈。

法：養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)脈。

方：當(dāng)歸四逆湯。

藥：當(dāng)歸四逆湯由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛，炙甘草，通草、大棗組成。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，配芍藥養(yǎng)血和營，桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒通脈，通草通行血脈，炙甘草、大棗補(bǔ)中益氣以生血。全方共奏養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)脈之效。

要點三“熱利下重者，白頭翁湯主之”（371條）

【原文】熱利下重者，白頭翁湯主之。（371條）

【解析】本條論述厥陰熱利的證治。熱利指熱性痢疾和腹瀉而言。漢·唐之前，瀉泄、下痢、統(tǒng)稱下利。下重，指里急后重，大便解出窘迫，但解之不盡之感。不同于“熱瀉”的暴注下迫。如腸道氣機(jī)腹滯，若損傷腸絡(luò)，可見便膿血。厥陰熱利，熱灼津傷，渴飲量多、喜冷飲，熱毒內(nèi)迫大腸，下利膿血，里急后重，臭穢灼肛，小便黃赤短少，苔黃膩。病機(jī)為厥陰肝經(jīng)濕熱下迫大腸。治療用白頭翁湯清熱燥濕，涼血解毒。

【考點】

1.何謂熱利下重：熱性痢疾有里急后重之感。熱利既指病證又指病性；下重即里急后重，表現(xiàn)為腹痛急迫欲下，而肛門重墜難出。證見下利膿血，紅多白少，肛門灼熱，腹痛急迫，重墜不爽等，古稱“滯下”。此由肝熱下迫大腸，濕熱內(nèi)蘊，氣滯壅塞，穢濁郁滯，欲下不得所致。由于濕熱之邪郁遏不解，損傷腸道絡(luò)脈，化腐成膿，故便中常夾有紅白新液或膿血。這種熱利多屬痢疾，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的細(xì)菌性痢疾和阿米巴痢疾等。因?qū)俑谓?jīng)濕熱下迫大腸所致，故常伴有身熱、口渴、舌紅苔黃膩等熱象。

2.《傷寒論》熱利三方證的證治異同：《傷寒論》熱利三方證指白頭翁湯證、黃芩湯證、葛根芩連湯證，均屬熱利，均有發(fā)熱，口渴，下利臭穢，灼肛，小便黃赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)證候。白頭翁湯證因厥陰肝熱下迫大腸所致，故其下利便膿血，腹痛，里急后重明顯，治療用清熱燥濕，涼肝解毒法；黃芩湯證由少陽膽熱下迫大腸所致，故可見少腹絞痛，下利口苦咽干，目眩等，治療用清熱止利法；葛根芩連湯證由太陽表熱下迫大腸所致，兼有太陽發(fā)熱惡寒，汗出而喘癥狀，治療采用清熱止利，兼以解表之法。

3.熱結(jié)旁流與熱利的鑒別：熱結(jié)旁流乃陽明燥熱內(nèi)結(jié)，逼迫津液旁流而下，便次雖多而糞量甚少，腹痛持續(xù)不減，腹部脹滿，治療用承氣湯通因通用。瀉下熱結(jié)；熱利多為暴注下迫，腹痛陣作，得瀉稍緩，本條下利便膿血，腹痛，里急后重明顯，治療用清熱燥濕，涼肝解毒。

4.白頭翁湯證的辯證要點

癥：發(fā)熱，口渴欲飲水，下痢膿血，腹痛，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

理：厥陰肝經(jīng)濕熱下迫大腸。

法：清熱涼肝，涼血解毒。

方：白頭翁湯。

藥：白頭翁湯由白頭翁、黃連、黃柏、秦皮四味藥組成。方中白頭翁清熱涼肝，涼血解毒，黃連、黃柏清熱解毒，苦寒堅陰止利，秦皮清熱解毒，澀腸止利。全方共奏清熱燥濕，涼血解毒之功。