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體外膜肺氧合（ECMO）作為一種重要的體外生命支持技術(shù)，臨床上主要用于心臟功能不全和（或）呼吸功能不全的支持。 隨著發(fā)展和演變，如今ECMO的適應(yīng)證更加廣泛，已在心臟外科手術(shù)、暴發(fā)性心肌炎、心肌梗死、心臟驟停、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及心肺器官移植等多個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用，并取得了一定的效果。 近期，中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)牽頭組織多學(xué)科專家，在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)疾病診療專家共識(shí)和指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)ECMO臨床實(shí)踐，制定了不同情況下成人體外膜肺氧合臨床應(yīng)用專家共識(shí)。 心臟外科術(shù)后 ECMO 支持治療 適應(yīng)證：（1）心臟外科術(shù)后心原性休克的治療；（2）心臟移植后嚴(yán)重供體器官功能衰竭的治療；（3）心力衰竭終末期安裝心室輔助裝置或心臟移植的過(guò)渡治療；（4）左心室輔助裝置后右心衰竭的預(yù)防治療。 絕對(duì)禁忌證：（1）惡性腫瘤；（2）不可復(fù)性腦損傷以及嚴(yán)重的不可逆性多臟器損害。 相對(duì)禁忌證：（1）心臟術(shù)后依然合并不能矯治的先天和后天疾病者；（2）心肺復(fù)蘇時(shí)間超過(guò) 30 min 者。 脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：（1）ECMO 循環(huán)支持流量為患者正常心輸出量的 20%；（2）在停用或小量血管活性藥物的條件下，血流動(dòng)力學(xué)、心臟超聲監(jiān)測(cè)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，評(píng)價(jià)動(dòng)脈壓 >60 mmHg，脈壓 >20 mmHg，中心靜脈壓 <10 mmHg，左心室壓 <12 mmHg，LVEF>40%，混合靜脈血氧飽和度>60%，乳酸 <2 mmol/L；（3）無(wú)惡性心律失常。 脫機(jī)時(shí)逐步調(diào)整正性肌力和血管活性藥物的劑量，緩慢減少 ECMO 的流量，當(dāng)流量減少至僅為患者血流量的 10% 時(shí)，可考慮停機(jī)。 成人心肺復(fù)蘇的 ECMO 治療 目前認(rèn)同度較高的體外心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證：（1）年齡 18~75 周歲；（2）心臟驟停發(fā)生時(shí)有目擊者，并有旁觀者進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇，從患者心臟驟停到開(kāi)始持續(xù)不間斷高質(zhì)量傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間間隔不超過(guò) 15 min；（3）導(dǎo)致心臟驟停的病因?yàn)樾脑?、肺栓塞、?yán)重低溫、藥物中毒、外傷、ARDS等可逆病因；（4）傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇進(jìn)行 20 min 無(wú)自主循環(huán)恢復(fù)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)但自主心律不能維持；（5）心臟驟?；颊咦鳛槠鞴倬璜I(xiàn)的供體或即將接受器官移植的受體。 絕對(duì)禁忌證：（1）心臟驟停前意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重受損；（2）多臟器功能障礙；（3）創(chuàng)傷性出血無(wú)法控制，消化道大出血，活動(dòng)性顱內(nèi)出血；（4）左心室血栓； （5）嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 相對(duì)禁忌證：（1）主動(dòng)脈夾層伴心包積液；（2）嚴(yán)重的周圍動(dòng)脈疾??；（3）心臟驟停時(shí)間已超過(guò) 60 min。 將 ECMO 引入心肺復(fù)蘇可能引發(fā)一些倫理問(wèn)題。這些問(wèn)題主要涉及體外心肺復(fù)蘇的開(kāi)始和結(jié)束。雖然體外心肺復(fù)蘇相對(duì)于傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越多，但還沒(méi)有一個(gè)明確的指南來(lái)指導(dǎo)治療。通常在體外心肺復(fù)蘇前不能判斷它是否有效，但該技術(shù)卻能夠人工支持生命直到結(jié)束。 暴發(fā)性心肌炎的 ECMO 治療 適應(yīng)證：（1）心臟指數(shù) <2 L/（m2·min）；LVEF<40%~45%，左心室短軸縮短率 <26%；（2）動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：pH<7.15、堿剩余 <-5 mmol/L、乳酸>4.0 mmol/L 且進(jìn)行性加重，尿量 <0.5 ml/（kg·h），毛 細(xì) 血 管 再 充 盈 時(shí) 間 >3 s， 中 心 靜 脈 氧 飽 和 度<50%；（3）使用兩種或兩種以上正性肌力藥/血管活性藥物，且大劑量維持下仍存在低血壓，如果以上情況持續(xù)達(dá) 3 h以上，需緊急啟動(dòng) ECMO。（4）出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心搏停止或無(wú)脈電活動(dòng)、短陣室性心動(dòng)過(guò)速、三度房室阻滯等嚴(yán)重心律失常，經(jīng)抗心律失常藥物、正性肌力藥物或臨時(shí)心臟起搏器等處理，仍不能維持有效循環(huán)者；（5）心臟驟停經(jīng)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇 15 min 后仍不能維持自主循環(huán)者。 禁忌證：（1）嚴(yán)重腦功能障礙或已明確腦死亡者。（2）長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重代謝性酸中毒，如乳酸>10 mmol/L 持續(xù)10 h 以上。（3）長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重多器官功能障礙綜合征。 以上對(duì)“禁忌證”的規(guī)定，除嚴(yán)重腦功能障礙或明確腦死亡者外，其余均非絕對(duì)，如多臟器功能不能恢復(fù)，病死率極高，且存活者后遺癥多，臨床醫(yī)生需時(shí)刻警惕多器官功能障礙綜合征的發(fā)生與發(fā)展，及時(shí)建立ECMO。 暴發(fā)性心肌炎CMO療的撤機(jī)方案：對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者關(guān)鍵指征是原發(fā)病緩解、心功能改善。撤機(jī)前建議行撤機(jī)試驗(yàn)：先將ECMO速降低至基線水平的 2/3，繼而降低至 1/3，最終降低至最低水平（1~1.5 L/min）。 在撤機(jī)試驗(yàn)過(guò)程中，應(yīng)用床旁超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)患者心功能情況，如患者 LVEF ≥ 20%，血流速度時(shí)間積分≥ 6，組織多普勒三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期峰值運(yùn)動(dòng)速度≥ 6 cm/s，則可考慮撤離ECMO。如果患者無(wú)法完成撤機(jī)試驗(yàn)，可能需考慮應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置或考慮心臟移植等后續(xù)支持手段。 急性心肌梗死合并心原性休克的 ECMO 治療 適應(yīng)證：（1）收縮壓小于 90 mmHg，心臟指數(shù) <2.0 L/（m2·min）；（2）同時(shí)伴隨終末器官低灌注的表現(xiàn)，例如四肢濕冷，意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定，補(bǔ)液復(fù)蘇后收縮壓仍小于 90 mmHg，血清乳酸 >2.0 mmol/L 且進(jìn)行加重，尿量 <30 ml/h；（3）依賴兩種以上的血管活性藥或血管加壓素，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持不足以維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。這些患者只用藥物治療常常難以恢復(fù)，應(yīng)考慮行 VA-ECMO 治療。 絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重不可逆的除心臟外的器官衰竭，影響存活（如嚴(yán)重缺氧性腦損害或轉(zhuǎn)移性腫瘤 ）；不考慮移植或植入長(zhǎng)期心室輔助裝置的不可逆心臟衰竭；主動(dòng)脈夾層等。 相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重凝血障礙或存在抗凝禁忌證，如嚴(yán)重肝損傷；血管條件差（如嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病、過(guò)度肥胖、截肢 ）等。 待患者生命體征平穩(wěn)，即可逐步降低CMO量，通常 ECMO 流量在3~4 h調(diào)約 1 L/min，或者每6~24 h下調(diào) 0.5 L/min。此時(shí)可適當(dāng)上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)和血管活性藥物，評(píng)估生命體征、血流動(dòng)力學(xué)及心功能各項(xiàng)指標(biāo)。 如 ECMO流量< 1.5 L/min時(shí)，患者的混合靜脈血飽和度 >65%，動(dòng)脈血氧飽和度>90%，超聲心動(dòng)圖提示 LVEF>30%，生命體征趨于平穩(wěn)，則可考慮撤機(jī)。 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的 ECMO 治療 適應(yīng)證：（1）使用機(jī)械通氣時(shí)間 <7 d；（2）氧合指數(shù) <50 mmHg 超過(guò) 3 h；氧合指數(shù) <80 mmHg 超過(guò) 6 h；（3）或呼吸頻率上升至 35 次/min，保持平臺(tái)壓≤ 32 cmH2O條件下調(diào)整機(jī)械通氣設(shè)置，動(dòng)脈血 pH 值仍 <7.25 且伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓 >60 mmHg 超過(guò) 6 h。 若患者原發(fā)性疾病為類似新型冠狀病毒肺炎等急性肺部改變所致ARDS，重癥及危重癥ECMO指征及時(shí)機(jī)應(yīng)該前移。 ARDS患者ECMO的治療目標(biāo)：由于病變肺功能的下降，以及出于肺保護(hù)目的而下調(diào)了機(jī)械通氣支持水平，VV-ECMO患者可存在低氧血癥，但不應(yīng)以提高脈搏血氧飽和度作為VV-ECMO治療的目標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，在沒(méi)有嚴(yán)重貧血的情況下，85%的脈搏血氧飽和度水平可以滿足患者的氧需求。通過(guò)調(diào)節(jié)氣體流量可以比較容易地調(diào)節(jié)血二氧化碳水平，一般維持在40 mmHg。 |
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