青少年乳腺腫塊與成人有諸多不同之處，包括鑒別診斷、影像學(xué)評估方法的選擇以及活檢選擇的適宜性。大多數(shù)青少年乳腺腫塊是良性的，很少需要活檢，活檢可能會損害乳腺發(fā)育，因此影像科醫(yī)生需熟悉青少年常見乳腺疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，以便更謹(jǐn)慎地選擇活檢。

本文旨在闡述各種青少年乳腺疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，包括良性病變(纖維腺瘤、假性血管瘤樣間質(zhì)增生、膿腫等)、惡性病變(乳腺癌、轉(zhuǎn)移瘤)和交界性疾病(葉狀腫瘤)的影像學(xué)表現(xiàn)，建構(gòu)整體診斷思路框架，在臨床工作中遇到此類病變時能更準(zhǔn)確地診斷并指導(dǎo)臨床。

乳腺良性囊性腫塊

1. 單純性囊腫

單純性囊腫可發(fā)生在任何年齡段的女性，但常見于30-50歲之間。導(dǎo)管阻塞或液體分泌與吸收的不平衡導(dǎo)致腺泡擴(kuò)張，囊腫形成。囊腫在青少年中常發(fā)生在乳頭附近，原因是乳暈邊緣的蒙哥馬利腺體受阻。2/3的患者臨床表現(xiàn)為乳腺炎或乳頭溢液，少許表現(xiàn)為乳腺無痛性腫塊。蒙哥馬利腺體受阻產(chǎn)生的囊腫常常小于2cm，發(fā)生在乳暈下區(qū)域。單純囊腫超聲表現(xiàn)為邊界清晰的無回聲，壁薄，內(nèi)部無血流，后方回聲增強(qiáng)。當(dāng)有感染或出血時，內(nèi)部成分復(fù)雜，可出現(xiàn)液液平面、囊內(nèi)分隔以及周邊血流信號。囊腫不需要處理，如果有癥狀，可以進(jìn)行抽吸達(dá)到短期緩解，但應(yīng)該提醒患者有復(fù)發(fā)風(fēng)險。復(fù)雜囊腫(如含有蛋白質(zhì)或出血)可能不易與實性腫塊區(qū)分，這類病變可以通過短期隨訪(6個月)或抽吸活檢來確認(rèn)性質(zhì)。

單純性囊腫

11歲女孩, 蜂窩織炎來診，超聲顯示乳腺囊腫，直徑大于2厘米，說明不是蒙哥馬利腺體阻塞所致，可能不能夠自愈，彩色多普勒顯示病變周圍血流豐富，提示囊腫合并感染

2. 導(dǎo)管擴(kuò)張

導(dǎo)管擴(kuò)張癥是一種病因不明的發(fā)生在嬰幼兒和青少年的少見疾病，乳暈后導(dǎo)管最常受累?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為乳頭溢血，分泌物淤積易受金黃色葡萄球菌等感染，所以疾病后期合并感染可能會出現(xiàn)明顯的壓痛性腫塊。超聲顯示乳暈后方無回聲管狀擴(kuò)張結(jié)構(gòu)，可能伴有碎片樣回聲。處理原則以保守治療為主。

導(dǎo)管擴(kuò)張

12歲女孩，右側(cè)乳腺超聲檢查顯示雙側(cè)乳暈下管狀無回聲結(jié)構(gòu)，診斷為導(dǎo)管擴(kuò)張

3. 乳腺炎和乳腺膿腫

乳腺炎通常發(fā)生在哺乳期女性，但也可發(fā)生在青少年中。新生兒乳腺炎罕見，可能是母體激素刺激引起導(dǎo)管擴(kuò)張且容易感染所致，在8-17歲青少年中相對更多見，常繼發(fā)于感染、外傷導(dǎo)致的皮膚破損。常見的臨床表現(xiàn)是紅腫熱痛，可伴波動性腫塊。

單純?nèi)橄傺壮暠憩F(xiàn)為乳腺腺體內(nèi)不均質(zhì)低回聲伴內(nèi)部雜亂豐富血流信號。乳腺炎雖然是臨床診斷，但如果有膿腫，超聲應(yīng)該提示臨床并且?guī)椭┐坛槲委?。膿腫超聲表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊，中央回聲雜亂，周圍囊壁厚，彩色多普勒顯示周邊血流豐富。乳腺炎和膿腫可刺激腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。鑒別診斷包括乳腺囊性疾病、導(dǎo)管擴(kuò)張和脂肪壞死，復(fù)雜囊腫要與浸潤性乳腺癌鑒別。治療可口服抗生素，對于較大病變，可行穿刺抽吸治療。

乳腺炎和乳房膿腫

a. 12歲女孩，乳腺炎，乳腺紅腫熱痛伴發(fā)熱來診，超聲顯示腺體內(nèi)彌漫性低回聲，內(nèi)可見散在血流信號；b. 乳腺膿腫：13歲女孩，乳腺疼痛來診，超聲可見低回聲腫物，內(nèi)可見液暗區(qū)，周邊可見血流信號

4．積乳囊腫

積乳囊腫是內(nèi)襯分泌上皮的薄壁含乳囊腫，可能是因為導(dǎo)管阻塞所致，大多數(shù)病例發(fā)生在哺乳期，嬰兒或青春期男孩很少會出現(xiàn)。積乳囊腫表現(xiàn)為乳腺無痛性腫物。青少年的發(fā)病原因有催乳素刺激、導(dǎo)管阻塞和創(chuàng)傷后上皮細(xì)胞分泌。超聲表現(xiàn)取決于脂肪和液體的相對含量，從單純無回聲到復(fù)雜囊腫。如果能觀察到脂液平面具有特異性，可行抽吸治療。

積乳囊腫

15歲哺乳期女孩，乳腺可觸及腫塊，無紅腫熱痛及發(fā)熱，超聲顯示兩個相鄰的圓形弱低回聲，內(nèi)部未見血流信號，結(jié)合哺乳期考慮積乳囊腫

5．血腫

血腫通常是創(chuàng)傷引起或與運動相關(guān)，也有醫(yī)源性原因。超聲表現(xiàn)與血腫時期有關(guān)，起初表現(xiàn)為邊界不清的高回聲病灶，隨著血液液化，血腫變成內(nèi)部伴有碎片和分隔的囊性病變。病史至關(guān)重要，但刺激性創(chuàng)傷患者可能不會注意到，特別在是有凝血障礙的情況下。

乳腺血腫

15歲女孩，乳腺可觸及腫塊來診，曾有外傷，a．超聲顯示右側(cè)乳腺1點鐘方向無回聲，內(nèi)伴碎屑樣弱回聲；b. 6 個月后復(fù)查，復(fù)雜囊腫消失，血腫吸收

6．血管瘤

小兒乳腺血管性病變通常為良性。嬰兒血管瘤是乳腺組織中最常見的血管源性腫塊，通常在出生后不久出現(xiàn)，血管瘤通常經(jīng)歷快速生長期，然后慢慢縮小消失。超聲表現(xiàn)比較廣泛，從實性腫塊到復(fù)雜的囊性腫塊均可，部分邊界欠清，回聲不均勻，內(nèi)部血流豐富。

嬰幼兒乳腺血管瘤

7周小女孩，a. 腺體內(nèi)可見橢圓形高回聲腫塊；b. 彩色多普勒超聲顯示病變內(nèi)部及周邊可見血流信號。后期隨訪圖像（未展示）顯示腫塊逐漸縮小直至消失

嬰幼兒乳腺血管瘤

11周小女孩，c. 腺體內(nèi)可見不均質(zhì)混合回聲，d. 彩色多普勒顯示病變內(nèi)部血流豐富

乳腺良性實性腫塊

1. 纖維腺瘤

青少年乳腺實性腫塊大多數(shù)是纖維腺瘤，約占一半以上。纖維腺瘤是纖維上皮組織的良性增生，大多數(shù)發(fā)生在15-17歲，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)無痛、緩慢生長的腫塊。在體格檢查中，纖維腺瘤界限清楚，可移動且質(zhì)地軟，最常見于乳腺的外上象限。

纖維腺瘤通常大小約2-3cm，當(dāng)達(dá)到5-10 cm時為巨大纖維腺瘤。幼年型纖維腺瘤罕見，約占7-8%，其組織學(xué)差異在于其間質(zhì)成分比常規(guī)纖維腺瘤更多，這種亞型具有快速增長的潛力。復(fù)雜纖維腺瘤非常罕見，可伴有硬化、腺病、鈣化或頂泌腺化生。

超聲表現(xiàn)具有特征性但非特異性，與葉狀腫瘤和假血管瘤樣間質(zhì)增生(PASH) 表現(xiàn)類似。超聲表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形低回聲，一般不超過三個大分葉，與皮膚平行生長，后方回聲可增強(qiáng)，腫塊可近乎無回聲，彩色多普勒顯示內(nèi)部血流稀疏。纖維腺瘤的治療取決于其大小和相關(guān)癥狀，對于小于5cm、無癥狀纖維腺瘤，定期隨訪即可，如果腫塊有長大或伴有疼痛癥狀，需要手術(shù)切除。

纖維腺瘤

14 歲女孩，乳腺可觸及腫塊來診，超聲顯示邊界清晰的均質(zhì)中低回聲腫塊，內(nèi)部血流稀疏，后方回聲增強(qiáng)，符合纖維腺瘤典型特征

纖維腺瘤

13歲女孩，患有Li-Fraumeni 綜合征，右乳可見邊界清晰的均質(zhì)低回聲腫塊，后方回聲增強(qiáng)，因為該綜合征的存在，惡性可能不能除外，遂行穿刺，病理證實纖維腺瘤

2．假血管瘤樣間質(zhì)增生

假血管瘤樣間質(zhì)增生（PASH）是一種發(fā)生在激素刺激下的間充質(zhì)細(xì)胞增殖，可存在于正常乳腺組織或各種病變中。PASH鏡下表現(xiàn)為復(fù)雜的、相互吻合的裂隙狀假血管腔，一般分布在小葉內(nèi)或小葉間，常圍繞小葉呈同心圓樣排列，把正常乳腺組織或脂肪組織向周圍推擠，正常乳腺結(jié)構(gòu)無破壞。PASH在青少年中很少見，與免疫缺陷狀態(tài)和I 型神經(jīng)纖維瘤病有關(guān)。當(dāng)PASH形成腫塊時，它的臨床表現(xiàn)和超聲表現(xiàn)都與纖維腺瘤相似。超聲常表現(xiàn)為平行皮膚生長的、橢圓形低回聲腫塊，內(nèi)部血流稀疏，少有鈣化，局部邊界不清，后方回聲一般無變化。通常影像學(xué)隨訪即可，快速增大、大于2 cm 或有癌癥家族史的患者可手術(shù)切除。

假性血管瘤樣間質(zhì)增生（PASH）

12 歲女孩，a.橫切；b.縱切超聲圖像顯示左側(cè)乳腺腫塊，平行皮膚生長，局部邊界欠清，內(nèi)部血流稀疏，后方回聲無明顯變化。主要鑒別診斷是巨大纖維腺瘤和葉狀腫瘤

假性血管瘤樣間質(zhì)增生（PASH）

12歲女孩，乳腺腺體內(nèi)可見邊界清楚的巨大低回聲腫塊，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)可見少許囊變，未見明顯血流信號

3. 乳腺內(nèi)淋巴結(jié)

乳腺內(nèi)淋巴結(jié)通常位于外上象限，呈圓形或橢圓形低回聲，皮質(zhì)薄，小于2-3 毫米，大多數(shù)短軸小于1cm，可見淋巴門，淋巴門消失可能代表有炎癥或惡性腫瘤。

乳腺內(nèi)淋巴結(jié)

18 歲女性，超聲檢查顯示右側(cè)乳腺內(nèi)正常淋巴結(jié)，特征為低回聲皮質(zhì)（箭頭）和高回聲淋巴門（箭頭）

4. 皮膚腫塊

皮膚腫塊最常見的為毛母質(zhì)瘤和表皮樣囊腫。毛母質(zhì)瘤在青少年中很常見，最常出現(xiàn)在頭部或頸部，很少出現(xiàn)在軀干或乳腺上。超聲表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或橢圓形低回聲腫塊，內(nèi)可見鈣化，后方回聲增強(qiáng)。單純表皮樣囊腫無血流，合并感染周邊可見血流信號。

表皮樣囊腫

12歲男孩，乳頭附近皮下可觸及的壓痛結(jié)節(jié)來診，超聲顯示皮膚水平的淺表、邊界清晰的低回聲小結(jié)節(jié)，符合表皮樣囊腫

乳腺惡性及交界性腫瘤

兒童及青少年乳腺癌在乳腺癌中所占比例不到0.1%，血液系統(tǒng)疾病累及乳腺是青少年乳腺惡性腫瘤最常見的病因，青少年乳腺最常見的原發(fā)性惡性腫瘤是葉狀腫瘤。

1．轉(zhuǎn)移性疾病

青少年乳腺腫塊的病因包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤累及或轉(zhuǎn)移，通常是淋巴瘤/白血病、橫紋肌肉瘤或神經(jīng)母細(xì)胞瘤。橫紋肌肉瘤，是最常見的乳腺轉(zhuǎn)移瘤，約占6%。雙側(cè)多發(fā)腫塊、形態(tài)不規(guī)則、回聲不均勻、后方回聲衰減及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示轉(zhuǎn)移可能大。

乳腺惡性梭形細(xì)胞肉瘤

13歲女孩，Li-Fraumeni綜合征，左側(cè)乳腺腫塊來診，縱切（A）、橫切（B）.聲像圖可見部分邊界欠清的較大囊實性腫塊，C. 內(nèi)可見較豐富血流信號(箭頭)，術(shù)后病理證實為惡性梭形細(xì)胞肉瘤

2. 葉狀腫瘤

葉狀腫瘤是一種罕見的纖維上皮性腫瘤，可分為良性、交界性和惡性, 惡性罕見，表現(xiàn)為低度梭形細(xì)胞肉瘤的特征。葉狀腫瘤通常見于40歲以上女性，占青少年乳腺腫塊不到1%。然而它們是青少年原發(fā)性乳腺惡性腫瘤最常見的原因，死亡率約3%。典型的葉狀腫瘤是界限清楚的橢圓形低回聲腫塊，可有分葉，后方回聲可增強(qiáng)。葉狀腫瘤與纖維腺瘤常常難以區(qū)分，葉狀腫瘤內(nèi)部更常見囊性裂隙，大于6厘米的實性腫塊要懷疑惡性。粗針穿刺活檢有助于診斷，如果病理可疑葉狀腫瘤，外科醫(yī)生會將切緣擴(kuò)大，葉狀腫瘤切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)。

葉狀腫瘤

17 歲女孩，右側(cè)乳腺可觸及腫塊，一月前自覺腫塊明顯增大，a. 縱切、b. 橫切超聲圖像顯示邊界清楚的圓形低回聲實性腫塊，大小約為2×2×2.4cm，c. 彩色多普勒顯示內(nèi)部可見血流信號，穿刺活檢證實為良性葉狀腫瘤

3. 浸潤性癌

原發(fā)性乳腺癌在20歲以下人群中極其罕見，25歲以后患病率顯著增加。主要風(fēng)險因素是腫瘤病史，特別是接受過胸部放射治療的人群，最常見于因霍奇金淋巴瘤接受放療的人群，此類患者患乳腺癌的風(fēng)險比一般人群高75倍，尤其是在10-16歲之間接受放療的患者，對于此類患者，美國放射學(xué)會建議在治療完成后8-10年（但不得在25歲之前）進(jìn)行乳腺鉬靶檢查，并進(jìn)行輔助MRI 篩查。BRCA1和BRCA2突變也可能增加患病風(fēng)險。臨床表現(xiàn)為無痛、堅硬、界限不清的腫塊。超聲表現(xiàn)與成人非特殊型浸潤性癌基本相同，治療原則是在可行的情況下最好行保乳手術(shù)。

浸潤性乳腺癌

22歲女性，右乳腺觸及腫塊來診，a.橫切、b.縱切超聲圖像顯示邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊，內(nèi)可見多發(fā)微鈣化，后方回聲衰減（箭頭）；活檢證實為浸潤性導(dǎo)管癌

綜上所述，青少年乳腺腫塊與成人有所不同，包括鑒別診斷、影像學(xué)評估和臨床處理方面。在青少年中，大多數(shù)病變?yōu)榱夹裕幚矸绞綖楸Ｊ刂委?。對正常乳腺解剖結(jié)構(gòu)、常見診斷陷阱和常見良性病變的了解將有助于對病變定性診斷。超聲是主要的影像學(xué)評估手段，雖然許多良性腫塊在超聲上表現(xiàn)類似，但通常不需要特定的病理學(xué)診斷，而只需要短期的超聲隨訪，所以學(xué)習(xí)青少年乳腺疾病超聲特點并構(gòu)建整體診斷框架有助于指導(dǎo)臨床決策。