今天我想說說學(xué)習(xí)經(jīng)方醫(yī)學(xué)的初步知識(shí)，準(zhǔn)備分七個(gè)方面來講。

一、什么是經(jīng)方醫(yī)學(xué)——概念性問題

經(jīng)方的概念出于《漢書·藝文志·方技略》。班固認(rèn)為，經(jīng)方著作的內(nèi)容是根據(jù)藥物的特性來估量疾病的深淺；憑借藥物的作用，依照人對(duì)氣候感應(yīng)的適宜用藥的情況來辨別各種味道的藥物，配伍成寒涼與溫?zé)岬乃巹?，用以疏通閉塞、解除郁結(jié)，使患者恢復(fù)健康。宋代開始，張仲景的《傷寒論》《金匱要略》被醫(yī)家視為醫(yī)學(xué)的經(jīng)典，如徐靈胎說：“醫(yī)者之學(xué)問全在明《傷寒》之理而萬病皆通。”經(jīng)方醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)方證相應(yīng)，通過對(duì)方劑中藥物排列有序性的研究，以了解生藥配伍規(guī)律；經(jīng)方重視醫(yī)術(shù)，關(guān)注療效。

二、如何了解經(jīng)方醫(yī)學(xué)——自然性問題

經(jīng)方醫(yī)學(xué)的發(fā)展史，可以簡單地分為兩個(gè)時(shí)期：一個(gè)是還沒有進(jìn)入文明時(shí)代的前經(jīng)方時(shí)期，另一個(gè)就是進(jìn)入文明時(shí)代的經(jīng)方醫(yī)學(xué)時(shí)期。前經(jīng)方時(shí)期的經(jīng)方醫(yī)學(xué)是在自然環(huán)境中自然變化所引起的自然行為，是原始社會(huì)野性思維的產(chǎn)物，可以稱之為“自然性醫(yī)學(xué)”；進(jìn)入文明時(shí)代的經(jīng)方醫(yī)學(xué)在自然性醫(yī)學(xué)的口訣方證基礎(chǔ)上，運(yùn)用陰陽學(xué)說加以整理歸類，加強(qiáng)了前經(jīng)方醫(yī)學(xué)的整體性與系統(tǒng)性，然而也有意無意地湮沒了前經(jīng)方醫(yī)學(xué)中的不少具象性與經(jīng)驗(yàn)性的內(nèi)容。幾千年經(jīng)方醫(yī)學(xué)的發(fā)展史其實(shí)就是《傷寒論》被《內(nèi)經(jīng)》化的歷史，這對(duì)醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)來說的確是碩果累累，然而對(duì)于經(jīng)方醫(yī)學(xué)來說卻是傷痕累累，使它偏離了自然性、經(jīng)驗(yàn)性方向，方證辨證失去了獨(dú)立診治的能力，變成理法方藥辨證的工具。初學(xué)者要客觀、公允地面對(duì)如此怪異的歷史事實(shí)，一面是升華與提高，另一面又是遮蔽與衰落。

三、前經(jīng)方醫(yī)學(xué)的實(shí)踐與觀念的背景是什么——共時(shí)性問題

有了人類，就有醫(yī)療活動(dòng)。在那蠻荒的原始社會(huì)，生藥與針灸是最多的選擇，這是一個(gè)盲目的試錯(cuò)過程。魯迅先生認(rèn)為，中醫(yī)藥是由“歷來的無名氏所逐漸的造成”。他對(duì)先人們盲目試錯(cuò)過程有過生動(dòng)的論述：“大約古人一有病，最初只好這樣嘗一點(diǎn)，那樣嘗一點(diǎn)，吃了毒的就死，吃了不相干的就無效，有的竟吃到了對(duì)證的就好起來了，于是知道這是對(duì)某一種病痛的藥。這樣地累積下去，乃有草創(chuàng)的記錄，后來漸成為龐大的書?！薄吧褶r(nóng)嘗本草”的神話故事就是反映先人們在反復(fù)試驗(yàn)中摸索發(fā)現(xiàn)“藥證”的事實(shí)。

在摸索發(fā)現(xiàn)“藥證”的過程中，先人們的思維模式是怎樣的呢？現(xiàn)代人類學(xué)家的研究給我們尋找到了初步的答案。

人類學(xué)家指出，作為會(huì)思考的動(dòng)物，“人”在一定意義上是可以用思維方式加以定義的。然而思維方式并非只有一種“有意識(shí)理性思維”。有意識(shí)理性思維僅僅是人類的理性思維之一，它存在于人類習(xí)慣的現(xiàn)意識(shí)之中，是人類思維的冰山一角。人類還有另一種理性思維，它是無意識(shí)狀態(tài)的存在，所以命名為“野性思維”。在使用這個(gè)概念的時(shí)候，首先要把它與“本能”區(qū)別開來，它不是“本能”，而是一種不同于習(xí)慣理性的另一類理性?！?span style="margin: 0px;padding: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box ;overflow-wrap: break-word ;color: rgb(172, 57, 255);">野性思維”是人類與生俱來的，只不過在人類進(jìn)入開化以后，它被深深地遮蔽了，不被人們所認(rèn)識(shí)而已。

人類學(xué)家還告訴我們，先人用“野性思維”發(fā)現(xiàn)了疾病過程中的共時(shí)性現(xiàn)象。共時(shí)性現(xiàn)象是指診治中出現(xiàn)的“有意義的巧合”，也就是患者的自覺癥狀、體征狀態(tài)以及與相對(duì)應(yīng)生藥的橫向聯(lián)系。藥證辨證中出現(xiàn)的共時(shí)性現(xiàn)象是疾病發(fā)展過程中的一個(gè)橫剖面，它強(qiáng)調(diào)的是諸多要素中同一時(shí)間與同一空間的內(nèi)在聯(lián)系。生藥治病有效，開始的時(shí)候完全是一種偶然性巧合。先人們利用了這一種“有意義的巧合”，在相似的病情下使用了同一種生藥，如果反復(fù)使用、反復(fù)有效，就有了經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于這種寶貴經(jīng)驗(yàn)的積累先人們就會(huì)認(rèn)為是鬼使神差的結(jié)果。在神人不分的原始社會(huì)里，先人們就會(huì)堅(jiān)信不疑地把這種藥證現(xiàn)象神化為固定的口訣，由巫醫(yī)傳承了下來。《山海經(jīng)》中記載的那些迷幻詭異的奇思妙想，可能就是先人思維中共時(shí)性現(xiàn)象的反映。諸如人面魚身、人魚合首、人面獸身、人面鳥嘴、三面人和增減肢體的鳥、獸、魚等動(dòng)物形象，無枝的“建木”、樹干“長無尋、大五圍”的“木禾”以及“黃華赤實(shí)、其味如飴”的丹木等現(xiàn)實(shí)的和非現(xiàn)實(shí)的動(dòng)植物，均在仰韶文化半坡、廟底溝兩大類型的彩陶中找到了相應(yīng)的紋飾。

四、如何了解前經(jīng)方醫(yī)學(xué)從藥證到方證的過程——學(xué)習(xí)性問題

1.首先要解決理念問題

如何了解前經(jīng)方醫(yī)學(xué)從藥證到方證的過程呢？首先要解決學(xué)習(xí)者的理念問題。學(xué)習(xí)《傷寒論》有兩種理念：一種是幾千年來流行的占主導(dǎo)地位的“圣人說”，認(rèn)為《傷寒論》是張仲景撰寫出來的；另一種理念是“無名氏說”，認(rèn)為《傷寒論》中的核心內(nèi)容——藥證方證是千萬年來我們的先民們在和疾病斗爭的試錯(cuò)過程中偶然得到的。一般學(xué)習(xí)經(jīng)方醫(yī)學(xué)都是從閱讀《傷寒論》開始，人們一打開《傷寒論》，首先迎面而來的就是太陽病、中風(fēng)、傷寒、陰陽等抽象的概念，這樣的學(xué)習(xí)方法2000年來一以貫之，已經(jīng)形成路徑依賴。我們這一次不是這樣，而是逆流而上，從最簡單的一味味藥物開始，通過合理的想象，想方設(shè)法做到回溯到原始的起點(diǎn)上，走一條經(jīng)方知識(shí)考古學(xué)的路子，去體悟一下先人與疾病斗爭所走過來的歷程，去窺視一下在經(jīng)方醫(yī)學(xué)系統(tǒng)發(fā)生之前，在各種高級(jí)的抽象概念降臨之前，先人們通過野性思維與原始邏輯琢磨出來的默會(huì)經(jīng)驗(yàn)是怎樣的。這一種學(xué)習(xí)方法的基本指向是對(duì)《傷寒論》教材獨(dú)享至尊的懷疑與揖別。我個(gè)人的知識(shí)和經(jīng)歷告訴我，這有一種別樣的價(jià)值趣向顯現(xiàn)其中，這種個(gè)人的悟知或許未必能完全肯定什么，而只能有所否定或有所拒絕。我開始的時(shí)候也是崇拜張仲景的，近年來我漸漸地轉(zhuǎn)到了后一種理念上來，只是認(rèn)定張仲景是《傷寒論》的最后一個(gè)集大成者，是前經(jīng)方醫(yī)學(xué)的總結(jié)者和提升者。說一句真心話，當(dāng)我的視域接觸到“無名氏說”之后，真切地感觸到前經(jīng)方醫(yī)學(xué)還洋溢著天趣充盈的生命力。回顧自己過去的學(xué)習(xí)方法近乎“買櫝還珠”，因?yàn)橐酝喿x《傷寒論》缺乏一雙野性思維的眼睛?！秱摗凡皇且蝗艘粫r(shí)的作品，所以在結(jié)構(gòu)上存在許多不一致的地方。醫(yī)學(xué)著作結(jié)構(gòu)性問題不是單一的結(jié)構(gòu)問題，歷史場景的變遷、語言文字的差異、對(duì)疾病概念的理解、思維方式的認(rèn)同等都會(huì)影響醫(yī)學(xué)生個(gè)人的醫(yī)學(xué)理念，其中整理者的臨床思維、辯證邏輯與知識(shí)類別對(duì)醫(yī)學(xué)生的影響是關(guān)鍵性的。

2.從“甘草”開始學(xué)習(xí)《傷寒論》

遙想華夏民族的先人在最初盲目尋找藥物的過程中偶然發(fā)現(xiàn)了甘草，嘗到了它甘甜可口的味道，就漸漸地傳播開來。我估計(jì)甘草應(yīng)該是原始社會(huì)中最早得以廣泛使用的中藥之一。

先人在使用甘草診治疾病的過程中，逐漸掌握了它的治療目標(biāo)。《傷寒論》中的“甘草湯”（一味甘草），就明確地指出它能主治“咽痛”。而吉益東洞從《傷寒論》的研究中得知，甘草的藥證是“主治急迫”，也就是具有“緩急”的作用。那“緩急”作用表現(xiàn)在哪里呢？我們結(jié)合臨床實(shí)踐，就是說“甘草”可以治療所有的急性病，說得具體一點(diǎn)，就是它能治療各種急性疼痛、心臟的劇烈跳動(dòng)、神智的極度興奮、肌肉的過度痙攣、癔病和癲癇的發(fā)作，以及由以上諸多原因造成的昏厥與肢冷等病癥。這些治療目標(biāo)當(dāng)然不是甘草單獨(dú)完成的，而是在由它所組成的方證中表現(xiàn)了出來。譬如芍藥甘草湯證中的“腳攣急疼痛”；桂枝甘草湯證中的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”；甘麥大棗湯證中的“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”；炙甘草湯證中的“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”；桂枝加桂湯證中的“氣從少腹上沖心者”；桂枝加芍藥湯證中的“腹?jié)M時(shí)痛”等。

總之，甘草在《傷寒論》從藥到方的過程中的作用是不可低估的。

3.說說生姜、大棗與粳米

生姜，自遠(yuǎn)古時(shí)期起就作為先人們烹飪用的調(diào)料；大棗，起源于中國，野生的大棗是先人采集的食物。生姜、大棗也是開胃口，調(diào)口味的佳品。在《傷寒論》中，這兩味藥頻頻出現(xiàn)在許多方劑之中，調(diào)口味、開胃、和胃的意圖是非常明顯的。遠(yuǎn)田裕正把生姜、大棗的結(jié)合稱之為“生姜大棗基”，他認(rèn)為在調(diào)口味、開胃口、保衛(wèi)胃的同時(shí)，還可以在兩個(gè)不同藥對(duì)聯(lián)合組方中產(chǎn)生黏結(jié)的作用。他估計(jì)，在形成所有方劑的組方過程中都可能加入過“生姜大棗基”，過后在有一些方劑中留了下來，成為這些方劑的組成藥物而記載在《傷寒論》里；有一些方劑則沒有因?yàn)樗鼈兊募尤攵@示正面的作用，后來就重新減去。粳米，更是普通的稻米，在高熱與高熱之后或腹痛等人體體液消耗過多時(shí)起補(bǔ)充作用。

4.常用中藥的治療目標(biāo)

人類學(xué)家認(rèn)為，猿人是人類的先祖，他們生活在距今大約70萬年前，其社會(huì)結(jié)構(gòu)是原始群。他們在白天制造工具，采摘果實(shí)，獵取野獸，到晚上返回山洞里，邊烤火，邊休息，邊用簡單的語言加上手勢交談。他們頑強(qiáng)地征服困難，改造自身，創(chuàng)造出包括發(fā)現(xiàn)中藥診治疾病的遠(yuǎn)古文化。生藥治療目標(biāo)的發(fā)現(xiàn)、試錯(cuò)、確定、再試驗(yàn)，到最后固化為口訣的過程，目前還無法還原其歷史的真實(shí)面貌。然而人類學(xué)研究的成果告訴我們，那時(shí)候的先祖?zhèn)円呀?jīng)具有記憶、理解與發(fā)現(xiàn)的理性思維能力，只不過這種思維類型是無意識(shí)理性，不同于文明時(shí)期的有意識(shí)理性，它是人類的原始邏輯下的野性思維。野性思維的特點(diǎn)是：強(qiáng)于知覺與想象，善于直觀地捕捉到事物的本質(zhì)，但是它缺乏分析、歸納、綜合的抽象思維的能力。

先人們使用過的植物藥、動(dòng)物藥、礦物藥一定很多很多，然而能夠?qū)ふ业接写_定目標(biāo)的、有穩(wěn)定療效的藥物一定是極為少數(shù)?？抵伪尽秱摗酚涊d的只有42味藥物，根據(jù)日本漢方家的考證，康治本《傷寒論》應(yīng)該是目前現(xiàn)存最早的《傷寒論》原始文本。我把其中最核心藥物的藥證作為初學(xué)者首先要掌握的內(nèi)容，因?yàn)?span style="margin: 0px;padding: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box ;overflow-wrap: break-word ;color: rgb(172, 57, 255);">藥證是方證形成的基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)經(jīng)方只有從藥證入手才能循序漸進(jìn)，才能真切地體會(huì)到經(jīng)方醫(yī)學(xué)特有的思維方式與辨證特點(diǎn)。

我根據(jù)吉益東洞和黃煌有關(guān)張仲景藥證研究的成果，以及自己的理解與臨床經(jīng)驗(yàn)，給以下的藥物所認(rèn)定的治療目標(biāo)（藥征或藥證）如下：

桂枝——大汗后，心悸，氣上沖心。

麻黃——喘咳，黃腫，無汗。

芍藥——結(jié)實(shí)，疼痛，痙攣。

杏仁——咳喘。

葛根——項(xiàng)背強(qiáng)。

黃連——心煩。

黃芩——心下痞，下利。

桃仁——小腹?jié)M痛。

石膏——煩渴。

大黃——胸滿、腹?jié)M、腹痛、便閉、尿不利。

芒硝——心下痞硬，小腹急結(jié)，便燥。

枳實(shí)——胸腹痞滿而痛且便閉。

梔子——心煩。

茵陳——黃疸。

茯苓——眩悸而小便不利。

白術(shù)——小便不利。

干姜——多唾，下利不渴。

附子——形寒肢痛，下利。

細(xì)辛——惡寒不渴，咳痰清稀。

人參——納呆，煩渴。

半夏——嘔吐不渴。

栝樓實(shí)——胸膈痞塞、大便不通。

知母——煩熱。

我認(rèn)為初學(xué)者首先掌握以上20多種藥物非常必要，也非常容易。

5.掌握與甘草為伍的兩味藥的方劑（或藥對(duì)）

讓我們的學(xué)習(xí)沿著先人的足跡行進(jìn)吧！早期原始社會(huì)的先人們尋找藥物的活動(dòng)是在人類生存本能的驅(qū)動(dòng)下，運(yùn)用野性思維的行為。野性思維是人類與生俱來的無意識(shí)理性，它不同于人類的動(dòng)物本能，也不同于進(jìn)入文明社會(huì)以后才漸漸形成的有意識(shí)理性。

當(dāng)先人們掌握了幾十味藥物的診治目標(biāo)以后，為了使藥物能夠被患者容易服用，就加入了人人熟悉、人人喜愛的甘草。上述“湯方形成過程的第一原則”的普遍使用結(jié)果，就形成了前經(jīng)方醫(yī)學(xué)的第一批方劑。我估計(jì)當(dāng)時(shí)已經(jīng)掌握了藥證的幾十味藥物都和甘草配伍而形成兩味藥的“某某甘草湯”，有的就一直使用到現(xiàn)在，有的后來成為每一個(gè)方劑的組成部分，也有的由于療效和其他原因而失落了，淘汰了。

初學(xué)者的第一批方證學(xué)習(xí)可以從以下幾個(gè)“某某甘草湯證”或“某某甘草基證”開始。這里說明一下，“基”的概念是遠(yuǎn)田裕正所提出的。

桂枝甘草湯證——汗多，心臟、胃脘部及腹部悸動(dòng)喜按。

芍藥甘草湯證——腹痛，腳攣急。

甘草干姜湯證——胸中冷，多涎唾，不渴，小便數(shù)。

甘草麻黃湯證——全身無汗而浮腫，小便不利。

大黃甘草湯證——大便秘結(jié)不通，食已即吐。

梔子甘草基證——心煩少氣。

人參甘草基證——腹痛胃痞，消瘦氣短。

附子甘草基證——形寒體痛，神疲汗多。（甘草解毒增效）

石膏甘草基證——煩渴，身熱。

黃芩甘草基證——口苦，尿黃，下利。

我要對(duì)梔子甘草基做一說明。梔子甘草基也是梔子豉湯類方劑的核心組成，一般認(rèn)為梔子甘草豉湯是在梔子豉湯的基礎(chǔ)上加甘草而成的。后來讀了遠(yuǎn)田裕正的文章才懂得，原來?xiàng)d子甘草豉湯應(yīng)該是在梔子甘草基的基礎(chǔ)上演變出來的。梔子甘草基上加香豉對(duì)于心煩少氣、心中懊有效，這樣的組合就固定了下來。梔子豉湯是梔子甘草豉湯去掉甘草而成的，這只有在梔子甘草豉湯的生藥排列次序上才看得出來。梔子甘草豉湯的生藥排列次序如同方名，如果是梔子豉湯加甘草的話，排列的次序就應(yīng)該是：梔子豆豉甘草了。

6.掌握組成經(jīng)方核心的兩味藥的藥對(duì)（或方劑）

半夏、生姜——嘔吐，惡心。

人參、生姜——干嘔，心下痞。

干姜、附子——形寒肢冷，煩躁不眠。

黃連、黃芩——心下痞，胸脘煩熱，下利臭穢。

柴胡、黃芩——往來寒熱，胸脅苦滿。

白術(shù)、茯苓——目眩腿腫，小便不利。

厚樸、杏仁——咳喘。

7.掌握組成部分核心經(jīng)方的三味藥的藥合（或方劑）

麻黃、甘草、杏仁——構(gòu)成麻黃湯、麻黃甘草杏仁石膏湯、麻黃甘草杏仁薏仁湯。

大黃、甘草、芒硝——構(gòu)成調(diào)胃承氣湯、大承氣湯、桃核承氣湯。

茯苓、桂枝、甘草——構(gòu)成茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝甘草白術(shù)湯、茯苓甘草湯。

甘草、干姜、附子——構(gòu)成四逆湯、茯苓四逆湯、白通湯、通脈四逆湯。

8.從方證的形成看經(jīng)方醫(yī)學(xué)辨證的特點(diǎn)

（1）桂枝湯證

從藥證→藥對(duì)證→方證的形成展開學(xué)習(xí)，這正是先人在迫不得已的情況下拓展診治方法的路徑。

先人已經(jīng)知道幾十個(gè)藥證與一些“某某甘草基證”以后，下一步自然而然地就會(huì)發(fā)現(xiàn)更為復(fù)雜的生藥復(fù)合體了。如一個(gè)“汗多，心悸亢進(jìn)”的桂枝甘草基證的患者現(xiàn)在又有“腹痛，腳攣急”的癥狀，你說先人們可能會(huì)選用什么生藥復(fù)合體進(jìn)行治療？

桂枝甘草基和芍藥甘草基合用，已經(jīng)是一個(gè)不困難的回答。

“汗多，心悸亢進(jìn)，腹痛，腳攣急”就和“桂枝、甘草；芍藥、甘草”形成相對(duì)應(yīng)的關(guān)系。研究揭示，康治本《傷寒論》（以下簡稱康治本）生藥在生藥復(fù)合體中的排列是有規(guī)則的，桂枝甘草基與芍藥甘草基合用以后，要去掉一個(gè)重復(fù)的甘草，并把它放在桂枝、芍藥的后面，排列成“桂枝、芍藥、甘草”的次序。這種內(nèi)在的法則，遠(yuǎn)田裕正稱之為“結(jié)合基共用生藥的后置原則”。為了加強(qiáng)兩個(gè)生藥基結(jié)合的黏合性，先人要加入調(diào)口味、開胃、和胃的“生姜大棗基”，這樣結(jié)合的結(jié)果是“桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗”，就應(yīng)該是桂枝湯的雛形。

先人在反復(fù)淘汰和抉擇過程中，在有意之間或無奈之下逐漸地調(diào)整并擴(kuò)大了“桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗”這個(gè)生藥復(fù)合體的治療目標(biāo)，經(jīng)過漫長歲月的試錯(cuò)、糾正、再試驗(yàn)，最后以“桂枝芍藥甘草生姜大棗湯”能夠治療“頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)”的目標(biāo)才水到渠成地固化了下來。

我相信在沒有文字之前的前經(jīng)方時(shí)代的桂枝湯證的口訣應(yīng)該是：“頭痛發(fā)熱汗出惡風(fēng)者，桂枝芍藥甘草生姜大棗湯主之?！毕热朔磸?fù)使用有效以后，就把這種診治方式保存了下來。經(jīng)過千萬年臨床診治的證實(shí)和證偽，終于破繭而出，流傳至今。

康治本應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)存《傷寒論》中最早的原始文本，當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)家運(yùn)用陰陽學(xué)說整理先人遺留的口訣方證或條文方證時(shí)，就是在其基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)與文字的修正。譬如康治本第5條把“桂枝芍藥甘草生姜大棗”這個(gè)生藥復(fù)合體，簡約為“桂枝湯”，變?yōu)槲覀儸F(xiàn)在看到的樣子：“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之?！?/p>

我們學(xué)習(xí)《傷寒論》的時(shí)候，除了認(rèn)真思考現(xiàn)存條文的同時(shí)，還要透過歷史的塵埃了解現(xiàn)存條文的原始形態(tài)的形成過程，這樣就會(huì)在細(xì)密深邃處明白前經(jīng)方與經(jīng)方的承接關(guān)系，就會(huì)了解“方證”是遠(yuǎn)古時(shí)代漢民族先人野性思維的彌足珍貴的活化石。

桂枝湯證方證的發(fā)現(xiàn)開始的時(shí)候是偶然的、個(gè)別的，也可能是個(gè)例外，那為什么到了后來，甚至一直到了現(xiàn)在它卻成為必然的、一般的診治規(guī)范呢？那就是千萬年不斷地、反復(fù)地上億人次的臨床試驗(yàn)，臨床診治后的證實(shí)證偽的指標(biāo)一直沒有提出異議，于是桂枝湯證就落地生根了。就像我們吃大米飯一樣，千萬年來一直吃著，就一直吃到了現(xiàn)在。大米可以當(dāng)飯，在開始的時(shí)候也可能是個(gè)別人在偶然之中發(fā)現(xiàn)的，但是大量的實(shí)踐證明大米飯可口養(yǎng)胃，能夠充饑活命，于是個(gè)別成為一般，例外成為規(guī)律，偶然成為了必然。自然妙成，如此而已。

桂枝湯證是所有方證形成的縮影，同時(shí)從桂枝湯證出發(fā)可以衍生出許許多多的方證。

在已經(jīng)知道咳喘是杏仁厚樸基證的情況下，當(dāng)桂枝湯證的患者出現(xiàn)咳喘時(shí)，使用桂枝湯加厚樸杏仁湯就順理成章了。于是“頭痛、惡寒、發(fā)熱、有汗、氣喘”的桂枝湯加厚樸杏仁湯證就在反復(fù)使用、反復(fù)取效的臨床中得到了確認(rèn)，桂枝湯加厚樸杏仁湯證在康治本和《金匱要略》里都還沒有出現(xiàn)，一直到宋本《傷寒論》（以下簡稱宋本）中才看到。

在已經(jīng)知道項(xiàng)背強(qiáng)痛是葛根證的情況下，當(dāng)桂枝湯證的患者出現(xiàn)頸項(xiàng)部強(qiáng)直疼痛時(shí)，使用桂枝湯加葛根湯就順理成章了。診治成功以后，“項(xiàng)背強(qiáng)????，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)”是桂枝湯加葛根湯證的經(jīng)驗(yàn)就被固化了下來，桂枝湯的診治范圍又向前走了一步。就這樣，步步為營，逐漸推進(jìn)，日臻完備。

又如在桂枝湯加葛根湯證已經(jīng)確立的基礎(chǔ)上，如果遇見一個(gè)類似的項(xiàng)背強(qiáng)????患者，頭痛、發(fā)熱、無汗、惡風(fēng)，和桂枝湯加葛根湯證有一點(diǎn)不同，就是“無汗”。如果已經(jīng)了解“無汗”是麻黃證的情況下，桂枝湯加葛根湯加麻黃也應(yīng)該是舉手之勞?！翱抵伪尽钡?2條的葛根湯就是桂枝湯加葛根湯加麻黃，不過整理者給予一個(gè)新的方名，并把生藥的次序排列成：葛根、麻黃、桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗。其條文云：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)????，無汗（惡）風(fēng)者，葛根湯主之”。（宋本31條）

桂枝湯一系列加加減減的湯證就可以以此類推。初學(xué)者要自己動(dòng)手，在建構(gòu)中學(xué)習(xí)，在建構(gòu)中體悟先人走過的路程，在建構(gòu)中訓(xùn)練與發(fā)掘自己的野性思維。

先人在固化葛根湯以后，還不斷地發(fā)現(xiàn)它新的診治對(duì)象。譬如一個(gè)“項(xiàng)背強(qiáng)????，無汗惡風(fēng)，頭痛發(fā)熱”的患者出現(xiàn)“下利”，在使用葛根湯的過程中，不僅“項(xiàng)背強(qiáng)????，無汗惡風(fēng)，頭痛發(fā)熱”消失了，連“下利”也不治而愈，于是就知道葛根湯可以治療“項(xiàng)背強(qiáng)????，無汗惡風(fēng)，頭痛發(fā)熱，下利”的事實(shí)，在臨床反復(fù)使用都能取效以后，就固化為口訣流傳了下來，最后形成條文。康治本13條云：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！保ㄋ伪?2條）其實(shí)這一條條文中的“陽明”所指的就是“下利”，但是加了“陽明”兩個(gè)字以后，反而疑竇叢生，還不如原來原始狀態(tài)的口訣方證那樣樸素、清晰。

這樣去學(xué)習(xí)《傷寒論》，我認(rèn)為非常自然、單純，也靠近《傷寒論》的實(shí)質(zhì)特征。

（2）麻黃甘草杏仁石膏湯證

當(dāng)先人已經(jīng)知道麻黃湯的方證是“頭痛、惡寒、發(fā)熱、無汗、氣喘”時(shí)，麻黃甘草杏仁石膏湯證也就呼之欲出。為什么會(huì)這樣說呢？我想通過以下的模擬分析來加以說明。當(dāng)然我的模擬分析是借助于合理的想象來展開的，因?yàn)閺?qiáng)于知覺與想象是野性思維固有的特點(diǎn)，先人就是憑借這幾件思維的武器去發(fā)現(xiàn)藥證、方證的。

麻黃湯是通過發(fā)汗來改善包括咳喘在內(nèi)的各種不適癥狀，當(dāng)然它是在“頭痛、惡寒、發(fā)熱、無汗、氣喘”病情下進(jìn)行的，假設(shè)一個(gè)患者臨床出現(xiàn)“頭痛、發(fā)熱、有汗、氣喘”的病態(tài)，使用麻黃湯顯然是不合適的。開始可能試用過麻黃湯，但未能收效，于是就會(huì)考慮如何加減麻黃湯中的藥物配伍來治愈這個(gè)新出現(xiàn)的病癥了。

可以從“麻黃桂枝甘草基”開始思考，因?yàn)槁辄S桂枝甘草基能夠?qū)钩隼щy的基本病態(tài)下的各種不適感覺通過發(fā)汗加以改善，然而要改善發(fā)汗后或汗自出的病態(tài)，必須要去掉麻黃或者桂枝，先人開始可能試著去掉麻黃，因?yàn)槁辄S發(fā)汗強(qiáng)烈，同時(shí)改善發(fā)汗后或汗自出的病態(tài)，桂枝比較有效，但是試錯(cuò)的結(jié)果真的錯(cuò)了。在失敗后就試著去掉桂枝，麻黃湯去掉桂枝以后就成為“麻黃甘草杏仁基”，由于麻黃對(duì)于咳喘的改善作用，試錯(cuò)的結(jié)果比較好一點(diǎn)。在試驗(yàn)的過程中，發(fā)現(xiàn)具有“頭痛、發(fā)熱、有汗、氣喘”病態(tài)的患者，往往伴隨有“煩渴”的石膏證，于是就加石膏，并取得了明顯的療效，這樣就有了“麻黃甘草杏仁石膏”結(jié)構(gòu)的生藥復(fù)合物。經(jīng)過反復(fù)試驗(yàn)、廣泛使用后，經(jīng)過時(shí)間、空間的證實(shí)與證偽，能夠診治“頭痛、發(fā)熱、有汗、氣喘”病癥的麻黃甘草杏仁石膏湯證得以固化。

麻黃甘草杏仁石膏湯證可能以口訣的形式在巫醫(yī)中口耳相傳，就這樣世代傳承，然后到了有文字的文明時(shí)代，經(jīng)過醫(yī)者整理為簡單的條文而銘刻下來。在康治本19條中記載：“發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃甘草杏仁石膏湯主之。”

這里有一個(gè)問題值得我們注意，就是麻黃甘草杏仁石膏湯的生藥排列次序，從中可以證實(shí)康平本比宋本《傷寒論》成書年代要久遠(yuǎn)得多。

康治本19條中的生藥排列與方名相同，雖然條文中生藥排列中漏了杏仁，但是從“右四味”云云一句看，確實(shí)是有杏仁的。再說方名麻黃甘草杏仁石膏湯也是4味藥，生藥排列次序也符合上敘從麻黃湯加減化裁后的生藥排列法則。

宋本63條與162條的麻黃杏仁甘草石膏湯的生藥排列與方名和康治本相比較就截然有別，那時(shí)已經(jīng)不遵從麻黃甘草基不能分開的法則，可見康治本以后時(shí)代，醫(yī)者已經(jīng)不知道生藥排列的法則，所以就沒有受其法則的束縛，因?yàn)樯幣帕械拇涡虿⒉挥绊懐熜А?/p>

康治本生藥排列次序是有內(nèi)在法則的問題，日本漢方家早已提出，然而他們還沒有指出為什么會(huì)有這樣的法則。我認(rèn)為康治本生藥排列次序牽涉前經(jīng)方時(shí)代是用口訣記憶進(jìn)行傳承的歷史。在沒有文字的年代，如果不是這樣利用口訣方證進(jìn)行口耳相傳，經(jīng)方醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)早就煙消云散了?？谠E方證的生藥一般要全名出現(xiàn)，不然的話在背誦中一定會(huì)出現(xiàn)顧此失彼、丟三落四的現(xiàn)象，那是不能容忍的事。由此就可以確認(rèn)，在口訣中多味生藥的排列次序一定是固定的，只有固定的排列次序才有利于背誦與傳承?？抵伪救绻恰秱摗纷钤嫉奈谋?，那它和先人流傳的原始口訣條文時(shí)間間隔最短，最有可能保持其原貌。這也許就是在康治本中還保持生藥排列次序內(nèi)在法則的原因。

同時(shí)我們要重視《傷寒論》《金匱要略》中方名還保持有生藥全名的條文，如桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、甘草干姜湯、甘草麻黃湯、大黃甘草湯、梔子豉湯、芍藥甘草附子湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、麻黃甘草杏仁石膏湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝甘草白術(shù)湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等條文。日本漢方家還注意到，這些保持有生藥全名的條文一般都是以“發(fā)汗若下之后”開頭，基本沒有陰陽概念的詞語與傷寒中風(fēng)的名稱。因此，這些條文可能是未經(jīng)文明時(shí)代醫(yī)者整理的由先人純粹經(jīng)驗(yàn)形成的經(jīng)驗(yàn)原則條文，所以彌足珍貴。

（3）桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯證

桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯證是一個(gè)歷代有爭議的方證，特別是在去桂枝還是去芍藥上各陳己見，也有人認(rèn)為就是桂枝湯加白術(shù)茯苓，并且大家都以自己的臨床實(shí)例來論證自己的觀點(diǎn)，所以初學(xué)者在學(xué)習(xí)條文時(shí)會(huì)感到一頭霧水。我自己也是有同樣的經(jīng)歷與感受，所以幾十年來一直在思考這個(gè)問題但也沒有一個(gè)明確的答案。直到拜讀了遠(yuǎn)田裕正《傷寒論再發(fā)掘》一書以后，知道從藥味排列次序的角度來分析桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯證才會(huì)返璞歸真，回到方證產(chǎn)生的源頭，從這里得到的答案也許是最真切的、最單純的。

康治本第9條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯主之。”條文中其藥味排列次序是：芍藥、甘草、生姜、大棗、白術(shù)、茯苓。就是在芍藥甘草基和白術(shù)茯苓基聯(lián)合的中間再加入生姜大棗基。初始的發(fā)現(xiàn)與使用可能就是很實(shí)際的一個(gè)具體病例：一個(gè)“心下滿微痛”的芍藥甘草基證的患者，又出現(xiàn)“小便不利”的白術(shù)茯苓基證，于是兩個(gè)藥基合用，再加以黏結(jié)兩個(gè)藥基與調(diào)味、開胃、和胃作用的生姜大棗基。

治療有效以后，“芍藥、甘草、生姜、大棗、白術(shù)、茯苓”這個(gè)生藥復(fù)合體證就有了雛形，以后用于各種各樣的病癥中，如頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱、無汗等不適癥狀都可以得到改善。在反復(fù)使用的試錯(cuò)過程中，經(jīng)過證實(shí)證偽的大量實(shí)驗(yàn)，治療目標(biāo)得以確認(rèn)，于是“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，芍藥甘草生姜大棗白術(shù)茯苓湯主之”的口訣就固化了下來，但是其中的“心下滿微痛”與“小便不利”始終是最為重要的主癥。一直到了有文字的文明時(shí)代，醫(yī)者整理的時(shí)候，進(jìn)行了分析對(duì)比、歸納概括，看出了這個(gè)方證與桂枝湯的關(guān)系，于是就有了康治本第9條這樣的條文。條文中還保留有口訣方證的藥味排列次序法則。然而到了張仲景整理的時(shí)候，可能由于藥味排列次序法則已經(jīng)不重要了，所以宋本第28條中的桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯的藥味排列次序就變?yōu)椋骸吧炙帯⒏什?、生姜、白術(shù)、茯苓、大棗”。在這里就已經(jīng)把前經(jīng)方時(shí)代的藥味排列次序法則丟棄了，其實(shí)所丟棄的不僅僅是一個(gè)或兩個(gè)法則與方法，更為重要的是丟棄了前經(jīng)方時(shí)代診治疾病的思維方式。隨著文明時(shí)代的成長，前經(jīng)方時(shí)代診治疾病的野性思維漸漸地被有意識(shí)理性所掩蓋。

（4）茯苓桂枝類湯證與桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯的對(duì)稱

關(guān)系劉渡舟先生晚年在研究《傷寒論》水氣病的具體方證時(shí)，恍然發(fā)現(xiàn)桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯就是和苓桂術(shù)甘湯相對(duì)應(yīng)的苓芍術(shù)甘湯。我認(rèn)為劉渡舟先生這種明火爆豆般的靈感來自于與生俱來然而被淹沒在深處的野性思維。

為什么這樣說呢？因?yàn)椤秱摗分械教幙梢钥吹綄?duì)稱性湯方，同時(shí)在對(duì)稱性方證的中間還可以發(fā)現(xiàn)一條對(duì)稱軸。譬如桂枝湯就是一條對(duì)稱軸，桂枝甘草湯與芍藥甘草湯、桂枝加桂湯與桂枝加芍湯、桂枝加芍湯與桂枝減芍湯等，茯苓桂枝類與桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯也是其中之一。

茯苓桂枝類湯有茯苓桂枝甘草生姜湯（茯苓甘草湯）、茯苓桂枝甘草大棗湯與茯苓桂枝甘草白術(shù)湯，它們是茯苓桂枝甘草基分別加生姜、大棗、白術(shù)而形成，和它們相對(duì)稱的是桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯，其藥物的有序排列是：芍藥、甘草、生姜、大棗、白術(shù)、茯苓。這是桂枝甘草湯和芍藥甘草湯相對(duì)稱的擴(kuò)展：

（生姜）

桂枝甘草（大棗）茯苓——芍藥甘草（生姜大棗白術(shù)）茯苓

（白術(shù)）

茯苓桂枝類湯診治“悸動(dòng)氣逆、小便不利”，以腹部“悸動(dòng)氣逆”的不同部位分別選擇相對(duì)應(yīng)的方藥。如果悸動(dòng)在胃脘并伴有惡心嘔吐的，就是茯苓甘草湯證；悸動(dòng)在臍下并欲作奔豚的，就是茯苓桂枝甘草大棗湯證；如果悸動(dòng)在心下或胸中并伴有頭眩的，就是茯苓桂枝甘草白術(shù)湯證。與其相對(duì)應(yīng)的是桂枝去桂枝加白術(shù)茯苓湯，診治目標(biāo)是“脘腹部滿微痛，小便不利”。由于脘腹部滿微痛均可治療，方中生姜、大棗、白術(shù)合用，所以沒有像茯苓桂枝類湯那樣分成不同的三個(gè)方。

《傷寒論》中的方證相對(duì)應(yīng)的條文是前經(jīng)方時(shí)代先人野性思維的產(chǎn)物，其方劑的組方原則是自然形成的，早于《內(nèi)經(jīng)》中君臣佐使的配伍理論不知有多少個(gè)千萬年。英國人類學(xué)家斯特勞斯認(rèn)為，對(duì)稱性是野性思維四個(gè)基本特點(diǎn)之一。所以《傷寒論》中滿眼都是對(duì)稱性的湯方。譬如大柴胡湯和柴胡桂枝干姜湯就是以小柴胡湯為對(duì)稱軸的兩個(gè)相對(duì)稱的湯方；桔梗湯和半夏散及湯就是以甘草湯為對(duì)稱軸的兩個(gè)相對(duì)稱的湯方；黃芩湯和芍藥甘草附子湯就是以芍藥甘草湯為對(duì)稱軸的兩個(gè)相對(duì)稱的湯方；大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯就是以半夏瀉心湯為對(duì)稱軸的兩個(gè)相對(duì)稱的湯方；豬苓湯和真武湯就是以五苓散為對(duì)稱軸的兩個(gè)相對(duì)稱的湯方；大黃黃連瀉心和干姜黃芩黃連人參湯就是以黃連湯為對(duì)稱軸的兩個(gè)相對(duì)稱的湯方等。日本漢方家中西惟忠把這一種對(duì)稱現(xiàn)象稱之為“核心方證的熱化證與寒化證”，上敘幾組方證中，排在前面的是熱化證，后面的是寒化證。譬如大柴胡湯證就是小柴胡湯證的熱化證，柴胡桂枝干姜湯證就是小柴胡湯證的寒化證。

（5）從野性思維中的“二元觀”來看真武湯等方

玄武、白虎、朱雀、青龍是古代神話中的“四大神獸”，《傷寒論》中有四個(gè)核心方劑的命名與“四大神獸”的名字有直接與間接的關(guān)聯(lián)。當(dāng)先人通過麻黃桂枝類方發(fā)汗來改善各種不適癥狀，通過甘遂大黃類方瀉下來改善各種不適癥狀，通過附子干姜類方溫?zé)醽砀纳聘鞣N不適癥狀，通過石膏柴胡類方清熱調(diào)和來改善各種不適癥狀時(shí)，由于異乎尋常的療效，引起了先人的高度驚奇，認(rèn)為是天佐神助，就和頭腦中的“四大神獸”進(jìn)行聯(lián)想與類比，然后予以命名。

真武湯原名玄武湯，只是在唐朝的抄本中為了避君王之諱，所以更名為真武湯。這一點(diǎn)連現(xiàn)存最原始的康治本《傷寒論》也不例外，錢超塵先生在《〈傷寒論〉文獻(xiàn)通考》第七章“康平本康治本《傷寒論》的研究與考證”中已經(jīng)做了詳實(shí)的考證，使我們排除了康治本因?yàn)楸苤M一事而引起的懷疑。

各種文本的《傷寒論》中白虎湯與青龍湯俱在，然而朱雀湯卻缺如，如今已經(jīng)無法知道其缺如的真實(shí)原因。有人認(rèn)為，十棗湯就是朱雀湯，《外臺(tái)秘要》就是這種意見，日本漢方家大部分也是這個(gè)態(tài)度。也有人從陽虛要對(duì)應(yīng)陰虛的角度認(rèn)為黃連阿膠湯是朱雀湯，如果是這樣的話，四神中就缺了瀉火通便的方藥；再說“陰虛”也是《內(nèi)經(jīng)》的病理概念，《傷寒論》是“察癥候而罕言病理”（岳美中語），所以“陰虛”一說理由欠妥。

囿于我的閱讀范圍，玄武湯等方的方名是前經(jīng)方時(shí)代的產(chǎn)物，還是文明時(shí)代整理者的產(chǎn)物，一直還是一個(gè)懸案。遠(yuǎn)田裕正先生認(rèn)為是前經(jīng)方時(shí)代的產(chǎn)物，但是他僅僅把四個(gè)核心方劑中按次序排列在第一位生藥的顏色與四神命名的顏色相對(duì)應(yīng)，譬如石膏白色是“白虎”；麻黃青色是“青龍”等。正因?yàn)樗麩o法解釋康治本“真武湯”是唐朝避諱后的“真”字而不是原來的“玄”字，這一個(gè)不利證據(jù)妨礙了他認(rèn)定“康治本是現(xiàn)存最早的、最原始的《傷寒論》文本”的結(jié)論。所以對(duì)于康治本“真武湯”的命名他顧左右而言他。

如果從野性思維的特征來考慮四神類方的命名，就容易找到答案。因?yàn)橄热藗兊拇竽X里是人神相通，夢幻和現(xiàn)實(shí)之間沒有不可逾越的鴻溝。有的學(xué)者把這種認(rèn)識(shí)世界的方法稱為“二元觀”，斯特勞斯（ClaudeLevi-Strauss，公元1908年11月28日—公元2009年10月30日，法國作家、哲學(xué)家、人類學(xué)家，結(jié)構(gòu)主義人類學(xué)創(chuàng)始人和法蘭西科學(xué)院院士）把這種“二元觀”的成因歸屬于野性思維的“非時(shí)間性”特征。由此看來，前經(jīng)方時(shí)代先人們的口訣方證中出現(xiàn)四神類方的命名是可以理解的，這就是把現(xiàn)實(shí)、夢境、神話、幻覺熔為一爐的明證。我還認(rèn)為，四神類方的命名可以看作是日后出現(xiàn)的陰陽學(xué)說的先聲。

野性思維的人神相通，夢幻和現(xiàn)實(shí)之間沒有不可逾越的鴻溝的“二元觀”，使我想起阿斯圖里亞斯的《玉米人》。1967年瓜地馬拉的作家安格爾·阿斯圖里亞斯獲得諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)，他是因?yàn)樽髌犯灿谧约旱拿褡搴陀〉诎矀鹘y(tǒng)，顯得鮮明生動(dòng)而獲獎(jiǎng)的。阿斯圖里亞斯不一定信仰印第安人的這類觀念，但是他喜愛這種原始的、質(zhì)樸的觀念以及印第安人祖輩流傳的美麗神話。例如，人是玉米做的、瑪麗婭·特貢峰的神秘莫測等，并把它們巧妙地、嫻熟地運(yùn)用到《玉米人》的創(chuàng)作中去?！队衩兹恕分兴鑼懙挠〉诎踩怂季S中夢幻和現(xiàn)實(shí)或隱或現(xiàn)的“魔幻”迷霧就是原始時(shí)代我們先人野性思維“非時(shí)間性”特征的生動(dòng)寫照。

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