抗甲狀腺藥物（ATD）、碘131以及手術(shù)治療是目前甲亢治療的三大手段。其中ATD治療是目前甲亢治療常用的手段之一，但肝功能損害是ATD治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的副作用之一，下面通過(guò)一個(gè)病例和大家共同探討服用ATD出現(xiàn)肝功能損害后的臨床應(yīng)對(duì)策略。

患者，女性，27歲，因“心慌、手抖伴體重減輕2月”于2016年3月在外院明確診斷為Graves病。患者治療前血常規(guī)及肝功能均正常，故外院予甲巰咪唑10 mg，每天三次口服，另予普萘洛爾10mg，每天三次口服，服藥后未定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能?；颊叻幰粋€(gè)月后出現(xiàn)納差、乏力，查肝功能轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，故停用甲巰咪唑，醫(yī)生建議患者碘131治療。

患者因?yàn)閷?duì)碘131治療有顧慮，故就診于我院門診，就診時(shí)體格檢查：血壓110/70 mmHg；心率110 次/分；無(wú)突眼，手顫陽(yáng)性；甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地偏軟，無(wú)血管雜音；故n>鞏膜及皮膚無(wú)黃染，未發(fā)現(xiàn)其他陽(yáng)性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

甲狀腺功能：

血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）: 9.52 pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）: 29.52 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）：<0.005 mIU/L 。

甲狀腺相關(guān)抗體：

促甲狀腺素受體抗體（TRAb）： 4.62 u/l ，抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）: 17.34 KIU/L，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）: 12.39 KIU/L 標(biāo)注一下正常值）

血常規(guī)大致正常，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）: 404 U/L ，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）: 206 U/L；總膽紅素:18.8 umol/L；直接膽紅素: 6.1 umol/L；

完善甲狀腺超聲檢查，超聲顯示：雙側(cè)甲狀腺回聲欠均勻，提示甲狀腺?gòu)浡阅[大。腹部超聲檢查：肝囊腫，膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常。

治療方案調(diào)整如下：暫停甲巰咪唑；繼續(xù)普萘洛爾治療，劑量為20mg，每天三次服用；加用兩種保肝藥物。

半個(gè)月后復(fù)查相關(guān)檢查結(jié)果：

表1 肝功能

表2 甲狀腺相關(guān)指標(biāo)

因肝功能恢復(fù)正常，故加用甲巰咪唑15mg，每天服用一次；普萘洛爾繼續(xù)服用，劑量仍為20mg，每天三次服用；繼續(xù)服用保肝藥物?；颊呒佑眉讕€咪唑后每周復(fù)查血常規(guī)及肝功能均正常。服用甲巰咪唑一個(gè)月后檢查結(jié)果如下：

表3 肝功能

表4 甲狀腺相關(guān)指標(biāo)

后續(xù)治療中患者肝功能及血常規(guī)一直正常，故保肝藥物逐漸減量，最后停用；普萘洛爾在甲亢控制后也停用；甲巰咪唑在甲亢控制后逐漸減量，最后2.5mg，每天服用一次維持；患者在甲亢正規(guī)治療約兩年半后停藥，至今未復(fù)發(fā)。

以上是一個(gè)比較典型的甲亢肝損病例，是內(nèi)分泌科醫(yī)生在臨床經(jīng)常會(huì)遇到的。很多內(nèi)分泌科醫(yī)生在遇到此類患者時(shí)，由于擔(dān)心繼續(xù)服用甲亢藥物會(huì)加重肝損，常常會(huì)建議患者做同位素碘治療。確實(shí)，同位素碘治療對(duì)于甲亢肝損患者的肝功能影響很小，可以用于甲亢肝損患者，而且也為臨床提供了一個(gè)有效的肝損時(shí)的甲亢治療手段。

但是，有部分甲亢患者其實(shí)是可以在保肝治療的基礎(chǔ)上繼續(xù)服用甲亢藥物治療，而且治療一段時(shí)間后保肝藥物可以停用，并不需要長(zhǎng)期服用，甲亢經(jīng)過(guò)正規(guī)治療也是有望停藥痊愈的。

這個(gè)病例給我們的啟發(fā)很多，與大家共享：

1、甲亢藥物出現(xiàn)藥物副作用包括肝功能損害最常見(jiàn)的時(shí)間點(diǎn)是服藥后前3個(gè)月，尤其是第一個(gè)月，因此建議服用甲亢藥物第一個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查一次血常規(guī)和肝功能，以盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的白細(xì)胞減少和肝功能損害等藥物副作用。

2、一定要告知患者服用甲亢藥物可能出現(xiàn)的藥物副作用，且把副作用的臨床癥狀告知患者，一旦出現(xiàn)以下癥狀：發(fā)燒、喉嚨痛、胃口不好、乏力、小便眼睛發(fā)黃、皮膚瘙癢、出現(xiàn)皮疹等需要立即停用甲亢藥物，并到醫(yī)院就診。

3、服用甲亢藥物后出現(xiàn)肝功能損害，需要先暫停甲亢藥物，并選擇合理的保肝治療方案。等肝功能正常后，再重新服用甲亢藥物，切記重新服用甲亢藥物劑量不宜太大，建議甲巰咪唑每天劑量不要超過(guò)15mg。

4、經(jīng)過(guò)保肝治療肝功能正常后保肝藥物不要驟然停藥，應(yīng)逐步減量，最后停用保肝藥物。

5.對(duì)于表現(xiàn)為嚴(yán)重黃疸的肝功能損害患者，因?yàn)槟壳翱捎玫闹委燑S疸藥物很少，故建議碘131治療，輕度黃疸可以保肝治療基礎(chǔ)上小劑量ATD治療。

1、甲亢肝損的原因

2、甲亢肝損的臨床表現(xiàn)

3、保肝藥物使用原則

來(lái)源：糖甲大院