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抗甲狀腺藥物（ATD）、同位素碘131以及手術(shù)治療是目前甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）治療的三大手段。其中，ATD治療是目前甲亢治療常用的手段之一，但肝功能損害是甲亢藥物治療過程中可能出現(xiàn)的副作用之一。
上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科的李連喜教授分享一個(gè)甲亢病例，4年前，患者因?yàn)榉眉卓核幬锛讕€咪唑出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的肝損，接診過的醫(yī)生均建議做同位素碘131治療?；颊呔驮\時(shí)的第一句話就是“李醫(yī)生，我甲亢肝損只能做碘131治療嗎？”
患者，女性，27歲，因“心慌、手抖伴體重減輕2月”于2016年3月在外院明確診斷為Graves病甲亢。治療前血常規(guī)及肝功能均正常，故外院予甲巰咪唑10mg，每天三次服用，另予β受體阻滯藥10mg，每天三次服用。服藥后未定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能。服藥一個(gè)月后出現(xiàn)納差、乏力，查肝功能轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，故停用甲巰咪唑，醫(yī)生建議患者同位素碘131治療。患者因?yàn)閷?duì)同位素碘131治療有顧慮，故來就診。血壓：110/70mmHg；心率：110次/分；無突眼，手顫陽性；甲狀腺II度腫大，質(zhì)地偏軟，無血管雜音；鞏膜及皮膚無黃染，未發(fā)現(xiàn)其他陽性體征。血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）：9.52pmol/L ↑，血清游離四碘甲腺原氨酸（FT4）：29.52pmol/L↑，促甲狀腺激素（TSH）：＜0.005mIU/L ↓。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）：4.62μ/L ↑，抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）：17.34KIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）：12.39KIU/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶：404μ/L ↑；谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：206μ/L ↑；總膽紅素：18.8μmol/L；直接膽紅素：6.1μmol/L。2.β受體阻滯藥繼續(xù)服用，劑量為20mg，每天三次服用；2.加用保肝藥A，劑量為早中晚各2片；保肝藥B，劑量為早中晚各1片。▎半個(gè)月后復(fù)查相關(guān)檢查結(jié)果：2.β受體阻滯藥繼續(xù)服用，劑量仍為20mg，每天三次服用；3.保肝藥A及保肝藥B繼續(xù)服用，劑量不變。▎服用甲巰咪唑后每周復(fù)查血常規(guī)及肝功能均正常。▎服用甲巰咪唑一個(gè)月后檢查結(jié)果如下：1.后續(xù)治療中肝功能及血常規(guī)一直正常，故保肝藥物逐漸減量，最后停用；3.甲巰咪唑在甲亢控制后逐漸減量，最后每天2.5mg，每天服用一次維持；4.患者在甲亢正規(guī)治療約兩年半后停藥，至今未復(fù)發(fā)。以上是一個(gè)比較典型的甲亢肝損病例，是內(nèi)分泌科醫(yī)生在臨床經(jīng)常會(huì)遇到的。很多內(nèi)分泌科醫(yī)生在遇到此類患者時(shí)，由于擔(dān)心繼續(xù)服用甲亢藥物會(huì)加重肝損，常常會(huì)建議患者做同位素碘治療。確實(shí)，同位素碘治療對(duì)于甲亢肝損患者的肝功能影響很小，可以用于甲亢肝損患者，而且也為臨床提供了一個(gè)有效的肝損時(shí)的甲亢治療手段。 但是，部分甲亢患者其實(shí)是可以在保肝治療的基礎(chǔ)上繼續(xù)服用甲亢藥物治療，而且治療一段時(shí)間后保肝藥物可以停用，并不需要長期服用，甲亢經(jīng)過正規(guī)治療也是也望停藥痊愈的。這個(gè)病例給我們的啟發(fā)很多，與大家共享：1.甲亢藥物出現(xiàn)藥物副作用最常見的時(shí)間點(diǎn)是服藥后前3個(gè)月，尤其是第1個(gè)月，因此建議服用甲亢藥物第1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查一次血常規(guī)和肝功能，以盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的白細(xì)胞減少和肝功能損害等藥物副作用。2.一定要告知患者服用甲亢藥物可能出現(xiàn)的藥物副作用，且把副作用的臨床癥狀告知患者，一旦出現(xiàn)以下癥狀需要立即停用甲亢藥物，并到醫(yī)院就診：發(fā)燒、喉嚨痛、胃口不好、乏力、小便眼睛發(fā)黃、皮膚瘙癢、出現(xiàn)皮疹.3.服用甲亢藥物后出現(xiàn)肝功能損害，需要先暫停甲亢藥物，并選擇合理的保肝治療方案。等肝功能正常后，再重新服用甲亢藥物，切記重新服用甲亢藥物劑量不宜太大，個(gè)人建議甲巰咪唑每天劑量不要超過15mg。4.經(jīng)過保肝治療肝功能正常后保肝藥物不要突然停藥，需逐步減量，最后可以停用保肝藥物。- 部分肝損患者無明顯的特征性表現(xiàn)，僅肝功能檢查發(fā)現(xiàn)異常；
- 消化系統(tǒng)癥狀如納差、腹瀉、乏力、肝區(qū)不適或隱痛等；
- 嚴(yán)重肝損者可能出現(xiàn)黃疸，瘙癢、嘔吐等。
- 選擇作用機(jī)制和作用靶點(diǎn)不同的保肝藥物聯(lián)合使用；
- 不建議多種保肝藥物尤其是作用機(jī)制相同的保肝藥物聯(lián)用；
- 盡可能簡化保肝治療方案，并注意保肝藥物本身的安全性；
- 保肝治療有效后不可驟然停藥，應(yīng)逐漸減量、緩慢停藥，以免病情反復(fù)。
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