小三陽攜帶者，為什么好多人還沒等到轉(zhuǎn)氨酶升高就到了肝硬化？我們等到轉(zhuǎn)氨酶升高才抗病毒會不會太遲了？

這樣的問題需要我們對“小三陽攜帶者”更多的認(rèn)識。

絕大多數(shù)小三陽是慢性乙肝病毒攜帶的恢復(fù)期，病毒陰性、肝功正常。但較少數(shù)小三陽的病毒仍維持在中等水平，此時免疫耐受性已經(jīng)消失，病毒要逃避免疫清除必須變異，這些變異病毒持續(xù)激動免疫清除、而引發(fā)肝細(xì)胞損傷。變異病毒的特點(diǎn)是毒力較弱，轉(zhuǎn)氨酶輕度增高、甚至正常，此時病毒水平是判斷肝細(xì)胞損傷的主要指標(biāo)。由于肝炎活動的隱匿性，轉(zhuǎn)氨酶升高不明顯，癥狀不易察覺，目前有近80%的肝硬化和肝癌是小三陽變異病毒引起的。

我們怎么理解剛才說的變異病毒呢？不是抗病毒失敗才會變異嗎？乙肝病毒是一個高變異的病毒，在反轉(zhuǎn)錄復(fù)制過程中，因RNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校正功能，可使病毒在復(fù)制過程中發(fā)生一個或多個核苷酸的變異。病毒發(fā)生變異的目的就是為了生存，是一種本能。在壓力面前，病毒總會想辦法朝著有利于生存的方向繁殖和進(jìn)化。隨著人體免疫系統(tǒng)的不斷發(fā)育和成熟，病毒會在逐漸增加的免疫壓力面前出現(xiàn)變異，逃過免疫清除。乙肝病毒也會在抗病毒藥物壓力的面前選擇變異，逃過藥物對自己的抑制，這就是耐藥變異。

所以當(dāng)自己體檢發(fā)現(xiàn)是小三陽攜帶狀態(tài)，肝功能正常時，一定要定期檢測HBV DNA和肝功能，尤其是HBV DNA檢測。少部分的乙肝小三陽患者，他們的乙肝病毒復(fù)制的特點(diǎn)是低水平復(fù)制，很多時候可以通過高靈敏試劑檢測到（這也是我們臨床上經(jīng)常說的隱匿性乙肝）。乙肝病毒的長期低水平復(fù)制，是肝炎進(jìn)展肝硬化、肝癌的常見原因。

小三陽攜帶者如果HBV DNA陽性，轉(zhuǎn)氨酶上升2倍上限時，需要抗病毒治療。如果轉(zhuǎn)氨酶正常，年齡超過30歲，有肝硬化、肝癌家族史的情況，也需要抗病毒。

對于肝炎活動較隱匿的小三陽攜帶者，定期檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，能發(fā)現(xiàn)好的治療時機(jī)，早日抗病毒治療，盡可能延緩病情的進(jìn)展。我們建議小三陽攜帶者每3-6個月復(fù)查1次。

如果定期多次復(fù)查肝功能仍是正常，存在以下兩種或兩種以上情況時建議肝穿刺活檢：

1.HBV DNA大于或等于2×10^3 IU/ml，乙肝病毒基因型是C型，

2..男性，首次體檢發(fā)現(xiàn)是小三陽，或大三陽轉(zhuǎn)為小三陽時的年齡超過40歲

3.存在肝損傷因素：如酒精性脂肪肝或非酒精性脂肪性肝病

如果肝臟炎癥大于或等于G2S2時，也需要抗病毒治療。這是考慮到了符合以上情況的人群，很難碰到轉(zhuǎn)氨酶上升的時候（或者轉(zhuǎn)氨酶不升高），但又有隱匿活動的可能。我們主動做一次肝穿刺活檢，就可以抓住治療的主動權(quán)，有效減少小三陽隱匿進(jìn)展到肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。