本文敘述性描述肺部超聲（包括肺和胸膜）的一些情況，供重癥醫(yī)生參考。文章總結了肺部超聲在氣胸的診治、胸腔積液、急性呼吸困難、肺水腫、肺栓塞、肺炎、間質(zhì)性病變進展、機械通氣支持等方面的作用。臨床醫(yī)生熟練掌握肺部超聲能夠迅速對諸多疾病開展診斷、評估和治療。超聲具有簡單、迅速、可重復、可靠等優(yōu)點，性價比高，在某種程度上可以替代胸部X線檢查?？梢栽诜尾砍曂瑫r進行其他超聲檢查，以便對患者進行系統(tǒng)的評估。

重癥肺部彩超是重癥彩超的重要組成部分，它能幫助臨床醫(yī)生迅速評估肺和胸膜病變，降低肺部X線和CT的使用率。超聲使用簡單、迅速、可重復、可靠，使用起來安全有效、性價比高。CT檢查需要將患者轉移到CT室，存在轉運風險、放射暴露等弊端，這時候超聲檢查就顯示出其優(yōu)勢，使其可以成為一種替代性檢查。本文將敘述幾種肺部超聲的適應癥，供大家參考。

目前近代的超聲均可以用來評估肺部和胸膜情況。小的超聲儀器在危重病患者診治工作中也很合適，能夠提供足夠的影像資料。圖像的治療取決于機器的特性、預設、后期處理。重癥肺部彩超通常依賴于對各種圖像的分析和調(diào)整，諸如A線和B線，想要獲得合適的圖像就需要對機器的設置進行調(diào)整。經(jīng)驗豐富的醫(yī)師會通過調(diào)整機器的參數(shù)來獲得最佳的圖像。有一些廠商在機器出廠的時候會對機器進行預先設定，使機器非常適合用來做肺部超聲，但需要知道的是，沒有最佳設定這一說法，臨床醫(yī)生需要調(diào)整機器參數(shù)以便來滿足需求、獲得最佳圖像，這可能就需要調(diào)整增益、改變機器圖像處理相關設置。

肺部超聲可以使用腹部曲面探頭來進行操作，也可以使用心臟的相控陣探頭來獲得圖像。肺部超聲可以使用其他部位的探頭來實現(xiàn)，從而達到節(jié)省資源的目的。相控陣探頭體積小（心臟探頭），能夠方便觀察肋間隙，設計用來檢查血管的高頻線陣探頭（血管探頭）可以用來觀察胸膜線的情況?？偨Y起來，肺部重癥彩超可以使用腹部探頭、血管探頭、心臟探頭，血管探頭方便用來監(jiān)測淺表病變比如胸膜情況，心臟探頭方便對肋間隙區(qū)域進行細致的檢查。

目前沒有獲取重癥肺部彩超圖像的最佳方式，可以通過左右胸部完全對稱的3個點來進行胸部彩超檢查。這6個點的情況完全足夠用來明確大部分急性呼吸衰竭的病因，這就是所謂的BLUE方案。也有文獻推薦其他的檢查方案。也有人推薦將探頭縱向移動依次檢查多個臨近的肋間隙，這樣可以獲得整個胸部圖像。如果發(fā)現(xiàn)異常區(qū)域，檢查者需要對這一區(qū)域進行更加詳細的檢查。重癥肺部彩超檢查沒有強制性的流程，臨床醫(yī)生需要根據(jù)需要來應用這一技術。

Blue方案的解讀：

重癥肺部彩超有一定的局限性，它要求臨床醫(yī)生必須有足夠的能力去獲取圖像、解讀圖像、有足夠的認知基礎。目前來講，重癥肺部彩超的基本內(nèi)容已經(jīng)被描述的足夠清楚，但是如何獲得最佳圖像仍然是個難題。目前已經(jīng)推出數(shù)個指導重癥超聲的指南，用來推廣重癥超聲技術。另一個局限就是充氣的肺組織會阻擋超聲波的傳遞，因此被充氣的肺組織包繞的病變無法經(jīng)過超聲觀察到。當患者出現(xiàn)氣胸的時候，氣胸下面的肺組織就無法被觀察到。當患者處于仰臥位的時候，受限于體位因素，后背部位的肺組織無法被觀察到。在這種情況下，需要將探頭盡可能放在后背區(qū)域，也可以將患者放置于側臥位。如果患者體型肥胖、水腫、胸腔引流、有傷口敷料，也會降低重癥肺部超聲的圖像質(zhì)量。

對于ICU醫(yī)生來說，掌握超聲評估氣胸這項技能非常重要。和前后位的X線對比，超聲評估氣胸更有優(yōu)勢，盡管X線在危重病人和創(chuàng)傷病人上更為常用，但是超聲在這些病人上同樣有效。超聲診斷氣胸的敏感性為78.6%,特異性為98.4%，相比而言，X線診斷氣胸的敏感性為39.8%，特異性為99.3%。超聲診斷氣胸需要對數(shù)個肺部彩超征象非常熟悉，比如肺滑動征、肺點、B線。M超可以作為B超的一個補充手段。關于超聲診斷氣胸的一些具體影像學見下。

監(jiān)測區(qū)域出現(xiàn)肺滑動征能夠排除氣胸，但是肺滑動征消失不能診斷氣胸。諸如胸膜固定黏連、嚴重的肺實質(zhì)病變、低通氣的ARDS、肺大泡、支氣管閉塞等疾病也沒有肺滑動征。

肺搏動征存在提示臟層胸膜和壁層胸膜在同一位置，能夠排除檢查部位的氣胸。肺不張的時候肺搏動征存在但沒有肺滑動征，或者右側氣道插管的時候也會出現(xiàn)這種情況。右側氣道插管的時候，右側可以出現(xiàn)肺滑動征，左側有肺搏動征而無肺滑動征。

有B線存在的時候同樣能夠排除氣胸。觀察到胸腔積液和肺實變的時候，也能夠排除所檢查部位的氣胸，因為氣體會阻擋超聲波的進入，影響這些征象的檢查。

需要知道的是，氣胸很少存在后胸部，因此臨床醫(yī)生通過檢查前胸部和側胸部肋間隙就可以評估氣胸情況。如果患者呼吸肌運動很劇烈，會牽扯到胸膜運動，被誤當為肺滑動征。胸腔引流之后也可以通過超聲來評估治療效果，一旦沒有氣體持續(xù)引流出來，就可以用超聲對前胸和側胸進行檢查，評估肺復張情況，這樣能夠減少X線的使用。

肺滑動征消失只是提示有氣胸可能，肺點存在卻能夠診斷氣胸。肺點診斷氣胸的特異性是100%，敏感性只有60%。肺點可以在壓縮的肺和氣胸交界區(qū)域找到，壓縮的肺隨著呼吸運動進出探頭，形成了平流層征和沙灘征的交界點，這就是所謂的肺點。如果氣胸量非常大，肺組織被全部壓縮到肺門，肺無任何移動，那么就無法找到肺點。肺點的位置可以用來半定量評估氣胸范圍的大小。檢查者可以通過臨近肋間隙尋找肺點，評估氣胸量的大小。一般來講，如果是小范圍氣胸，肺點會在前胸部，如果氣胸量大，肺點會往外側移動。

ICU60%的患者有胸腔積液，它能夠延長機械通氣時間以及ICU住院時間。超聲診斷評估胸腔積液優(yōu)于X線，可以評估液體量、預測液體性質(zhì)、指導干預措施。機械通氣撤機的時候大約有三分之一的患者有胸腔積液，這增加了撤機失敗的概率，增加了28天病死率。

超聲的另一大應用就是指導胸腔穿刺術，不管是診斷性的還是治療性的。胸腔液體性質(zhì)很大程度上能夠改變治療策略。彩超引導下的胸腔穿刺術需要確認積液最深部位，同時避開肝臟、脾臟、心臟和肺組織。檢查者能夠確認胸腔積液的大小以及性質(zhì)（無回聲、低回聲、高回聲、分隔的）等。大部分的胸腔穿刺術不需要實時引導，但是在穿過程中需要明確知道皮膚到胸膜的距離、臟層胸膜和壁層胸膜的距離、穿刺角度、膈肌位置、心臟等重要器官位置。機械通氣患者胸腔穿刺引流風險不高，出現(xiàn)氣胸的比例是1.2-3.4%。超聲同樣可以用來確認肋間血管的位置，避免血管損傷。一般來說，腋中線往后10cm之內(nèi)的肋間血管變異較多。漏出液往往是無回聲的，但是無回聲的液體可以是漏出液也可以是滲出液。超聲在胸前積液性質(zhì)方面的評估同樣優(yōu)于CT。

很多研究已經(jīng)確認了肺部彩超在呼吸衰竭診斷方面的準確性，實際上，肺部彩超在診斷肺實變、間質(zhì)病變、氣胸、胸腔積液、機械通氣支持等諸多方面優(yōu)于X線。肺部超聲評估心衰要優(yōu)于X線。BLUE方案聯(lián)合靜脈檢查能夠診斷出90.5%的ICU患者的呼吸困難的病因。

目前有很多的研究對比超聲和X線在呼吸困難方面的研究，總結來說，肺部超聲聯(lián)合心臟超聲、靜脈超聲，并且對病史進行詳細了解等情況下，超聲診斷呼吸困難要優(yōu)于X線。CT可以作為診斷不清的時候的后續(xù)檢查方法，但面臨著轉運風險、放射暴露、檢查延時等弊端。

下圖示：肺超流程圖

BLUE方案：依據(jù)上述流程圖，能夠檢測出95%的急性呼吸困難，值得推廣。

鑒別機械通氣危重病患者的急性心源性肺水腫和ARDS很困難。超聲在這種情況下有一定的鑒別作用。雙側多發(fā)B線意味著間質(zhì)綜合征，這種情況可見于：急性心源性肺水腫、肺炎、間質(zhì)性肺炎、ARDS。在一些特殊情況下，B線會缺失，需要對肺部的超聲征象非常熟悉才能良好應用，做出鑒別診斷。需要明確的是，急性心源性肺水腫的產(chǎn)生是因為左心房壓力高，ARDS的產(chǎn)生是肺實質(zhì)損傷引起間質(zhì)綜合征。對于急性心源性肺水腫而言，左心房壓力升高，肺部靠近藏臟層胸膜的小葉間隔靜脈充血，在超聲下出現(xiàn)B線。同時，小葉間隔淋巴管充盈也會引起B線的出現(xiàn)。ARDS的B線源于原發(fā)肺損傷，會合并有胸膜臨近處的異常。

ARDS的B線具有一些獨特的特征，B線可以存在雙側、非均一性分布，在一些區(qū)域可以出現(xiàn)很多B線，還可以出現(xiàn)融合的B線。在病變以外區(qū)域可以見到正常肺組織，體現(xiàn)出ARDS不均一性病變。在后背部位，B線分布呈現(xiàn)出均勻性，B線大量融合，顯示出“白肺”征象，這些部位更容易出現(xiàn)肺實變，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)靜態(tài)或動態(tài)的支氣管充氣征。融合B線區(qū)域肺滑動征減弱或消失。胸膜線出現(xiàn)異常，往往是增厚或者粗糙，可以看到一些實變征象。胸膜線異常往往是不均一的，并且很少出現(xiàn)胸腔積液。原發(fā)的ARDS和繼發(fā)的ARDS肺部超聲征象是一致的。

心源性肺水腫的病變是均一的，可以同時出現(xiàn)在前胸和后胸。前胸受到影響的情況較為少見，沒有豁免區(qū)域，也就是說B線分布很均勻，期間沒有正常區(qū)域（A線區(qū)域）。胸膜線很平滑，可以看到正常的胸膜滑動。在一些患者身上可以看到小的肺實變，尤其是后背區(qū)域。急性心源性肺水腫患者更容易出現(xiàn)胸腔積液，而且范圍要較ARDS更大。

下圖示：ACPE和ARDS的鑒別

肺部超聲鑒別ARDS和肺水腫同樣有弊端。一個患者可以同時有ARDS和ACPE，這種情況下就無法明確區(qū)分二者。這種情況下，需要對心臟進行超聲檢查，明確患者左心房壓力情況，用來進一步明確病情。

超聲可以用來評估肺栓塞，主要有以下三種方式：1.獨立的評估手段；2.聯(lián)合其他評估手段一起；3.聯(lián)合其他先前檢查。

獨立評估手段：肺動脈分支栓塞之后，外周肺組織會缺血梗死，出現(xiàn)肺泡充血或缺血，肺泡無法通氣。當這些病變臨近胸壁的時候，可以通過超聲診斷出來這種病變。超聲影像上會出現(xiàn)小的楔形或者圓形的肺實變，邊界清晰銳利，直徑大于5mm，這些變化在后下肺部更容易發(fā)現(xiàn)。這種病變診斷肺栓塞的敏感性只有74%，而且這種征象出現(xiàn)需要時間，目前并沒有明確病變多久后會出現(xiàn)這種征象，這都限制了肺栓塞的超聲診斷。只有在CT檢查無法獲得的情況下，可以使用超聲來進一步明確。

當聯(lián)合心臟超聲、靜脈超聲一起的時候，重癥肺部超聲診斷肺栓塞的特異性明顯升高。當聯(lián)合使用的時候，沒有肺梗塞、右心房沒有擴大、靜脈可很好壓縮這三個影響可以很好的排除肺栓塞。這種情況下，如果存在肺炎、胸腔積液、氣胸、肺水腫等，幾乎可以100%排除肺栓塞。

在有先前肺栓塞危險評分的情況下，肺部超聲評估肺栓塞也大有可為。危險評分是肺栓塞診斷的重要組成部分，能夠幫助臨床醫(yī)生排除肺栓塞或者要求臨床醫(yī)生給患者安排進一步的檢查。肺梗死超聲影像、深靜脈血栓影響可以大幅度增加危險評分的準確性。