因超聲波無法穿透充滿氣體的肺臟和骨性胸廓對(duì)聲波的反射使胸膜下正常肺實(shí)質(zhì)無法顯像，肺部一直被認(rèn)為是超聲禁區(qū)。然而，受損肺臟的肺泡和間質(zhì)充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的一些超聲影像及偽影，使肺超聲檢查成為可能Ⅲ。近年來經(jīng)胸壁超聲檢查肺和胸膜病變的價(jià)值被重新評(píng)價(jià)。由于床旁X線的低敏感性和重癥患者搬運(yùn)到CT室的困難和風(fēng)險(xiǎn)，且傳統(tǒng)的X線和CT不能實(shí)時(shí)監(jiān)測疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，床旁肺超聲對(duì)危重癥患者心肺狀態(tài)的評(píng)估及實(shí)時(shí)監(jiān)測顯得特別有價(jià)值。有研究認(rèn)為可以常規(guī)應(yīng)用及減少甚至替代傳統(tǒng)放射學(xué)檢查。本文就肺超聲的基本原則、征象和臨床應(yīng)用作一綜述。1 肺超聲基本原則及征象1.1基本原則 ①簡單的二維超聲設(shè)備均適合肺部檢查；②肺臟是氣與水的緊密結(jié)合體，幾乎所有病變都伴隨氣與水的相互消長；③大多數(shù)急性肺部病變都靠近外周并累及胸膜，所有超聲征象都起自胸膜線；④肺超聲征象多是基于對(duì)偽影的分析；⑤從出生到死亡肺臟一直不停地隨呼吸運(yùn)動(dòng)，肺超聲多為動(dòng)態(tài)征象。1.2儀器要求及檢查要點(diǎn) 目前臨床使用的超聲設(shè)備分辨率均適合于肺和胸膜的檢查。常用實(shí)時(shí)的B型和時(shí)間一運(yùn)動(dòng)的M型兩種超聲模式。B型由線陣換能器掃描一個(gè)解剖平面并顯示二維圖像，M型記錄朝探頭方向來回運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)圖像。如放置心電圖6個(gè)電極位置那樣嚴(yán)格限定檢查時(shí)探頭放置位置，可增加結(jié)果判讀的可重復(fù)性和縮短檢查時(shí)間。探頭頻率選擇決定于病變位置的深度和患者的體質(zhì)量指數(shù)。高頻線性探頭（7.5～10 MHz）適合檢查表淺的胸膜及胸膜下病變，低頻凸性探頭（2～5 MHz）能提供很好的分辨率，適合較深部的病變和體型肥胖者。探頭應(yīng)始終垂直于胸壁，采用直接肋間隙法縱向掃描，橫向掃查時(shí)探頭輕微的移動(dòng)會(huì)引起圖像較大的變化。1.3肺超聲檢查體位及步驟1.3.1體位經(jīng)胸壁肺超聲檢查可在仰臥、半臥、側(cè)臥、俯臥位及坐位時(shí)進(jìn)行。由于肩胛骨的遮擋，上背部無法進(jìn)行趟聲檢查。用低頻線性或凸性探頭以肝、脾作透聲窗定位膈肌并觀察肺底部。膈肌的定位可以區(qū)分胸、腹水及肺泡實(shí)變與腹腔臟器。1.3.2步驟①仰臥位的前胸壁；②腋中線前后的側(cè)胸壁；③后胸壁。機(jī)械通氣或外傷性危重患者往往是仰臥位，若用9 cm×10 mm×12 mm的微型凸性探頭檢查其背部，可在患者作最小搬動(dòng)時(shí)得到最多的超聲信息。輕癥患者側(cè)身或坐位以系統(tǒng)地檢查后胸壁，系統(tǒng)超聲檢查可獲得類似胸部CT檢查的效果。1.4肺超聲正常解剖 相對(duì)于充氣肺臟的臟、壁層胸膜的強(qiáng)高回聲線即為胸膜線，長度約2.5 cm，與上0.5 cm處相鄰肋骨（約2 cm長高回聲線，間隔2 cm）構(gòu)成蝙蝠樣圖像稱蝙蝠征。胸膜線上0.5～1 cm處分別為皮下組織和肋間肌肉。1.5 正常征象1.5.1 A線 B型超聲下多條與胸膜線平行的高回聲偽影稱為A線。正常胸膜下充滿氣體的肺組織或氣胸時(shí)胸膜腔內(nèi)空氣阻止了超聲波穿透，胸壁軟組織和充氣肺表面的強(qiáng)反射形成A線，其深度是皮膚和胸膜線間距離的數(shù)倍。前胸壁掃查到A線提示肺動(dòng)脈閉塞壓≤18 mm Hg，特異性為93%，敏感性為50%，陽性預(yù)測值為97。1.5.2肺滑動(dòng)征 實(shí)時(shí)B型圖像中可見臟、壁層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)相互滑動(dòng)，這種正常運(yùn)動(dòng)稱為肺滑動(dòng)征。M型超聲肋骨下0.5 cm可見高回聲線隨呼吸朝探頭方向來回運(yùn)動(dòng)。1.5.3海岸征M型超聲胸膜線上的平行線代表相對(duì)固定不動(dòng)的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實(shí)質(zhì)稱海岸征，為肺正常動(dòng)態(tài)征象。1.6異常征象1.6.1 B線或彗尾征 彗尾征產(chǎn)生于一個(gè)物質(zhì)和其周圍物質(zhì)之間的聲阻抗差異比較顯著時(shí)，可以單條或多條出現(xiàn)，局限或彌散于整個(gè)前胸壁。單條彗尾征稱b線，兩條稱bb線.b線可能產(chǎn)生于葉間裂，bb線亦可能無臨床意義。至少3條垂直于胸膜線的高回聲線稱為B線（以B+表示）。B線呈7個(gè)特征：彗尾征；起自胸膜線；高回聲；鐳射樣；不衰減、直達(dá)屏幕邊緣；擦掉A線；隨肺滑動(dòng)一起運(yùn)動(dòng)。B線的數(shù)量取決于肺通氣損失程度，其回聲強(qiáng)度隨吸氣運(yùn)動(dòng)增加。B線之間的平均距離可由線性和凸性探頭測量，這一距離蘊(yùn)含重要的臨床信息。間距≤3 mm的多條B線（稱B3線）與肺CT毛玻璃影相關(guān)，其變異較少見。偽影間隔大約7 mm（稱B7線）提示小葉間隔增厚。胸膜下的小葉間隔厚度約0.10～0.15 mm，大部分小于超聲分辨率（約1 mm），故正常情況下多為肺泡內(nèi)氣體強(qiáng)回聲所包繞而不能顯示。當(dāng)小葉間隔增厚時(shí)，與周圍肺泡內(nèi)氣體的聲阻抗差異增大，從而形成B7線。前胸壁均可見B線為彌漫性，個(gè)別部位掃查到為局限性肺泡間質(zhì)綜合征。肺局部炎癥、間質(zhì)疤痕及乳腺癌放療后可在局部胸壁掃查到B線。側(cè)胸壁掃查到而前胸壁未見B線可能是肺炎或中度m流動(dòng)力性肺水腫。后胸壁掃查到B線提示重力依賴性肺水積累，長期臥床患者后胸壁未掃查到B線可能提示血容量不足。28%正常人在第11～12肋間隙（膈肌上方）可見局限性B線。1.6.2 肺點(diǎn) 肺點(diǎn)是診斷局灶性氣胸的特殊超聲征象，B型和M型都能檢測到。呼氣階段氣胸模式（B型超聲下A線伴肺滑動(dòng)征的消失、M型超聲下的水平模式）突然替代吸氣階段正常模式（B型超聲下肺滑動(dòng)征或病態(tài)的彗尾征、M型超聲下的沙粒模式）的臨界點(diǎn)稱為肺點(diǎn)。為確定局灶性氣胸的診斷，超聲檢查應(yīng)擴(kuò)展到外側(cè)胸壁來定位肺點(diǎn)。1.6.3肺搏動(dòng) 肺搏動(dòng)是完全性肺不張?jiān)缙?，?dòng)態(tài)、診斷性的征象。正常條件下呼吸時(shí)兩層胸膜的滑動(dòng)妨礙了M型超聲觀察心臟活動(dòng)引起的胸膜線的震動(dòng)。當(dāng)主支氣管阻塞或單肺通氣產(chǎn)生完全性肺不張時(shí)，不張的肺和臟、壁層胸膜滑動(dòng)消失。在這種條件下，心臟跳動(dòng)引起的胸膜線震動(dòng)可被M型超聲記錄到。B型超聲下肺滑動(dòng)征的消失伴隨M型超聲下胸膜線隨心臟的搏動(dòng)稱為肺搏動(dòng)。1.6.4支氣管氣影 支氣管氣影是不均勻的組織樣的（類似肝臟回聲）超聲圖像內(nèi)點(diǎn)狀或線狀高回聲征象，分為動(dòng)態(tài)和靜態(tài)。組織動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)時(shí)支氣管內(nèi)充氣影稱動(dòng)態(tài)支氣管氣影。靜態(tài)支氣管氣影以不張肺區(qū)域內(nèi)靜止的支氣管內(nèi)充氣影為特征。支氣管氣影是區(qū)別肺炎和肺不張重要的診斷性肺偽影。2 臨床應(yīng)用2.1肺實(shí)變、不張肺實(shí)變是呼吸危重患者中較常見的一種病理狀態(tài)。超聲診斷支氣管氣影可能比X線更精確，特別是動(dòng)態(tài)支氣管氣影可除外肺不張（敏感性為90%，特異性為98%）。研究表明超聲在診斷胸腔積液、肺泡實(shí)變、壞死性肺炎、間質(zhì)綜合征及氣胸時(shí)可能優(yōu)于X線和CT掃描。動(dòng)態(tài)支氣管氣影在實(shí)施機(jī)械通氣的新生兒中也有發(fā)現(xiàn)。在這些脆弱的人群中，超聲可能減少放射線的應(yīng)用。肺不張足呼吸ICU相對(duì)常見的病理狀態(tài)，需要早期發(fā)現(xiàn)和緊急處理。由胸腔積液引起的壓迫性肺膨脹不全（被動(dòng)性）和吸收性肺小張（阻塞性或主動(dòng)性）均可由超聲檢測到。肺不張也可由超聲下觀察到心臟和縱隔的移位及膈肌位置改變來提示。Bouhemad等利用床旁超聲評(píng)估機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎預(yù)后，研究結(jié)果顯示肺超聲與CT及床旁X線有很好相關(guān)性。2.2肺泡間質(zhì)綜合征 細(xì)菌及病毒等炎癥性病變、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、特發(fā)性肺纖維化急性期、液體負(fù)荷過重及急性左心衰等引起肺水腫均表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征。特征性的改變有血管外肺水的增加、小葉間隔增厚及毛玻璃影。肺部超聲B3、B7線對(duì)診斷CT表現(xiàn)為毛玻璃影、小葉間隔增厚的敏感性、特異性均為100%。2.3氣胸 自發(fā)性氣胸是呼吸科常見病癥。機(jī)械通氣、診斷及治療性胸腔穿刺、中心靜脈置管等?？梢饸庑?。肺滑動(dòng)征消失伴A線診斷氣胸的敏感性、特異性分別為95%和94%。肺點(diǎn)為局灶性氣胸的特異性征象，其敏感性為79%，特異性為100 %。前胸壁掃查到B線可除外氣胸，因B線起自胸膜線。2.4肺栓塞 目前肺栓塞的診斷仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)性的聞?lì)}。胸片、通氣灌注顯像、螺旋CT、MRI等影像學(xué)檢查敏感性和特異性都不高而且無法在床旁進(jìn)行，肺血管造影仍是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。一項(xiàng)352例患者入組的床邊胸部超聲和CT肺血管造影（CTPA）對(duì)照研究結(jié)果表明，超聲診斷敏感性為80%，特異性為92%，CTPA敏感性、特異性分別為82%、100%。Lichtenstein等研究顯示胸部超聲掃查到雙側(cè)前胸壁A線合并有深靜脈栓塞形成者，診斷肺栓塞敏感性為81%，特異性為99%。2.5胸腔積液 少量胸腔積液的超聲敏感性高于床旁X線。超聲胸腔積液表現(xiàn)為無回聲、游離與分隔的混合回聲及高回聲四種類型，與積液的性質(zhì)有關(guān)。胸腔積液時(shí)液體隨著呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)而發(fā)生移動(dòng)，在彩色多普勒超聲上形成特異的“fluid color”征，能很好地和胸膜增厚相鑒別，敏感性為89.2%，特異性為100%。Remerand等報(bào)道一種多平面超聲測量胸腔積液量的方法，能精確定量評(píng)估少量積液。2.6慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘肺滑動(dòng)征伴前胸壁A線而后、側(cè)胸壁無異常征象，或沒有肺滑動(dòng)征和肺點(diǎn)，考慮慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘，其敏感性為89%，特異性為97%。支氣管哮喘患者不存在B線，可與心源性哮喘鑒別。Prosen等聯(lián)合氨基末端腦鈉肽前體及肺超聲評(píng)估來鑒別慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘與心衰引起的急性呼吸困難，其敏感性、特異性均為100%。2.7 ARDS肺復(fù)張?jiān)u估 ARDS患者存在下垂區(qū)肺不張，早期X線表現(xiàn)為雙側(cè)模糊影，CT可以提供精確的評(píng)估。Gardelli等首次報(bào)道利用床邊超聲評(píng)估及監(jiān)護(hù)ARDS患者肺復(fù)張。Stefanidis等用超聲測量不同呼氣末正壓水平下ARDS患者重力依賴區(qū)肺不張面積變化來指導(dǎo)肺復(fù)張操作。2.8其他應(yīng)用 肺超聲可以觀察膈肌運(yùn)動(dòng)，用以診斷膈肌麻痹及指導(dǎo)撤機(jī)和預(yù)測成功撤機(jī)的可能性，也可以引導(dǎo)胸腔穿刺及中心靜脈導(dǎo)管置管以減少操作失敗和并發(fā)癥。肺超聲檢查可在床邊進(jìn)行，可方便、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察病情變化，與傳統(tǒng)放射學(xué)檢查相比，得到有用信息的時(shí)間短、費(fèi)用低且無放射線暴露，尤其對(duì)不宜搬動(dòng)的危重患者及兒童、孕婦很有益處。熟練的肺超聲檢查町以減少X線或CT掃描的應(yīng)用。但是皮下氣腫、胸膜鈣化、全身性水腫、肥胖等影響經(jīng)胸部超聲的應(yīng)用。非超聲專業(yè)臨床醫(yī)師操作和結(jié)果判讀需要長時(shí)間的訓(xùn)練。