患者 “我的Lp（a）很高，該怎樣辦??？” 心血管大夫在門診中，越來(lái)越多遇到這種情況，患者拿著化驗(yàn)單來(lái)咨詢“我的Lp（a）很高，該怎樣辦?。俊?/p> Lp（a）是由富含膽固醇酯的脂質(zhì)核心、載脂蛋白A（ApoA）和載脂蛋白B（ApoB）100構(gòu)成，脂質(zhì)核心與LDL-C、ApoA與纖溶酶原（PLG）結(jié)構(gòu)上相似，因此Lp（a）可能具有致動(dòng)脈粥樣硬化和促血栓形成的作用。 Lp（a）的生理功能目前尚不明確，對(duì)于血漿中檢測(cè)不到Lp（a）的人群也未觀察到明顯的異常情況，這提示Lp（a）可能并不是正常生理過(guò)程中所必需的。 不同人種之間Lp（a）水平的分布可能存在差異，這種個(gè)體差異主要是由ApoA基因多態(tài)性決定的，不受年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、飲食和營(yíng)養(yǎng)的影響。 流行病學(xué)、遺傳學(xué)、基因組學(xué)研究顯示，Lp（a）是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早在2009年進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)薈萃分析納入36項(xiàng)長(zhǎng)期、前瞻性流行病學(xué)研究，共計(jì)126634例參與者，結(jié)果顯示Lp（a）濃度與非致死性心肌梗死、冠心病死亡及卒中的風(fēng)險(xiǎn)存在持續(xù)的、獨(dú)立的關(guān)聯(lián)。 全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)Lp（a）水平或相應(yīng)的LPA風(fēng)險(xiǎn)基因型與心肌梗死和冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)相關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高Lp（a）與冠脈斑塊的體積、范圍和嚴(yán)重程度密切相關(guān)。 2016年發(fā)表的一項(xiàng)研究納入有早發(fā)冠脈疾病家族史的健康非裔美國(guó)人269例，研究發(fā)現(xiàn)升高的Lp（a）不僅是冠脈斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與冠脈受累數(shù)量、三支病變/左主干病變、至少１支狹窄＞50%的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。 新的研究證據(jù)表明，Lp（a）與鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄（CAVS）也有類似的關(guān)聯(lián)，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述共納入21項(xiàng)研究，這些研究評(píng)估了Lp（a）和CAVS之間的關(guān)系，除一項(xiàng)研究外，其余所有研究均表明Lp（a）升高與CAVS之間存在顯著相關(guān)性。此外，Lp（a）升高預(yù)示著主動(dòng)脈瓣狹窄的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)展更快，尤其是在較年輕的患者中。 近期也有研究對(duì)LDL-C與Lp（a）作為心血管疾病因果因素的關(guān)系進(jìn)行了直接比較，結(jié)果表明Lp（a）和LDL-C作為心肌梗死的致病因素是相等的，但Lp（a）是更重要的死亡率的預(yù)測(cè)因子。目前越來(lái)越多的研究及數(shù)據(jù)都強(qiáng)烈支持Lp（a）作為心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素在他汀類藥物治療后的殘余風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值。 Lp（a）包括三大致病成分：LDL顆粒，ApoA以及脂蛋白相關(guān)氧化磷脂（OxPL）。 首先，每個(gè)Lp（a）均攜帶一個(gè)LDL顆粒，定量攜帶的LDL顆粒導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。 其次，Lp（a）具有獨(dú)特的ApoA結(jié)構(gòu)，而ApoA正是Lp（a）發(fā)揮其獨(dú)特致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）作用的關(guān)鍵，ApoA的氨基酸互補(bǔ)脫氧核糖核酸（cDNA）序列與PLG有明顯的同源性，Lp（a）通過(guò)與PLG競(jìng)爭(zhēng)組織型纖溶酶原激活物（t-PA）的結(jié)合位點(diǎn)來(lái)抑制t-PA作用的PLG活性，發(fā)揮抑制纖溶活性和促血栓形成的作用。 此外，與其他脂蛋白相比，Lp（a）在脂質(zhì)相中優(yōu)先積累OxPL，在人類脂蛋白中高達(dá)85%～90%的OxPL是Lp（a）上攜帶的。OxPL是重要的促炎、促動(dòng)脈粥樣硬化因子，可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的促炎信號(hào)傳導(dǎo)，促進(jìn)炎癥和內(nèi)皮功能障礙、促脂質(zhì)沉積、促成骨細(xì)胞分化等。 廣泛的流行病學(xué)研究表明，Lp（a）上的OxPL水平是心血管?。–VD）事件和鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病（CAVD）的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，富含OxPL的Lp（a）在動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣的沉積直接促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈瓣鈣化的進(jìn)展。 Lp（a）作為目前各大指南/共識(shí)公認(rèn)的ASCVD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，各國(guó)指南/共識(shí)都提出了切點(diǎn)值的選擇。 2010年歐洲動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)（EAS）關(guān)于Lp（a）的專家共識(shí)指出，Lp（a）升高是明確的心血管疾病危險(xiǎn)因素，其水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)呈線性關(guān)系，沒(méi)有明確的切點(diǎn)或閾值，理想的Lp（a）水平應(yīng)在50 mg/dl以下。 2016年加拿大血脂異常管理指南指出，Lp（a）水平＞30 mg/dl是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。 2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/EAS血脂管理指南指出，Lp（a）是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)Lp（a）大于第80百分位數(shù)（50 mg/dl）時(shí)，認(rèn)為其風(fēng)險(xiǎn)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》指出，在排除各種應(yīng)激性升高的情況下，Lp（a）被認(rèn)為是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Lp（a）通常以30 mg/dl為切點(diǎn)，高于此水平者患冠心病的危險(xiǎn)性明顯增高。 2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）血脂異常管理指南指出，Lp（a）＞50 mg/dl是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 2019年美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）關(guān)于Lp（a）的科學(xué)聲明指出，Lp（a）是廣泛被認(rèn)可的ASCVD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Lp（a）50 mg/dl提示存在顯著風(fēng)險(xiǎn)。 總結(jié)一下，對(duì)于切點(diǎn)值的選擇，各個(gè)國(guó)家和不同指南并不一致，目前較多使用的是50 mg/dl。 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán) |
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來(lái)自： 尚振奇 > 《高血脂，他汀類藥物的作用、低脂血癥》
