“麻黃細(xì)辛附子湯”原文

《傷寒論》第301條說：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。

麻黃細(xì)辛附子湯方

麻黃二兩，去節(jié)    細(xì)辛二兩    附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

條文演繹

這一條首先就說“少陰病”，這就是說這個病一定要有少陰病的基本證候，按照胡希恕老先生的觀點，少陰病為表陰證，是一種表虛寒證。

而“少陰病”呢？不僅是表虛寒證，也是一個真陽虧虛，寒飲較盛的證，三陰病都是有寒飲的，因為三陰虛寒，不能溫化水飲為津液，就要停飲的。

一、“脈微細(xì)，但欲寐”

陽虛寒盛，就會比較怕冷，身體機能衰弱，精神萎頓，所以會出現(xiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”的證候；

“但欲寐”也就是精神疲乏，閉目不想睜眼，頭昏沉想睡又睡不著，或嗜睡，也就是呼之就醒，繼而又睡的狀況。

脈微細(xì)，因為有虛寒，所以脈象就虛弱而收引，呈微細(xì)狀，或微浮細(xì)，或輕度的沉遲無力。

大家都學(xué)過《中醫(yī)診斷學(xué)》，脈微主病是陽衰少氣，也就是陽氣虧虛或虛衰，陽衰氣微，無力鼓動，所以脈微。

脈細(xì)主病是氣血兩虛，氣不足無力鼓動血液運行，營血虧虛不能充盈脈道，所以脈細(xì)。

從脈象可以看出，氣血都虧虛了，心、腦不得氣血的溫煦濡養(yǎng)，就會出現(xiàn)身困倦，頭昏沉，想睡又睡不著等證候。

這些癥狀，我想大家在臨床上都是經(jīng)?？梢砸姷降模貏e是老年身體虛弱者，或有慢性病的虛人患外感的表現(xiàn)。

二、“始得之，反發(fā)熱”

什么是“始得之，反發(fā)熱”呢？

表陰證應(yīng)當(dāng)是只惡寒而不發(fā)熱的，不發(fā)熱是少陰病本來應(yīng)當(dāng)具有的特征，因為，《傷寒論》第7條說：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！边@一條，后世的醫(yī)家多公認(rèn)為六經(jīng)的總綱。

由此可見，少陰病，病發(fā)于陰，應(yīng)當(dāng)以不發(fā)熱為常。

“始得之，反發(fā)熱”，就是說少陰病剛得時的發(fā)熱，這個熱一般是不會持久的。

反發(fā)熱，不是必發(fā)熱，這個“反”字就是說，這個熱本不應(yīng)當(dāng)發(fā)，剛才已經(jīng)說了，少陰病是以不發(fā)熱為常的。

這就是說剛得少陰病，屬于新病，表邪比較明顯，外感寒邪，衛(wèi)氣郁于表，開始時是會發(fā)熱的。

但因為這是表虛寒證，雖然這個表虛寒還不是太重，但畢竟是外感了寒邪，衛(wèi)氣一樣被郁滯在表，有表邪存在，所以會出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，但這個發(fā)熱不是太高，也就是說沒有大熱，主要是以惡寒為主的。

實際上，咱們臨床上所見到的寒熱有各種情況，就這個少陰傷寒證的發(fā)熱、惡寒來說，因為個體差異和感邪輕重的不同，病情的輕重程度是多有不同的：

有的是微微惡寒，有的表現(xiàn)為惡寒顫抖，有的是低熱，有的是熱度稍高一些，臨床上還會伴有鼻塞，流涕，頭痛，頸項強痛，身痛，腰痛，全身骨節(jié)疼痛，咽痛，咳喘等證候。

三、“脈沉”

“脈沉”，這個脈對于辨識少陰病是非常重要的，沉脈與浮脈相對而言是屬于陰的，主病在里，這里的脈沉是說明里有寒飲的。

《金匱要略》說“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，所以說，這個脈沉就是里有寒水的脈象。這里還可伴見遲、結(jié)、代、數(shù)、和緊脈，也可見微浮脈，但脈象多是以無力為主。

除此之外，還可伴見體質(zhì)虛弱和舌質(zhì)淡白、胖嫩或水滑，也可偶見體質(zhì)較強的人脈證呈現(xiàn)少陰病的，以及舌苔黃滑膩者。

因為，有不少患者剛得病時是一個表陽證，因為誤治或治療不當(dāng)而變成表陰證而纏綿不愈，現(xiàn)在這種情況在臨床上是非常多見的。

剛才分析的這個證，始得之而又有發(fā)熱，表邪明顯，所以就要以兩解表里的“麻黃細(xì)辛附子湯主之”。

這個麻黃細(xì)辛附子湯證，是外有傷寒表證，內(nèi)有里虛寒飲的少陰傷寒證，有這個指征，就應(yīng)當(dāng)使用麻黃細(xì)辛附子湯，溫里解表兼以逐飲。

這里的病機要點，就是表虛寒夾內(nèi)寒飲。

“麻黃細(xì)辛附子湯”方義

麻黃細(xì)辛附子湯只有三味藥，可以說是配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡效宏。

先看看《神農(nóng)本草經(jīng)》（簡稱《本經(jīng)》）是如何論述麻黃細(xì)辛附子湯中這三味藥的藥性和主治證吧。

在解析方義時，都要根據(jù)《本經(jīng)》的藥物主治特點來解析，因為《本經(jīng)》是秦漢時期眾多醫(yī)家總結(jié)、搜集當(dāng)時藥學(xué)經(jīng)驗的專著，成書年代與《傷寒雜病論》基本相同，都是成書于漢代。

但《本經(jīng)》屬于東漢早期的作品，大約在公元69-100年，早于《傷寒雜病論》，《傷寒雜病論》約成書于東漢末年，大約在公元200-219年。

《本經(jīng)》中記述的藥物分類、四氣五味及君臣佐使的配伍原則，是《傷寒雜病論》組方用藥的基礎(chǔ)。

所以說，我們學(xué)用經(jīng)方，必須熟悉《神農(nóng)本草經(jīng)》，經(jīng)方加減用藥，應(yīng)在《本經(jīng)》的藥理上加減。

《本經(jīng)》的文字古樸簡練，主治簡約直觀，多是以病證為特點描述，藥物的作用靶點針對性很強。

我們現(xiàn)在就來看看麻黃細(xì)辛附子湯中藥物在《本經(jīng)》中是如何論述的。

一、麻黃

麻黃：“味苦溫。主中風(fēng)，傷寒，頭痛，溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚?！?/span>

這個麻黃，是一味很好的藥，它溫可祛寒，體輕升浮，既可開發(fā)玄府，通達(dá)腠理而發(fā)汗祛邪外出，又能憑借它破癥堅積聚之力，以通經(jīng)脈，除寒飲。

現(xiàn)在的不少醫(yī)生，畏懼使用這個麻黃。

清代溫病學(xué)派的醫(yī)生很少使用麻黃，是怕麻黃的辛溫容易傷津化燥，而現(xiàn)在的醫(yī)生多數(shù)是受到現(xiàn)代藥理實驗的影響，認(rèn)為麻黃會升高血壓，加快心率等等，與西藥麻黃素混為一談，這是認(rèn)識模糊，概念不清。

西藥麻黃素又叫麻黃堿，是化學(xué)合成的生物堿，是一種純西藥，是一個擬腎上腺素藥，作用與腎上腺素相似，有興奮心臟，升高血壓和血糖，松弛支氣管平滑肌，收縮血管，興奮中樞神經(jīng)等作用。

而中藥的麻黃是一味專發(fā)太陽傷寒和少陰傷寒膚表之汗的藥，并可化瘀血，逐寒飲，止頭痛。

用麻黃在于審證明確，有是證則用是藥，如果辨證應(yīng)用，用之得當(dāng)，是沒有什么興奮心臟，升高血壓等副作用的。實際上，西醫(yī)的高血壓病也可以辨證據(jù)機應(yīng)用麻黃劑。

二、細(xì)辛

細(xì)辛：“味辛溫。主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年?！?/span>

細(xì)辛是個很好的藥，味辛香竄，性溫而烈，既能外散風(fēng)寒，宣通腠理，交通表里，散寒祛風(fēng)，又能內(nèi)化寒飲，梳理上下，溫通三焦，升清降濁，破痰開郁，并能開竅，善于止痛，是治療外感風(fēng)寒、頭痛身痛、肺寒停飲、痰多咳喘等癥的關(guān)鍵藥物。

細(xì)辛有一個最重要的功效就是能破除伏寒凝結(jié)，入陰捜邪。

凡是風(fēng)寒、水濕痰飲等邪氣依附于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉等部位，膠著于人體內(nèi)的精、血、津液、便溺、涕唾等處時，使用細(xì)辛便可以將這些病邪搜尋分離并透出體外。

因為，人體隨處都有津液，而凡是有津液的地方，在病理狀態(tài)下，都可與風(fēng)寒痰濕水飲黏糊在一起，也就是說，細(xì)辛有使病理產(chǎn)物與正常機體分離的作用。

清代醫(yī)家鄒澍在《本經(jīng)疏證》中有這么一段話，就道出了細(xì)辛的這個獨特功用：細(xì)辛體雖細(xì)，味極烈似之，故凡風(fēng)氣寒氣依于精血津液便溺涕唾以為患者，并能曳而出之，使相離而不相附，則精血津液便溺唾各復(fù)其常，風(fēng)氣寒氣自無所容。

如《本經(jīng)》所載“主治咳逆者，風(fēng)寒依于胸中之飲；頭痛腦動者，風(fēng)寒依于腦中之髓；百節(jié)拘攣者，風(fēng)寒依于骨節(jié)屈伸泄?jié)芍海伙L(fēng)濕痹痛死肌者，風(fēng)寒依于肌肉中之津。”

推而廣之，隨地皆有津液，有津液處，風(fēng)寒皆能依附焉。

細(xì)辛辨證加入麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯等復(fù)方中，能治很多大病、怪病、奇病及疑難雜證。

我臨床上在治療腦梗塞時應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯，曾多次見到患者吐出大量的痰涎，這就是細(xì)辛入陰搜邪清除痰飲的好現(xiàn)象，所以治療大病、久病、頑證，托透伏寒飲邪是離不開細(xì)辛的。

三、附子

附子：“味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒濕，踒躄拘攣，腳痛，不能行步。”

這個附子是一味有著獨特療效的藥物，它辛熱燥烈，走而不守，具有純陽之性，能上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運，下補腎陽以益火，外固衛(wèi)陽以祛寒，既能資助不足之元陽，又能逐表里之寒濕，為溫里、扶陽、祛寒的要藥。

附子還有強大的通陽作用，能以迅雷之勢將十二經(jīng)脈一具打通，使殘留在身體各處的殘陽回納下元，有效地追復(fù)散失之亡陽，是“開辟群陰，迎陽歸舍”、“果有真寒，無所不治”的強勢之藥。

附子用好了療效是非常好的，但對其應(yīng)用不當(dāng)又極易發(fā)生毒副作用，所以近代中醫(yī)學(xué)家惲鐵樵曾說：“最有用而最難用者為附子。”

附子難用，但不是不能用，必須善用，真陽虛陰寒盛者非附子不行，如果用好了附子，能主治不少疑難急危重癥。

張仲景是最擅長應(yīng)用附子回陽救逆，破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外的，如《傷寒論》中的著名方劑四逆湯和通脈四逆湯，用好了是能治療大病、危重急癥的。

中醫(yī)不是慢郎中，現(xiàn)在，說中醫(yī)不能治療急危重癥，或療效慢，或療效不如西醫(yī)等等，是我們學(xué)藝不精的緣故，是我們不會應(yīng)用，或不善于應(yīng)用附子、大黃等峻烈藥的緣故。

《傷寒論》中用附子的脈證：脈微細(xì)，但欲寐，脈細(xì)沉數(shù)，自利不渴，病屬里則脈沉，病屬虛則脈細(xì)，陰盛格陽，虛陽外越則脈數(shù)，這些脈象都是應(yīng)用附子的指征。

清末傷寒大家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分杏幸粋€“辨認(rèn)一切陽虛證法”，其中所列的陽虛證候比較詳細(xì)：

面色唇口青白無神，目瞑倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒，口吐清水，飲食無味，舌青滑，或黑潤青白色，淡黃潤滑色，滿口津液，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利，脈浮空，細(xì)微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮。這些脈證都可以應(yīng)用附子。

四、方義

方中附子扶陽溫表里而通經(jīng)，麻黃發(fā)汗達(dá)腠理而祛邪，細(xì)辛溫通逐飲而透邪。

三藥相合，配伍巧妙，相得益彰，于溫陽中促進(jìn)解表，于解表中不傷陽氣，治內(nèi)傷時可深入絡(luò)隧，疏通血氣，滌蕩瘀飲，在固少陰之本的同時能夠托透伏邪出表。

所以說全方具有扶陽解表，溫散寒邪，逐飲化瘀，活血通脈之功。

現(xiàn)代著名的經(jīng)方大家吳佩衡對這個麻黃細(xì)辛附子湯的方義總結(jié)非常精辟，他在《吳佩衡醫(yī)藥簡述卷二·中藥十大“主帥”》中說道：

“此方以麻黃開腠理散在表之寒，附子溫里寒而暖腎水，再得細(xì)辛溫散少陰經(jīng)絡(luò)之寒邪，使之由陰出陽，達(dá)于太陽，借麻黃之功達(dá)膚表得汗而解，為溫經(jīng)解表輔正除邪之良劑?！?/span>

這個麻黃細(xì)辛附子湯不僅主治少陰表證，而且治療少陰里飲，或夾瘀血，臨床實際運用大大超出條文的范疇，適應(yīng)癥非常廣。

用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的話說，這個方子對全身組織器官功能有著較好的興奮作用以及改善血液循環(huán)的作用，凡辨證屬陽虛感寒，表里同病，或內(nèi)傷雜病，陽虛寒凝，或外寒里飲者，觀其脈證，謹(jǐn)守病機，活用此方，或在合病中合用此方，確可收到良好的療效。

臨床實踐證明，麻黃細(xì)辛附子湯的確是一個配伍極為嚴(yán)謹(jǐn)合理，用途廣泛，藥簡效宏的好方子，歷代醫(yī)家用此方都有出奇制勝的療效。

胡希恕先生在《傷寒約言錄》中舉例說：

“《醫(yī)貫》曰：'有頭疼連腦者，此少陰傷寒，宜本方（麻附辛），不可不知。’

《張氏醫(yī)通》曰：'暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起，或欲咳不能咳，或無痰，或清痰上溢，脈多沉緊，或數(shù)疾無倫……麻黃附子細(xì)辛湯溫之’。”

當(dāng)代臨床家李可老中醫(yī)認(rèn)為，凡病皆本氣自病，一切外感必夾內(nèi)傷，很少有單純外感者，麻黃細(xì)辛附子湯為扶正托邪之法，先固少陰之本，再將伏邪托透出表，這就是麻黃細(xì)辛附子湯的重要作用所在，這個觀點是很有臨床意義的。

我在臨床上用這個方子的頻率也是比較高的，不僅辨治外感，頭痛，四肢關(guān)節(jié)風(fēng)濕痹痛，鼻炎，副鼻竇炎，咽-扁桃體炎，暴聾，暴啞，喉痹，皮膚瘙癢等病證，而且還常用這個方子辨治內(nèi)傷病證如冠心病，腦梗塞及其后遺癥，心力衰竭，心律失常，心肌炎，心血管神經(jīng)癥等。

五、體會

我體會，應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯必須要注意三點：

一是應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯時，一定要遵守麻黃和細(xì)辛的藥量配比，不要隨便打亂，要多全多，要少全少。

二是應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯，必須是無汗才能用。

清代醫(yī)家陸懋修在《醫(yī)林瑣語》中明確指出：“少陰用麻黃，證皆發(fā)熱無汗，《論》中不言無汗者，陰不得有汗，無庸言也。”

三是麻黃細(xì)辛附子湯晚上服用時，最好在晚飯前服，不要延遲到臨睡前服藥，臨睡前服會造成部分患者興奮而影響睡眠質(zhì)量。