★司劉霞1 劉菲1 祁坤明1 黃青松2

1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 成都 610075

2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 

感染后咳嗽（postinfectionscoush，PIC）是指各種病原體，如細菌、病毒、支原體、衣原體等所致的呼吸道感染以后繼發(fā)的咳嗽，感染得到控制后而咳嗽癥狀不緩解。PIC臨床上非常多見，癥狀頑固，遷延不愈，常伴有氣道反應(yīng)性增高，治療不及時往往轉(zhuǎn)變?yōu)槁猿掷m(xù)性咳嗽，對患者生活學(xué)習(xí)帶來諸多不便。臨床上患者主要以咳嗽、咳痰為主癥，咳嗽時間較長，少則數(shù)周，多則持續(xù)數(shù)月。咳痰多不明顯嚴重，常見為白色黏痰，量可不多。Ⅹ線胸片肺紋理增粗或紊亂甚或無明顯異常。臨床常予抗生素治療，收效甚微。少數(shù)重癥患者甚至須吸入口服糖皮質(zhì)激素治療癥狀方可暫緩，但停藥后常有反復(fù)。這也成為臨床不合理使用抗生素而導(dǎo)致細菌耐藥性上升的重要原因。中醫(yī)藥治療咳嗽的臨床經(jīng)驗較多，且具有獨特優(yōu)勢。

1 感冒后久咳病因病機

感染性久咳在中醫(yī)學(xué)上屬于咳嗽范疇，其病機特點：一是外感表邪未解，二是正氣虛弱邪氣留戀，最終導(dǎo)致疾病綿長難愈。多因外感治療時未能及時宣發(fā)肺氣驅(qū)散表邪，致外邪留戀，故表邪入里化火，傷及陰液，致使陰虛火旺，肺氣宣發(fā)肅降失職，肺氣上逆，故而咳嗽綿延不止。唐容川《血證論》中評：“疾病雖常源于寒，而實者因寒邪入里化火。治法僅僅偏重溫寒，常常牽動火邪，宜清火祛風(fēng)寒兼?zhèn)?，面面俱到，故而病愈”。故治療首當宣肺疏散風(fēng)寒，清熱祛火，表里雙解，寒熱并用。

2 千金麥門冬湯淵源及方解 

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇中論述麥門冬湯：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！敝髦翁摕岱勿糇C，方由麥門冬、法半夏、人參、大棗、粳米、甘草等6味藥組成。本方所治虛熱肺痿源于肺胃陰虛、氣火上逆所致。病雖在肺，其源在胃。故方中重用麥冬為君藥，甘寒滋潤，既能養(yǎng)肺胃之陰，又清肺胃虛熱；人參益氣生津，又配以甘草、粳米、大棗之補益脾胃之品，合人參益胃生津，胃津充足，自能上茲于肺，此培土生金之法，以治其本；肺胃陰虛，虛火上逆，進一步煉津為痰，又以小劑量半夏，降逆下氣、化痰濕；藥味簡單，主次有序，潤燥相宜，滋而不膩，燥不傷津液。后來，孫思邈在金匱麥門冬湯的基礎(chǔ)上加減化裁，去掉人參、大棗、粳米，加入桑白皮、桔梗、生姜、生地黃、五味子、紫菀、竹茹、麻黃，俗稱千金麥門冬湯，《千金翼方》中此方主治久病后火熱壅肺，胸脅脹滿，咳唾有血，口干咽燥，五心煩熱，渴而便秘。其病機，多因外感寒邪，入里化火，傷及陰液，虛火上炎。肺氣宣發(fā)肅降失職，故咳喘；氣機上逆，故胸脅滿悶；虛火上炎傷及肺絡(luò)，故咳血；陰虛內(nèi)熱，虛火灼津，津不上承，故口干咽燥，五心煩熱；大腸與肺相表里，肺熱下行，耗傷大腸津液，故大便秘結(jié)難解。千金麥門冬湯在治療上側(cè)重于清火疏寒，風(fēng)寒客于肺中，引痰生火，方中以麥門冬、麻黃為君， 麥門冬滋養(yǎng)肺陰，麻黃宣肺平喘，紫菀、桑白皮、桔梗為臣，增強麻黃的宣肺止咳平喘力量，生地、竹茹、五味子為佐藥，清熱止咳、收斂肺氣，方中麥冬養(yǎng)陰潤肺，并主“心腹結(jié)氣”。

半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)。潤燥相益，使肺胃津氣升降相宜，則寒熱自除。紫菀降肺氣化痰、止咳，五味子斂斂肺氣、滋養(yǎng)腎陰，再則麻黃與桔梗均可宣發(fā)肺氣，利咽、平喘，此四藥致使肺氣升降，故能宣發(fā)肅降。桑白皮、竹茹與麻黃、半夏、生姜除痰飲則咳喘自止。生地黃滋腎養(yǎng)陰，與麥冬相配，金水相生，共達滋養(yǎng)肺陰之效，并以甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃有鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎、抗過敏作用；麥冬能增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力，升高外周白細胞，提高免疫力；紫菀所含皂苷能顯著增強呼吸道腺體的分泌，能稀釋痰液，使之易于咳出，桔梗有較強的促進呼吸道分泌作用，有較好的祛痰及止咳作用，半夏、桑白皮具有止咳作用；五味子對呼吸系統(tǒng)有興奮作用，有鎮(zhèn)咳和祛痰作用。

3 臨床應(yīng)用及加減化裁

千金麥門冬湯一般用藥4劑后咳嗽即愈，或癥狀大為減輕，故對感冒后期久咳具有獨特臨床療效，其應(yīng)診患者在治療前一般已口服、輸注多種抗菌消炎藥，或已用過咳特靈、復(fù)方甘草片、蒲地藍等鎮(zhèn)咳藥物，患者感冒后久咳不已，雖清熱宣肺、止咳化痰為常用之法，之所以效果不佳，說明患者同時存在邪郁化熱，外因與內(nèi)因相結(jié)合，而追溯其內(nèi)因多源于肺津陰虧耗，故而一味清熱止咳而咳反不愈，孫氏創(chuàng)此以為寒熱并用，表里雙解之劑，祛外寒而無燥熱傷陰，清內(nèi)熱而無滋膩滯邪，實者散中寓收，降中有宣，潤燥相兼，調(diào)暢肺之氣機，滋肺陰，止咳祛痰，面面俱到。寒重者去生地黃；有汗者加蜜炙麻絨；咳痰量多者加（川）貝母、瓜蔞子；痰多色白伴或不伴有舌體胖大有齒痕，苔白以痰濕較重和二陳湯加減祛痰化濕，舌紅苔黃膩加石膏、（川）貝母清熱化痰，聲嘶者加訶子；心煩者加淡竹葉。咽癢、咽喉疼痛咳嗽、嗆咳加苦參、僵蠶、桔梗解痙止咳、疏風(fēng)利咽，聲音嘶啞加山豆根、射干、木蝴蝶、薄荷清熱利咽。

4 病案舉例

例案一：患者女性，65歲，2015年12月8日初診。反復(fù)咳嗽咳痰10年，復(fù)發(fā)加重2月余。患者2月前因受涼后引起頭痛、鼻塞、惡寒、無汗，曾服用酮替芬、止咳糖漿，抗生素治療皆無效。胸部CT提示：慢支炎、肺氣腫。現(xiàn)癥見：咳嗽頻作，晝夜不息，咳窒不爽，咳痰不爽，胸悶、喘息、氣緊、喉痛、口干、納差，小便調(diào)，大便干，脈浮數(shù)，舌尖紅少津、苔薄白。中醫(yī)診斷：咳嗽。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。辨證：寒邪郁肺，化熱傷陰，肺氣不利。治以清肺散寒、養(yǎng)陰利氣為法。方選千金麥門冬湯加減，藥味如下：麻黃5g、麥冬15g、桔梗20g、桑白皮15g、半夏15g、干姜10g、生地黃15g、紫菀15g、竹茹15g、五味子15g、威靈仙15g、苦參10g、枳殼15g。4劑，水煎服。

按：患者感風(fēng)寒侵襲，肺主皮毛，皮毛閉塞，肺氣失職，肺失宣發(fā)肅降故胸悶、氣緊，久病者寒邪入里化熱，久病不愈則必涉及陰液，故咳喘不已、咽痛、口干，大便干、舌紅少津。其病機為寒邪郁閉在外，燥熱灼津于內(nèi)，外寒內(nèi)熱均較輕微，治則以清燥祛痰為重，故以潤燥祛痰為主，兼之祛寒宣肺。方中法半夏、桔梗、桑白皮溫肺化痰飲；麥門冬、生地黃、五味子、紫菀、竹茹清斂火氣；加用麻黃1味，宣肺祛陳寒，防止陳寒不除，痰火旋去而旋生。故以千金麥門冬湯加減治之，方藥對證，故病愈。

例案二： 患者男性，51歲，2015年7月8日，初診。反復(fù)咳嗽咳痰2年，復(fù)發(fā)加重3月。患者3月前因受涼后引起惡風(fēng)，流涕，咽癢而咳，痰黃、黏、少，咯之不爽，胸悶，氣緊，曾服用右美沙芬，蘇黃止咳膠囊，磷酸可待因片仍未見明顯緩解，既往患者肺間質(zhì)纖維化診斷明確?，F(xiàn)癥見：患者白天遇風(fēng)即咳嗽，夜臥咳嗽尤甚，咳痰黃、少而粘，咳甚時干嘔，咳時胸悶、氣緊，舌淡苔黃膩而干。中醫(yī)診斷：咳嗽。西醫(yī)診斷：肺間質(zhì)纖維化伴感染。辨證：肺陰損傷，濕熱留戀，肺氣閉郁，余邪未凈。治擬清肺散寒、養(yǎng)陰利氣為法。方選千金麥門冬湯合金沸草散加減：麻黃5g、麥門冬15g、桔梗20g、桑白皮15g、半夏15g、干姜10g、紫菀15g、生地15g、竹茹15g、五味子15g、旋覆花10g、代赭石15g。5劑后患者咳嗽癥狀明顯減輕。

按：患者外感病邪，脾濕生痰，上漬于肺，壅滯于肺，阻滯氣機，津液布散失達，故舌白膩而干。病程遷延日久則耗氣傷津，煉液灼津為痰，痰氣交阻于肺，故咳喘不利，痰少而粘。此時如僅以燥濕化痰為主則更傷津耗氣，單清熱潤肺則濕邪不達，獨宣發(fā)肺氣則肺失肅降故咳嗽仍不止。故用千金麥門冬湯加減，潤燥相兼，溫寒共施，宣降同調(diào)。必要時還可加用金沸草散（出自《博濟方》）加減，可破結(jié)降肺氣以加強祛痰止咳功效。

總之，千金麥門冬湯治療外感久咳，溫燥相兼，寒熱并用，既無開門驅(qū)賊之勢，又無攻擊過當之虞，調(diào)理肺氣升降功能，以恢復(fù)肺臟正常的生理功能，是以邪氣易散，肺氣得安，臨床上隨證加減，運用施益，對于感染后久咳尤取著效。