張勝兵中醫(yī) 今天

在中醫(yī)方劑學(xué)理血?jiǎng)┲杏性S多經(jīng)典名言，大家熟知的桃核承氣湯、血府逐瘀湯、溫經(jīng)湯、生化湯等等，但有一個(gè)經(jīng)典名方“下瘀血湯”，雖然平時(shí)用得很少，其實(shí)卻能治療很多疑難病癥。

今天有一個(gè)復(fù)診的患者，女，37歲，得的是癲狂。用她老公的話講，以前走了很多彎路，去了很多醫(yī)院都沒有效果，到頭來錢也花沒了，病還一點(diǎn)也沒見好，只有在這里他們才看到了希望。有意思的是在復(fù)診之前，這個(gè)患者在來月經(jīng)前癲狂病又發(fā)作了，并且把一個(gè)70多歲的賣菜老頭給打了，后來好說歹說賠了老人200元錢才算了結(jié)。而患者本人對這件事并不記得，也就是說當(dāng)時(shí)她本人并不知道她打了人。用了藥以后月經(jīng)來了，患者的癲狂病急性發(fā)作也好了。

師父張勝兵說這個(gè)就是下焦蓄血癥，可以用抵當(dāng)湯，也可以用下瘀血湯。

下瘀血湯出自《金匱要略》，

【原文】師曰：產(chǎn)后腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。（婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一·六）

本方主治瘀血內(nèi)結(jié)之腹痛。本證為干血留著于臍下所致，其特點(diǎn)是少腹刺痛，固定不移，拒按，按之有硬塊，舌質(zhì)青紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦或澀。下瘀血湯用大黃蕩逐瘀血，桃仁活血化瘀，廑蟲逐瘀破結(jié)，以酒為引，可以直入血分。然畢竟藥力峻猛，故以蜜為丸，使藥力緩而持久。本方為破瘀逐結(jié)基本方，凡瘀血內(nèi)結(jié)之證，皆可使用。

組成：大黃二兩（9克）、桃仁二十枚（9克）、?蟲（土鱉蟲）二十枚（9克）。用法：上為末，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之?，F(xiàn)代臨床亦可水煎服，每日2次。功效：祛瘀活血，瀉下通經(jīng)。主治：產(chǎn)婦瘀阻腹痛，腹中有干血著臍下，經(jīng)水不利，舌淡紫，苔白，脈沉遲或弦細(xì)澀?？杉訙p用于治療痛經(jīng)、子宮肌瘤、產(chǎn)后胎盤不下、宮外孕、癲狂癥、慢性肝炎、腦外傷后遺癥、中風(fēng)后遺癥等屬于瘀血內(nèi)結(jié)者。

 下瘀血湯雖然是張仲景為婦人產(chǎn)后瘀阻胞宮而設(shè)，但在臨床上可以治療很多與瘀血有關(guān)的疾病，下面通過各種病案大家可以看到名醫(yī)運(yùn)用此方之妙。

一、痛經(jīng)

姜春華醫(yī)案：何某某，女，26歲。月經(jīng)常衍期，經(jīng)來量少，腹痛拒按，色紫黑成塊，有血塊排出后，痛即緩解。舌邊瘀紫苔薄白，脈沉澀。證屬瘕瘕積聚，瘀血阻滯。用下瘀血湯加減。桃仁6克，大黃6克，鱉蟲3克，桂枝9克，芍藥24克，甘草6克，香附9克。7劑。（遼寧中醫(yī)雜志1986；（7）：2）

按語：姜老經(jīng)驗(yàn)，下瘀血湯活血化瘀，專治月經(jīng)瘀滯不爽。桂枝與大黃同用，治月經(jīng)衍期。芍藥甘草湯加香附治經(jīng)行腹痛。藥后經(jīng)來正常。

二、崩漏

陳果然醫(yī)案：姚某，女，45歲，患者從1982年開始出現(xiàn)月經(jīng)過多，雖經(jīng)中西醫(yī)多種藥物治療效果均不明顯，每次月經(jīng)要用衛(wèi)生紙5包以上。1986年9月底月經(jīng)突然如崩，持續(xù)不斷，B超探查示子宮略增大，月經(jīng)一直持續(xù)到10月24日方盡。自訴經(jīng)期小腹部有墜痛感覺，血塊多，疲乏無力，大便干結(jié)而5—6日一解，診見舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)而數(shù)?；颊呓?jīng)血過多，氣陰兩虛，但刻下經(jīng)血多，有血塊，伴小腹部疼痛，血瘀現(xiàn)象顯見，虛實(shí)兼有，當(dāng)以治實(shí)為主，投下瘀血湯加減：地鱉蟲、桃仁（打）、白術(shù)、女貞子、全當(dāng)歸、木香各10g，莪術(shù)15g，太子參30g，大黃3g，甘草5g。服上方15劑，月經(jīng)再臨時(shí)小腹墜痛已除，精神轉(zhuǎn)佳，月經(jīng)量較前減少。上方隔日服1劑，服至1987年1月9日，月經(jīng)量明顯減少，但經(jīng)期仍較長。續(xù)服至1987年2月底，所有癥狀全部消失。鞏固治療2個(gè)月，上述癥狀未再復(fù)發(fā)。（國醫(yī)論壇1993；<5>：14）

按語：《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“婦人……經(jīng)血忽然大下不止，名日經(jīng)崩，若其色紫黑成塊，腹脅脹痛者，屬熱瘀。……瘀者消之，熱者清之?！被颊呓?jīng)血如崩，有血塊，大便干，熱、瘀現(xiàn)象兼有，因此，用仲景下瘀血湯加減，以破血、逐瘀、通下，瘀血漸去，新血資生，則崩漏向愈，而貧血亦得糾正。

三、產(chǎn)后胞衣不下

張谷才醫(yī)案：石姓，女，37歲。產(chǎn)后兩日，胞衣不下，腹中冷痛，形寒怕冷。脈象弦遲，舌淡苔白。一醫(yī)認(rèn)為瘀血內(nèi)阻，用抵當(dāng)湯破血瀉衣，胞衣不下；一醫(yī)認(rèn)為氣血虧虛，用八珍湯扶正下衣，少腹脹痛更重。殊不知病因乃客寒外侵，血凝瘀阻，單用破瘀或純用扶正，都不能下其胞衣。因?yàn)楹鲎?，非溫陽寒不解，非下瘀胞不下。所以用四逆湯溫陽祛寒，下瘀血湯活血化瘀。處方：大黃10克，桃仁10克，鱉蟲8克，附子6克，干姜3克，甘草4克，艾葉5克。1日服兩劑，胞衣即下，諸證消失。后用生化湯調(diào)治。（遼寧中醫(yī)雜志1980；（8>：13）

按語：產(chǎn)后胞衣久不下，前醫(yī)治療效果差，只因破瘀不溫陽，合上四逆病自拔。 

四、產(chǎn)后衄血

林上卿醫(yī)案：朱某，女，25歲，福鼎縣前岐人，1984年3月1日診。產(chǎn)后五天，全身廣泛出血。住某醫(yī)院治療，經(jīng)用抗生素、止血?jiǎng)?、輸血等措施，兼服中藥而罔效。乃求診于余。詢其病史，家屬告知因臨產(chǎn)時(shí)恐其體虛，曾進(jìn)服西洋參15克，翌日又進(jìn)食雞酒半碗，繼而身熱，延醫(yī)治療診為“外感發(fā)熱”，投以退熱劑（藥名不詳），遂作自汗出，繼則吐、衄血。證見：面色蒼白，吐血、鼻衄，全身皮膚見塊狀紫癜，眼眶、指甲均呈紫色，精神萎靡，氣短聲低，唇口干燥而不喜飲，心煩不安，納呆，小腹脹滿，按之刺痛，大便數(shù)日不行，小便短少，惡露稀少，舌紅少苔，脈微澀。查血常規(guī)：血紅蛋白2克％，紅細(xì)胞216萬／立方毫米，白細(xì)胞3，800／立方毫米，中性56％，淋巴38％，嗜酸性6％，血小板4萬／立方毫米。證系瘀血內(nèi)阻，誤用補(bǔ)塞，瘀阻化熱，前醫(yī)用退熱之品，汗出傷陰，熱熾化火，迫血妄行而成吐、衄。其證危篤!當(dāng)投下瘀血湯以釜底抽薪。處方：廑蟲6克，桃仁10克，大黃15克。三味共研末，加白蜜25克，煎分四次服。

藥后大便二次，吐、衄減輕，惡露未通，此時(shí)孰進(jìn)孰退頗難抉擇。悟“失之毫厘，差之千里”，知方對證，惟大黃用量過于廑蟲、桃仁，故守方行藥量增減，處方：鱉蟲、大黃各10克，桃仁15克，白蜜30克，煎分四次服。藥后惡露漸通，排出紫色血塊甚多，吐衄、身熱等癥消失，繼以調(diào)養(yǎng)心脾月余而康，復(fù)查血常規(guī)示正常。（新中醫(yī)1986；（6）：47）

按語：本例證在瘀阻化熱，復(fù)誤進(jìn)補(bǔ)品而致。辨證的關(guān)鍵：（一）下腹脹滿，按之刺痛，乃干血著臍下；（二）產(chǎn)后誤補(bǔ)，惡露留滯，瘀阻化熱，迫血妄行；（三）眼眶、指甲色紫，脈澀。雖然外觀呈現(xiàn)虛象，然必急攻蝦血方得正安，不可從虛論治。當(dāng)用下瘀血湯攻下瘀熱，必獲全效。

五、血瘀腹痛（宮外孕）

胡杰峰醫(yī)案：黃某某，女，35歲，教師，住院號00189，于1981年元月2日住院。患者停經(jīng)40余天，間歇性左下腹部劇痛一天入院。檢查：血壓122／80mmHg，心率76、次／分，體溫37hC，發(fā)育中等，營養(yǎng)尚可，神清合作，心肺聽診未見異常，肝脾未捫及，左下腹有明顯壓痛，可捫及一鴨蛋大包塊，質(zhì)軟，陰道后穹窿穿刺有不凝血液，超聲波探及前后徑3～5厘米大小包塊，妊娠免疫試驗(yàn)兩次陽性，診斷為“宮外孕”，不穩(wěn)定型。診其脈弦澀，舌偏紫，苔黃。辨證為少腹血瘀，治擬活血化瘀，理氣止痛。用下瘀血湯加味：酒炒川軍12克，桃仁9克，鱉蟲6克，香附12克，蜈蚣4條（去頭足），川牛膝15克，甘草3克。

連服7劑，腹痛消失，妊娠免疫試驗(yàn)陰性，超聲波未探及包塊，原方除蜈蚣、川牛膝，加炮甲珠10克，全當(dāng)歸15克。4劑后，諸癥消失，繼以八珍湯善后。（江西中醫(yī)藥1982；<3）：44）

按語：本例宮外孕屬不穩(wěn)定型，因出血量不多，只用中藥治療?；颊呱俑共刻弁从邪鼔K，痛有定處，舌紫，均為少腹瘀血之征，此與本方原旨頗相吻合，故用本方加川牛膝、蜈蚣、香附等增強(qiáng)行氣逐瘀之力而取效。

六、蓄血發(fā)狂

胡杰峰醫(yī)案：劉某某，女，26歲，務(wù)農(nóng)，81年11月16日入觀察室治療?；颊咚伢w壯實(shí)，產(chǎn)后三天惡露未行，隨即高熱不退，神昏譫語而住院。西醫(yī)診斷為“感染性精神病”，經(jīng)多方治療，雖體溫有所下降，但仍有神志不清，胡言亂語。診時(shí)，患者面紅自赤，口唇干燥，似睡非睡，呼之不應(yīng)，時(shí)而胡言亂語或語言不清，答非所問，大便一周未行，按其少腹，則蹇眉皺額，苔薄黃，舌質(zhì)紫，脈澀有力。診為敗血停蓄，瘀濁攻心。治當(dāng)活血逐瘀，佐以醒神開竅，用下瘀血湯加味：生川軍15克（后下），桃仁12克，鱉蟲10克，川連5克，石菖蒲10克，棗仁15克，生甘草6克。l劑，鼻飼。

藥后下黑便兩次，神志轉(zhuǎn)清，自行拔去鼻飼管。知藥已中病，原方生川軍改酒制川軍15克，加生地黃30克，水酒為引，連服3劑，惡露復(fù)行，神志已清。后改桃紅四物湯數(shù)劑，并以天王補(bǔ)心丹善后，調(diào)治半月而愈。（江西中醫(yī)藥1982；（3）：44）

按語：患者素體壯實(shí)，因產(chǎn)后惡露不行，敗血停蓄下焦胞宮，上攻心竅，瘀塞脈絡(luò)，而出現(xiàn)神昏譫語，雖與原方主治“產(chǎn)婦腹痛”之證不同，但其病機(jī)一致，故以下瘀血湯祛其瘀血而獲惡露盡下，神志轉(zhuǎn)清之效。

七、狂犬病

黃道六醫(yī)案：1956年8月，余在某某縣人民醫(yī)院搞中醫(yī)藥治療“乙腦”試點(diǎn)，該縣某區(qū)轉(zhuǎn)來一狂犬病人，不能見水，喝水時(shí)要用毛巾遮目，方可飲下，病情十分嚴(yán)重，院領(lǐng)導(dǎo)召集全院醫(yī)務(wù)人員會(huì)議，并邀余參加，討論治療方案。西醫(yī)稱狂犬疫苗早已用過，效果不顯，別無良法。征詢余之意見，爰書《金匱》下瘀血湯方，囑即配服。翌日晨，果下惡物甚多，怕水尚未盡除，囑繼續(xù)配服原方，惡物下盡，病亦霍然。下瘀血湯配制和服用方法如下。處方：生大黃9克，桃仁7粒（去皮尖），地鱉蟲7只（活去足，酒醉死）。

配制和服法：上3味共研細(xì)末，加白蜜9克，陳酒1碗，煎至七分，連滓服之。如不能飲酒者，用水對和，小兒減半，孕婦不忌?？崭狗怂幒?，別設(shè)糞桶1只，以驗(yàn)大小便，大便必有惡物如魚腸豬肝色者，小便如蘇木汁者，如此數(shù)次后，大小便如常。不拘劑數(shù)，要服至大小便無惡物為度，不可中止，如留有余毒，則有再發(fā)之虞。如服后大小便正常而無惡物者，非狂犬病也。愈后不禁忌。余用本方治療狂犬病多例，屢試屢驗(yàn)。（江蘇醫(yī)藥·中醫(yī)分冊1979；（2）：41）

按語：黃氏用本方治狂犬病多例，屢試屢驗(yàn)，可見狂犬病從血分治療，用活血逐瘀法為一有效途徑。此外，本方配制和服法也值得學(xué)習(xí)，以應(yīng)I臨證不時(shí)之需。

八、眩暈（腦震蕩后遺癥）

姜春華醫(yī)案：金某，男，45歲。二年前從樓梯墜下，留下腦震蕩后遺眩暈癥'時(shí)作時(shí)止，發(fā)作時(shí)頭暈眼花，泛泛欲嘔，伴心悸、健忘，痰多白沫，舌左側(cè)見瘀斑，苔白膩，脈沉遲。方用下瘀血湯合苓桂術(shù)甘湯加味。鱉蟲9克，大黃6克，桃仁9克，茯苓12克，桂枝9克，白術(shù)9克，甘草6克，川芎6克。服藥5劑，眩暈、心悸好轉(zhuǎn)，續(xù)方5劑后病愈。（北京中醫(yī)雜志1987；<2）：3）

按語：可見下瘀血湯不僅攻下部瘀血，治腦部瘀血效亦堪佳。

九、尿血

林上卿醫(yī)案：鄭某，男，41歲，福鼎縣巽城人，1981年4月2日診。尿血二月余，多方求醫(yī)，經(jīng)用止血?jiǎng)┘皡④?、龍骨、牡蠣、茅根、焦梔等治療，尿血見消。嗣后漸感臍下不適，痛處呈塊狀，日益加重。證見：臍下腫塊疼痛，拒按，觸之不堅(jiān)，皮色不變，面色黯淡，口干不喜飲，納少，口唇色紫，指甲不澤，大便時(shí)結(jié)，小便清，舌色淡紫、苔灰而燥，脈沉澀。辨證為尿血。早用補(bǔ)澀，聚而成瘀，結(jié)為干血；病著臍下。此非尋?；钛鲋畡┧軇偃危讼吗鲅獪游?。

處方：鱉蟲、桂枝各6克，桃仁10克，大黃15克（后下），水煎，溫分二服。服1劑癥平，2劑后大便二次，色黑，溲中帶血，臍下塊痛減輕，遂以原方減大黃為7克，續(xù)服2劑，諸癥盡消，繼以寧血養(yǎng)血善后。（新中醫(yī)1986；（6>：47）

按語：本案用下瘀血湯的根據(jù)：一有臍下腫塊疼痛拒按的主證，二有出血誤用補(bǔ)澀涼血，致成留瘀的病因，三有面色黯淡、口干不喜飲、唇甲色紫、舌紫苔燥、脈沉澀等瘀證征象。干血已成，有是證，便用是方，果大效。

十、胃脘灼熱

趙復(fù)國醫(yī)案：劉某某，男，35歲。1993年8月1月5日初診?；颊邔訇柵K體質(zhì)，形體健壯。胃脘灼熱如焚，日輕夜重，渴思冷飲，夜間煩熱。視其所用藥方，皆清熱瀉火之類，服藥時(shí)減輕，停藥則灼熱如故。纏綿三月余，深為苦悶?？桃娛肿阈淖茻?，胃脘部按之灼手，大便干燥，小便短黃，舌苔黃燥，舌邊尖紫紅，脈數(shù)實(shí)。證屬：瘀熱搏結(jié)，熱耗陰傷。治用泄熱祛瘀，養(yǎng)陰生津法。予下瘀血湯加味：土鱉蟲、桃仁、大黃、甘草各10g，水蛭6g，黃芩、石斛各15g，知母20g。此方藥物先用冷水浸泡半小時(shí)再煎，一日一劑。

服藥兩劑后，得便瀉數(shù)次，紫黑惡臭，胃脘灼熱減其半。藥中病要，故再守前法，制小劑以服。藥用：土鱉蟲、桃仁、大黃、甘草、黃芩

各6g，水蛭3g，石斛、知母各10g。兩日1劑，緩緩調(diào)治，服藥3劑后，大便暢通，胃脘灼熱消失。囑忌服煙酒香燥助火之品，胃脘灼熱之證未再復(fù)發(fā)。（四川中醫(yī)1995；（2>：34）

按語：下瘀血湯，本治瘀熱搏結(jié)下焦。此案病源，乃瘀熱搏結(jié)胃脘，熱耗陰傷。故借用其方，加黃芩，助大黃清熱瀉火；加水蛭，助土鱉蟲、桃仁祛瘀通絡(luò)；加石斛、知母、養(yǎng)陰生津；甘草和解諸藥，重用則取甘守津還之意。藥證相合，故兩劑而病減其半。此《內(nèi)經(jīng)》“病減者，減其制”之法也。

十一、脅痛（慢性肝炎）

姜春華醫(yī)案：蔡某某，男，47歲?；悸愿窝滓讶辏琒GPT持續(xù)在100u以上，服中、西藥，SGPT均不下降?，F(xiàn)臍下痛，肝區(qū)刺痛。舌紫暗苔白厚，脈細(xì)弦。治擬活血化瘀。桃仁9克，制大黃9克，鱉蟲6克，桂枝9克，丹皮9克，赤芍9克，田基黃30克，九香蟲4.5克。14劑。（遼寧中醫(yī)雜志1986；（7>：1）

按語：（原按）本案為慢肝，血瘀癥狀明顯，用下瘀血湯及桂枝茯苓丸加減。九香蟲為姜老治療肝痛的有效藥物；田基黃清利濕熱。藥后痛減。通過活血化瘀，SGPT下降至50u以下。續(xù)方14劑，以資鞏固。

十二、中風(fēng)后遺癥

姜春華醫(yī)案：陳某某，男，59歲，腦血栓形成中風(fēng)后遺癥。兩足行路艱難。尤奇者每隔十余分鐘左右，必哈哈大笑數(shù)聲，不能自主。診之舌上有瘀紫斑，脈澀。治擬活血化瘀。桃仁9克，制大黃9克，地鱉蟲6克。5劑。（遼寧中醫(yī)雜志1986；<7>：2）

按語：（原按）本案腦血栓中風(fēng)，瘀血阻滯癥狀明顯。經(jīng)用下瘀血湯數(shù)劑后，不僅笑聲立即停止，而且兩足行路也覺方便，血栓中風(fēng)癥狀也完全消除。

十三、血管性頭痛

【案例】某男，30歲，農(nóng)民。前額疼痛年余，曾服川芎茶調(diào)散、選奇湯、芎芷石膏湯等方，仍不時(shí)舉發(fā)，20日前額部出現(xiàn)刺痛，牽引右側(cè)頭角（頭角發(fā)際處），印堂、右陽白、頭維穴壓痛明顯，口渴，大便燥結(jié)2~3日1次。舌質(zhì)紅，邊紫暗，苔黃燥，脈沉數(shù)有力。證屬陽明積熱，上攻于頭，痛久不止，瘀熱窒絡(luò)。治宜攻泄胃火，逐瘀通絡(luò)。用下瘀血湯加味，處方：大黃、桃仁、白菊花各9g，?蟲6g，丹參12g。

二診：服4劑后，大便稀瀉2次，額頭痛止，有時(shí)覺額部熱脹，口微渴，舌紅邊略暗，苔黃，脈滑數(shù)。為胃火勢減，瘀未全消，治宜清宣胃火，活血通絡(luò)。處方：生石膏15g，谷精草、丹參各12g，白菊花9g，紅花4.5g，絲瓜絡(luò)6g，甘草2g，服5劑后病愈[彭述憲.下瘀血湯的臨床運(yùn)用.湖南中醫(yī)雜志，￥1991，（2）：20]。

【按語】本例為陽明胃經(jīng)熾熱，隨經(jīng)上攻于頭，則額部作痛，病邪久羈，熱瘀絡(luò)阻。用下瘀血湯，既可下胃腑實(shí)熱，又司破血逐瘀，加丹參活血疏絡(luò)，菊花清利頭目。進(jìn)4劑，而癰蠲除。尚有余邪羈留，以清宣胃經(jīng)風(fēng)火，活血通絡(luò)而收功。

十四、肋間神經(jīng)痛

【案例】某女，34歲，農(nóng)民。患者多年來情懷憂郁，始覺右脅脹痛，經(jīng)多方面檢查，未見異常，曾服柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯、一貫煎等方無效。近2個(gè)月來，右脅刺痛，上牽胸部，下引小腹，心煩易怒，口苦，大便干結(jié)，小便黃。舌紅邊暗，苔黃，脈弦澀。證屬脅痛日久，氣血窒塞。治宜逐瘀通絡(luò)，疏肝宣郁。用下瘀血湯加味，處方：大黃6g，桃仁、?蟲、金鈴子、郁金各9g。

二診：服5劑后右脅痛止，有時(shí)窒塞脹悶，脘滿納差，口稍苦，小便黃，舌紅，邊略暗，脈小弦。證屬瘀熱末盡，脾胃不健。治宜疏肝通絡(luò)，清熱和胃。處方：金鈴子、歸尾、夏枯草、扁豆、麥芽、丹參各9g，絲瓜絡(luò)6g，甘草2g，服7劑后諸癥消失[彭述憲.下瘀血湯的臨床運(yùn)用.湖南中醫(yī)雜志，1991，（2）：20]。

【按語】本例乃肝郁脅痛日久，血隨氣凝，留著肝絡(luò)，瘀積化熱，5非一般疏肝活血之劑所能奏效。用下瘀血湯攻逐瘀血，加金鈴子疏肝泄火，郁金宣郁活血。繼以疏肝通絡(luò)，和中健胃，調(diào)理而愈。

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十五、痹癥

【案例】某男，44歲，農(nóng)民。素罹膝關(guān)節(jié)痛，間常發(fā)作，20日前上山挖土，不慎跌仆，后覺右膝關(guān)節(jié)疼痛，用正骨水揉之，痛略減。10日后右膝關(guān)節(jié)腫痛，重著難移，投以白虎加桂枝湯、獨(dú)活寄生湯、身痛逐瘀湯，痛反加劇，晝夜刺痛，局部灼熱暗紅，不可近按，屈伸艱難，心煩口渴，大便燥結(jié)，小便短黃。舌紅邊暗，苔黃厚少津，脈弦數(shù)。證屬風(fēng)濕夾瘀，痹阻膝絡(luò)，蘊(yùn)結(jié)化火。治宜破血逐瘀，泄火通絡(luò)，用下瘀血湯加減。處方：熟大黃6g，桃仁、?蟲、白薇各9g，忍冬藤、桑枝、九節(jié)茶各15g。

二診：進(jìn)5劑，其痛顯減，僅有微腫，能緩步慢行，大便通暢，小便黃，舌邊略暗，苔黃，脈弦滑稍數(shù)。乃瘀熱未盡，經(jīng)脈欠利，繼以活血行瘀，清熱通絡(luò)。處方：當(dāng)歸、丹參各12g，服8劑而痛止腫消[彭述憲.下瘀血湯的臨床運(yùn)用.湖南中醫(yī)雜志，1991，（2）：20]。

【按語】本例乃素患濕熱痹痛，挫傷后瘀積，瘀與濕熱相合，痹阻經(jīng)絡(luò)作痛，加之服溫燥藥，因而化火。用下瘀血湯，破瘀泄火；加白薇清火涼血；忍冬藤、桑枝、九節(jié)茶，清熱通絡(luò)。后以行瘀清熱，舒筋通絡(luò)，而腫痛蠲除。

十六、下肢深部靜脈栓

【案例】某男，42歲?；颊甙朐虑坝谀耻娽t(yī)院做陰莖癌術(shù)后，出現(xiàn)右下肢水腫，先自足跗漸上至股根，數(shù)日腫如瓦罐，不能屈伸，該院診為下肢深部靜脈栓塞。給以青霉素肌內(nèi)注射，靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐、丹參注射液，用藥旬日，腫勢有增無減，病情篤重，建議配合中醫(yī)治療。診見：形體肥胖，面紅神躁，右下肢腫甚，表皮堅(jiān)滿色暗，伴心煩不安，大便燥結(jié)，小便黃赤，（舌邊尖紅燥，苔黑而干，脈弦有力。證屬血瘀阻絡(luò)，肝火亢盛，治以活血破瘀，佐以清肝瀉火。方用下瘀血湯合龍膽瀉肝湯化裁，處方：?蟲20g（研沖），生大黃、桃仁、膽草、梔子、黃芩各15g，當(dāng)歸30g，赤芍、柴胡、甘草各10g，日1劑，水煎服。

自二診：服3劑后，大便下，煩躁大減，水腫漸退，舌苔由黑轉(zhuǎn)黃。遂于上方大黃改為酒炒，當(dāng)歸改為15g，連服6劑，下肢水腫去，活動(dòng)如常[張衍德.下瘀血湯治療下肢深部靜脈栓塞.四川中醫(yī)，1991，（5）：45]。

【按語】第下瘀血湯系《金匱要略·婦人產(chǎn)后方》為婦人產(chǎn)后腹痛，腹中有干血著臍下而設(shè)，癥見小腹疼痛如刺，拒按。治以攻逐瘀血，亦治因瘀血停積而致的經(jīng)水不利之癥。方中大黃蕩逐瘀血，桃仁潤燥活血化瘀，?蟲逐瘀破結(jié)，三藥相合，破血之力頗猛。本例為瘀血阻滯經(jīng)脈，血流被阻，水滯肢內(nèi)，雖癥見水腫，治當(dāng)破血攻瘀。以其肝火亢盛，故破血兼清瀉肝火。

十七、腰肌扭傷

【案例】某男，34歲，工人。1個(gè)月前因負(fù)重物，扭傷腰部，疼痛難忍，服跌打丸，其痛減輕，20日后腰脊刺痛，牽引兩側(cè)，不能俯仰，轉(zhuǎn)側(cè)艱難。服桃紅四物加三七、蘇木無效，服云南白藥3日痛仍未減。3~4腰椎不可重按，大便結(jié)，小便黃，舌邊紫暗，苔黃，脈弦數(shù)間指。證屬瘀熱積滯，窒塞腰絡(luò)。治宜攻逐瘀熱，理傷通絡(luò)。用下瘀血湯加味，處方：大黃（酒炒）6g，桃仁、?蟲各9g，續(xù)斷、澤蘭各12g。二診：服5劑，疼痛消失[彭述憲.下瘀血湯的臨床運(yùn)用.湖南中醫(yī)雜志，1991，（2）：20]。

【按語】本例為腰部受傷，瘀血凝結(jié)未日久化熱，窒塞經(jīng)絡(luò)。用下瘀血湯攻其瘀熱，大黃酒炒，破瘀之力更著，加澤蘭破血理傷，續(xù)斷舒筋活絡(luò)，使瘀熱消，脈絡(luò)通，腰痛遂愈。

十八、產(chǎn)后衄血

【案例】某女，25歲。產(chǎn)后5日，全身廣泛出血，住某醫(yī)院治療，經(jīng)用抗生素、止血?jiǎng)?、輸血等措施，兼服中藥而罔效。詢其病史，家屬告知因臨產(chǎn)時(shí)恐其體虛，曾進(jìn)服西洋參15g，翌日又進(jìn)食雞酒半碗，繼而身熱，延醫(yī)治療診為“外感發(fā)熱”，投以退熱劑（藥名不詳），遂作自汗出，繼則吐、衄血。診見：面色蒼白，吐血、鼻衄，全身皮膚見塊狀紫癜，眼眶、指甲均呈紫色，精神萎靡，氣短聲低，唇口千燥而不喜飲，心煩不安，納呆，小腹脹滿，按之刺痛，大便數(shù)日不行，小便短少，惡露稀少。舌紅，少苔，脈微澀。血常規(guī)：血紅蛋白20g/L，紅細(xì)胞2.16x1012/L，白細(xì)胞3.8×109/L，中性粒細(xì)胞占56%，淋巴細(xì)胞占38%，嗜酸性粒細(xì)胞占6%，血小板40x109/L。證屬瘀血內(nèi)阻，誤用補(bǔ)塞，瘀阻化熱，前醫(yī)用退熱之品，汗出傷陰，熱熾化火，迫血妄行而成吐、衄。其證危篤!當(dāng)投下瘀血湯以釜底抽薪。處方：?蟲6g，桃仁10g，大黃15g。3味共研末，加白蜜25g，煎分4次服。

二診：藥后大便2次，吐、衄減輕，惡露未通，此時(shí)孰進(jìn)孰退頗難抉擇。悟“失之毫厘，差之千里”，知方對證，惟大黃用量過于?蟲、桃仁，故守方行藥量增減，處方：?蟲、大黃各10g，桃仁15g，白蜜30g，煎分4次服。藥后惡露漸通，排出紫色血塊甚多，吐衄、身熱等癥若失。繼以調(diào)養(yǎng)心脾月余而康，復(fù)查血常規(guī)正常[林上卿.下瘀血湯臨床運(yùn)用舉隅.新中醫(yī)，1986，（6）：47]。

【按語】本例證在瘀阻化熱，復(fù)誤進(jìn)補(bǔ)品而致。辨證可抓住此三項(xiàng)：①下腹脹滿，按之刺痛，乃干血著臍下。②產(chǎn)后誤補(bǔ)，惡露留滯，瘀阻化熱，迫血妄行。③眼眶、指甲色紫，脈澀。雖然外觀呈現(xiàn)虛象，然必急攻邪血方得正安，不可從虛論治。誠如經(jīng)云：“揚(yáng)湯止沸，不如釜底抽薪”，故前醫(yī)以抗菌、輸血及補(bǔ)虛扶正、涼血止血之法，用西洋參、益母草、生地、赤芍、田三七等而無效，就因?yàn)槲茨茏プ∑渲饕苤?。本例投下瘀血湯而獲效的奧妙，在于其加減法。下瘀血湯方中，?蟲善破干血，桃仁去舊生新；大黃攻結(jié)散堅(jiān)，瀉下燥熱，搜瘀蕩濁之力甚疾；蜂蜜潤下和藥，酒能行藥通血。由于本例出血嚴(yán)重而刪去酒之辛溫，重用蜜汁以潤下，投以湯劑而不用丸，取其湯者蕩滌效疾之意。前兩劑服后，大便下，惡血不止，是各藥用量欠妥的緣故，故二診減大黃為10g，增?蟲和桃仁的用量，而獲全效。