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本次指南更新，參考了國際最新大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)及高質(zhì)量薈萃分析后，基于不斷充實的本土循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)，選擇了更加貼近中國臨床診療現(xiàn)狀的方式，為中國醫(yī)生在臨床實踐中提供參考。 2021年中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）指南大會于4月23日-24日在北京以線上線下相結(jié)合的方式召開。會議期間，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授就《2021版CSCO前列腺癌（PC）診療指南》更新要點進行了細致精彩的講解。本文將根據(jù)葉教授講解的更新要點，結(jié)合相關(guān)藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和可及性變化等內(nèi)容，與讀者分享，共同溫故知新。葉教授提到，2021版CSCO PC指南更新遵循“循證證據(jù)、與時俱進、精準醫(yī)學(xué)、診斷先行、藥物可及、治療價值、本土數(shù)據(jù)、引領(lǐng)指南”的原則，歷經(jīng)指南啟動會、兩次內(nèi)部研討會，預(yù)計于7月10日正式發(fā)布初版。
2018年Nature的一篇文章提示，亞洲PC患者參與臨床試驗比例從1997年的0.25%逐漸增加到2014年的6%，雖取得了進步，依舊遠遠不夠，因此2021版CSCO PC指南“MDT診療模式”中強調(diào)了參加臨床試驗的重要性：臨床試驗有可能帶給患者更好的治療機會，應(yīng)大力提倡PC患者經(jīng)評估后參加臨床試驗。此外，遠程醫(yī)療可以幫助患者獲得治療機會，降低醫(yī)療費用，因此2021版CSCO PC指南也強調(diào)了網(wǎng)絡(luò)MDT重要性：基于網(wǎng)絡(luò)的遠程醫(yī)療可以幫助患者獲得快速、及時無差別的治療意見。2020年發(fā)表在JU的一項納入7個隨機研究、包括了1330名患者的薈萃分析比較了活檢路徑對感染并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)與經(jīng)會陰活檢相比，經(jīng)直腸活檢后的感染并發(fā)癥明顯更高（證據(jù)級別1A）。一項納入8項隨機對照研究、包括了1786名患者的薈萃分析表明，在活檢前使用聚維酮碘制劑，除預(yù)防性抗菌外，可顯著降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率（證據(jù)級別1A）。一項納入11項研究，包括1753名患者的薈萃分析顯示，使用預(yù)防性抗生素后，經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)后感染顯著減少（5.6%vs.11.6%）（證據(jù)級別1A），基于以上證據(jù)，2021版CSCO PC指南強調(diào)了穿刺感染相關(guān)并發(fā)癥及應(yīng)對策略。2021 V2 NCCN指南推薦的基因檢測人群為：轉(zhuǎn)移性PC患者推薦腫瘤HRR突變檢測；局限期患者可以考慮腫瘤HRR突變檢測。基于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的最新研究，發(fā)現(xiàn)TP53在中國激素敏感PC（HSPC）患者中突變發(fā)生率為22.3%。TP53作為PC患者的核心突變，常合并其他基因突變，而該類患者預(yù)后較差，對阿比特龍或恩雜魯胺治療不敏感。來自TRITON2、TRITON3研究及臨床實踐，發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)移性PC患者中，血漿檢測成功率高（94%的ctDNA樣本檢測成功），BRCA1/2突變組織和血漿檢測高度一致（配對樣本92例，檢測總體一致性為97%）。Profound研究中，組織和血漿樣本檢測高度一致（陽性一致率81%，陰性一致率為92%），同時提示組織樣本與血漿樣本檢測藥物療效數(shù)據(jù)類似。基于以上證據(jù)，2021版CSCO PC指南：以制定治療決策為目的的患者類型為轉(zhuǎn)移性前列腺癌，檢測類型中Ⅲ級推薦增加了TP53，檢測樣本類型更新為腫瘤組織 血漿ctDNA樣本。表1 2021版CSCO PC指南基因檢測和液體活檢推薦
早期研究表明，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TUPP）在近距離放射治療（BT）前可導(dǎo)致較高的尿失禁發(fā)生率。2020年最新文獻提示，既往接受過TUPP的患者可以接受近距離放射治療而不增加尿道不良反應(yīng)。因此2021版CSCO PC指南對于局限性極低危、低危及部分經(jīng)過選擇的中危PC患者，建議若無近期經(jīng)尿道前列腺切除史且IPSS評分良好的患者，可推薦行低劑量近距離放射治療。2020年發(fā)表在JU和EU的薈萃分析表明，對于轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，以雄激素剝奪治療（ADT）為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療比單純的ADT治療更有效，但目前尚未證實哪一種聯(lián)合方式更有效。同時，2021版EAU指南也強調(diào)，對于首診為M1的患者，若無聯(lián)合治療禁忌證、有足夠的預(yù)期壽命從聯(lián)合治療中獲益，且愿意接受副作用增加的風(fēng)險，應(yīng)在ADT的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療。基于此，2021版CSCO PC指南對于mHSPC患者不再推薦單純ADT治療。基于2021 V2 NCCN指南的修改，對轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性PC（mCRPC）的診療章節(jié)表格分類進行了調(diào)整。由于該類患者階段診療方案繁雜，之前“一線、二線、三線”的分類方式不足夠清楚地描述各類方案之間的序貫關(guān)系，所以2021版CSCO PC指南采用既往是否接受過新型內(nèi)分泌治療/化療取代了傳統(tǒng)的分類方法，以更加直觀地指導(dǎo)該類患者不同階段的治療。表2 2021版CSCO PC指南mCRPC治療推薦
地舒單抗是一種針對核因子受體激活劑KB配體的全人源單克隆抗體。Ⅲ期臨床試驗對比地舒單抗和唑來膦酸治療mCRPC的有效性和安全性。發(fā)現(xiàn)地舒單抗較唑來膦酸顯著延緩或預(yù)防骨相關(guān)事件的發(fā)生，首次骨相關(guān)時間發(fā)生時間延遲3.6個月（P=0.008），平均骨相關(guān)事件數(shù)減少18%（P=0.008）。2021 V1 NCCN指南也把地舒單抗作為骨轉(zhuǎn)移患者抗骨吸收的Ⅰ類優(yōu)選。因此，2021版CSCO PC指南：地舒單抗作為mCRPC骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)防骨相關(guān)事件藥物治療地位由Ⅱ類推薦更新為Ⅰ類推薦。2021年發(fā)表在Nature Reviews Urology的綜述中，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院受邀在“前列腺癌篩查”章節(jié)完善了中國人群的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，該部分數(shù)據(jù)也寫入本版指南中。該綜述提示，推行前列腺癌篩查策略的國家，日本的五年生存率迅速提升，平均每年提升約11.7%，5年生存率高達93%，而中國每年提升僅3.7%，5年生存率為69.2%。該綜述同時也揭示了DDR基因胚系突變在中國轉(zhuǎn)移性、局限性、局限高危前列腺癌人群中的發(fā)生比例為12%、10%、8.1%，且單核苷酸多態(tài)性與前列腺癌發(fā)病風(fēng)險相關(guān)，全基因組研究顯示東亞與亞洲人群存在較大差異，補充了“基因檢測和液體活檢”中“遺傳咨詢”的數(shù)據(jù)。同時，在“預(yù)期壽命和健康狀況評估”中，強調(diào)了前列腺癌治療中，對患者進行適當?shù)脑u估、根據(jù)患者的功能狀態(tài)而不是年齡來調(diào)整治療方案以及檢測不良事件尤為重要。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院基于中國人群的研究表明，當前列腺健康指數(shù)（PHI）切點值分別為＜27、27~36、36~55和＞55時，罹患前列腺癌的概率分別是9.4%、16.3%、20.8%和66.4%。華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、新華醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等多中心研究提示：在中國人群中，PHI可幫助提高50歲以上、直腸指檢陰性且PSA2~10ng/ml患者的臨床有意義前列腺癌的檢出率，檢驗效能優(yōu)于單用fPSA值。鼓勵PC患者參與臨床試驗及進行網(wǎng)絡(luò)MDT診療。 推薦經(jīng)會陰前列腺活檢、在活檢前推薦使用聚維酮碘制劑、直腸前列腺活檢使用預(yù)防性抗生素。 推薦轉(zhuǎn)移性PC進行基因檢測，檢測類型中Ⅲ級推薦增加了TP53，檢測樣本類型更新為腫瘤組織 血漿ctDNA樣本。 無近期經(jīng)尿道前列腺切除史且IPSS評分良好的局限性PC患者，可推薦行低劑量近距離放射治療。 對于mHSPC患者不再推薦單純ADT治療。 地舒單抗作為轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性PC骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)防骨相關(guān)事件藥物治療地位更新為Ⅰ類推薦 基于本土研究成果，更新了相關(guān)的中國人群的數(shù)據(jù)。
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