肺癌是世界第一大癌，也是中國(guó)人發(fā)病率和死亡率最高的癌癥。對(duì)于肺癌治療，國(guó)際上有多個(gè)版本的治療指南推薦。到底該依據(jù)哪個(gè)，似乎很難抉擇！

美國(guó)ASCO（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）指南更新頻率較低，但肺癌領(lǐng)域每年都會(huì)公布多項(xiàng)研究結(jié)果，因此ASCO指南容易過時(shí)；

美國(guó)NCCN（美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）指南變化過快，每報(bào)道一項(xiàng)研究結(jié)果就更新一版，雖有指導(dǎo)價(jià)值，但沒有考慮藥品的可及性及價(jià)格問題，實(shí)用性不強(qiáng)；

只有中國(guó)的CSCO（中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）指南一年更新一次，頻率適當(dāng)，且考慮了藥物的適應(yīng)證、可及性及醫(yī)保問題，對(duì)于國(guó)內(nèi)患者來說實(shí)用性最強(qiáng)。

所以，要選擇適合中國(guó)人特點(diǎn)的治療指南，對(duì)比其他指南，CSCO指南指導(dǎo)中國(guó)臨床實(shí)踐的能力更強(qiáng)一些。按照中國(guó)人自己的CSCO指南指導(dǎo)治療，才是最明智的選擇。

今年4月末，中國(guó)CSCO肺癌治療指南2019版更新出爐。本著與時(shí)俱進(jìn)的原則，為國(guó)內(nèi)的肺癌患者制定了更加詳細(xì)的治療指導(dǎo)建議。首次納入了免疫治療，新增了特定人群的PD-L1檢測(cè)、EGFR/ALK/ROS1靶向治療的相關(guān)推薦，國(guó)產(chǎn)安羅替尼首次寫入無驅(qū)動(dòng)基因的非鱗狀非小細(xì)胞肺癌的三線治療。

下面Vicki從肺癌篩查、影像學(xué)診斷、病理診斷到靶向治療、免疫治療等各線治療為您詳細(xì)解讀，保證無論處于哪個(gè)階段的肺癌患者都能找到最適合自己的治療建議。

影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺癌作為世界第一大癌，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。肺癌的確診多數(shù)是因?yàn)榘l(fā)生了某些癥狀、身體不適去醫(yī)院就診才意外發(fā)現(xiàn)的，這樣使得早期肺癌的檢出率很低。雖然中國(guó)作為一個(gè)癌癥篩查觀念未得到廣泛普及的國(guó)家，但也沒有必要推薦所有人都要進(jìn)行肺癌篩查。

2019年最新的CSCO肺癌診療指南更新了肺癌篩查的部分，重點(diǎn)推薦高危人群進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查，而不推薦年紀(jì)較輕、無吸煙史、生活習(xí)慣較好的人群接受篩查。因?yàn)榉磸?fù)的射線暴露對(duì)身體仍然有害，所以低危險(xiǎn)人群不推薦做這項(xiàng)篩查。高危人群的樣貌特征見下圖注釋部分。

另外，鑒于EBUS/EUS（超聲支氣管鏡）在肺癌的診斷中作用大，且較普及，因此將其上調(diào)為Ⅰ級(jí)推薦（2A類證據(jù)）。因?yàn)樵趪?guó)內(nèi)一般醫(yī)院都可以做這項(xiàng)檢查，普及率高，對(duì)于患者確診意義重大。

痰細(xì)胞學(xué)獲取癌細(xì)胞是可行的病例細(xì)胞學(xué)診斷方法，在最新指南中增添了此項(xiàng)檢測(cè)方法。但由于容易產(chǎn)生診斷錯(cuò)誤，在組織活檢或胸腔積液可行的情況下，盡量減少痰細(xì)胞學(xué)診斷，列為III類推薦。

病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

任何癌癥的有效治療都要取決于正確的診斷，而病理確診是癌癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2019年最新更新的CSCO診療指南中，在病理診斷方面，主要增加了對(duì)手術(shù)標(biāo)本的規(guī)范化描述，以更好地指導(dǎo)術(shù)后治療。

分子分型標(biāo)準(zhǔn)

肺腺癌基因檢測(cè)指導(dǎo)建議

肺腺癌仍然推薦基因檢測(cè)常見驅(qū)動(dòng)基因，I級(jí)推薦檢測(cè)基因有EGFR、ALK、ROS1，EGFR耐藥后，建議EGFR T790M檢測(cè)；II級(jí)推薦采用二代測(cè)序檢測(cè)：EGFR、KRAS、HER2、ALK、ROS1、BRAF V600E、RET、MET擴(kuò)增、MET 14外顯子跳躍等，組織、血液標(biāo)本均可；III級(jí)推薦檢測(cè)TMB。

01

EGFR突變陽性

一線治療：

對(duì)于EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者，厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗作為一線治療Ⅱ級(jí)推薦寫入指南；阿法替尼作為18~21外顯子少見位點(diǎn)突變的一線治療寫入指南。所以，可選擇的EGFR靶向藥有：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、奧希替尼、阿法替尼等。

后線治療：

在晚期EGFR突變陽性NSCLC患者的后線治療中，對(duì)于緩慢進(jìn)展的患者，若再一次活檢出現(xiàn)T790M突變，奧西替尼作為I級(jí)推薦（一類證據(jù)）。

而對(duì)于快速進(jìn)展的患者，若再次檢測(cè)到T790M突變，首次將含鉑雙藥聯(lián)合貝伐珠單抗作為II級(jí)推薦（2A類證據(jù)）。

在EGFR突變陽性NSCLC靶向治療及含鉑雙藥失敗后的后線治療中，安羅替尼為II級(jí)推薦（2A類證據(jù)）。

02

ALK突變陽性

針對(duì)ALK融合突變，由于靶向藥物（克唑替尼、塞瑞替尼、阿來替尼）進(jìn)入醫(yī)保，價(jià)格和可及性顯著改善，故將化療下調(diào)為Ⅱ級(jí)推薦，而首選靶向治療。

基于阿來替尼在臨床研究中的驚艷表現(xiàn)及國(guó)內(nèi)藥物可及性，將其作為一線治療的Ⅰ級(jí)優(yōu)先推薦，因?yàn)榕R床數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于克唑替尼。

03

ROS1突變陽性

關(guān)于ROS1融合陽性NSCLC患者的治療進(jìn)展較少，新版指南主要更新了分層因素（無癥狀/有癥狀且為CNS或寡轉(zhuǎn)移/有癥狀伴多發(fā)進(jìn)展）。

對(duì)于ROS1融合突變，克唑替尼是一線治療Ⅰ級(jí)推薦（1類證據(jù)）。2018版指南中ROS1融合陽性推薦表格及注釋與ALK陽性相同，本版指南中，增加ROS1融合陽性晚期NSCLC治療單獨(dú)推薦表格與注釋。

04

驅(qū)動(dòng)基因均陰性

一線治療選擇：

因適應(yīng)證獲批、可及性好、療效明確，貝伐珠單抗聯(lián)合含鉑雙藥（80%醫(yī)生選用培美曲塞+鉑類，而非紫杉醇+卡鉑）化療方案作為Ⅰ級(jí)推薦（2類證據(jù)），貝伐單抗的該適應(yīng)癥已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保；

派姆單抗聯(lián)合化療（培美曲塞+鉑類或者紫杉醇+鉑類），在KEYNOTE-189及KEYNOTE-407兩項(xiàng)研究中均顯示PFS顯著改善，因此將其作為驅(qū)動(dòng)基因陰性患者一線治療的Ⅱ級(jí)推薦；

阿特朱單抗四藥聯(lián)合（貝伐單抗+紫杉醇+卡鉑）的治療模式顯示獲益，美國(guó)FDA已經(jīng)獲批，國(guó)內(nèi)并未獲批，但由于可及性差，暫時(shí)作為一線治療的Ⅲ級(jí)推薦。

根據(jù)紫杉醇脂質(zhì)體實(shí)際使用情況（80%市場(chǎng)）及Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)，且國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）已經(jīng)批準(zhǔn)紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合鉑類一線治療晚期NSCLC，首次將紫杉醇脂質(zhì)體引入指南，作為驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC化療方案的Ⅰ級(jí)推薦。

二線治療選擇：

PS=0~2患者的二線治療中， I級(jí)推薦、II級(jí)推薦和III級(jí)推薦分別納入納武利尤單抗、帕博利珠單抗和阿特珠單抗。

由于去年納武單抗已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市，藥物可及性改善，首次將納武單抗作為二線治療的Ⅰ級(jí)推薦（1A類證據(jù)）寫入指南；

三線治療選擇：

對(duì)于無驅(qū)動(dòng)基因、非鱗狀NSCLC患者的三線治療，納武利尤單抗、多西他賽或培美曲塞（若一線未接受同一藥物），安羅替尼也納入三線治療的I級(jí)推薦。

肺鱗癌基因檢測(cè)指導(dǎo)建議

肺鱗癌患者尤其是吸煙患者的EGFR突變發(fā)生率低，即使檢測(cè)出基因突變，靶向治療的效果也不佳，因此不再建議該驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)。

因?yàn)槌Ｒ婒?qū)動(dòng)基因比如EGFR突變/ALK重排在此類分型肺癌發(fā)生率很低。參考全球各大指南（包括ASCO、NCCN和泛亞太地區(qū)ESMO指南等），2019指南將肺鱗癌的基因檢測(cè)限定到了“不吸煙的經(jīng)活檢小標(biāo)本診斷的鱗癌或混合腺癌成分的患者建議EGFR突變、ALK融合及ROS1融合檢測(cè)（2A類證據(jù)）”。

對(duì)于無驅(qū)動(dòng)基因鱗癌患者的治療更新推薦與非鱗癌有相似之處。KEYNOTE-407研究中，派姆單抗聯(lián)合化療用于未治療、無驅(qū)動(dòng)基因突變晚期鱗狀NSCLC患者的療效明顯優(yōu)于化療，因此將派姆單抗聯(lián)合治療納入一線治療的II級(jí)推薦。

基于CheckMate078、KEYNOTE-010、OAK研究，三種免疫治療藥物納入該類患者二線治療各級(jí)推薦。

PD-L1檢測(cè)指導(dǎo)推薦

對(duì)于不可手術(shù)的III期或IV期非小細(xì)胞肺癌，2019新版CSCO指南首次建議用組織標(biāo)本檢測(cè)PD-L1的表達(dá)情況。（新增內(nèi)容）

大部分研究結(jié)果顯示，PD-L1表達(dá)水平升高，免疫治療獲益更加顯著，因此可以考慮PD-L1檢測(cè)，但不作為常規(guī)推薦。

對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陽性（EGFR/ALK）的NSCLC，免疫治療獲益有限，PD-L1表達(dá)預(yù)測(cè)免疫治療療效的意義尚不明確，因此，這部分患者通常不建議進(jìn)行PD-L1檢測(cè)。

PD-L1檢測(cè)指導(dǎo)一線治療

一線的聯(lián)合治療方面，基于多項(xiàng)研究的結(jié)果，PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合含鉑化療作為一線治療優(yōu)于含鉑兩藥聯(lián)合化療。無論P(yáng)D-L1表達(dá)水平均可獲益。因此，如果選擇免疫聯(lián)合化療作為一線治療不需要進(jìn)行PD-L1檢測(cè)。

基于KEYNOTE-024和KEYNOTE-042研究，PD-L1≥50%時(shí)，單藥帕博利珠單抗單抗一線治療優(yōu)于含鉑雙藥聯(lián)合化療；PD-L1 1%~49%時(shí)與化療相當(dāng)。因此，如果選擇單藥帕博利珠單抗作為一線治療需進(jìn)行PD-L1檢測(cè)。

PD-L1檢測(cè)指導(dǎo)二線治療

二線治療方面，多項(xiàng)研究（包括checkmate078）顯示，在驅(qū)動(dòng)基因（EGFR/ALK）陰性NSCLC患者中，二線使用PD-1或PD-L1單抗的療效優(yōu)于二線標(biāo)準(zhǔn)治療多西他賽，因此無需進(jìn)行PD-L1檢測(cè)。

PD-L1的檢測(cè)通常使用免疫組化的方法，不同免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑對(duì)應(yīng)不同的PD-L1免疫組化抗體，使用不同的檢測(cè)抗體和平臺(tái)，而且PD-L1陽性的定義也不一致，臨床判讀需謹(jǐn)慎。

不同分期非小細(xì)胞肺癌的治療選擇

01

更新解讀：胸腔鏡微創(chuàng)治療已經(jīng)成為肺癌治療的主要手段之一，因此將其上調(diào)為Ⅰ級(jí)推薦。

02

更新解讀：對(duì)于不能手術(shù)、局部晚期原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，體能狀態(tài)（PS）評(píng)分為2分時(shí)，推薦治療策略由原先的單純化療改為放化療結(jié)合。因?yàn)槁?lián)合治療效果更好，生存獲益更大。

因此，將序貫放療+化療作為I級(jí)推薦，建議這類局部晚期患者進(jìn)行局部治療，體現(xiàn)放根治性放療的重要價(jià)值，而單純化療或靶向治療為II級(jí)推薦。

03

更新解讀：基于目前的證據(jù)，德瓦魯單抗可作為放化療后的鞏固治療。PACIFIC最新研究顯示，根治性同步放化療后給予德魯單抗治療對(duì)比安慰劑可明顯改善局部晚期NSCLC患者的無進(jìn)展生存期和總生存期。

由于在國(guó)內(nèi)還沒有上市，所以將局部晚期患者同步放化療后接受durvalumab（德魯單抗）鞏固治療（一年）作為Ⅲ級(jí)推薦（1A類證據(jù)）寫入指南；如果上市之后，定會(huì)問鼎I級(jí)推薦。

戰(zhàn)勝肺癌，未來可期！

2019版最新CSCO肺癌診療指南根據(jù)國(guó)內(nèi)、國(guó)際最新的研究數(shù)據(jù)做了更新，同時(shí)也納入了國(guó)產(chǎn)的抗癌新藥，給肺癌患者增加的新的選擇。肺癌固然可怕，但我們要時(shí)刻相信科學(xué)的力量，總有一天肺癌會(huì)被戰(zhàn)勝！

對(duì)于小編解讀的2019版最新肺癌治療指南的內(nèi)容，還有哪些不懂的，您可以致電全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)醫(yī)學(xué)部（400-626-9916）詳細(xì)了解，有專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，會(huì)針對(duì)每個(gè)患者不同的病情給出個(gè)性化指導(dǎo)方案。

全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)對(duì)接國(guó)內(nèi)外的權(quán)威腫瘤醫(yī)院及經(jīng)驗(yàn)豐富的肺癌專家，為全國(guó)肺癌患者代掛號(hào)、代問診，或者預(yù)約專家進(jìn)行一對(duì)一專家會(huì)診（面診或遠(yuǎn)程視頻會(huì)診均可），權(quán)威的專家會(huì)緊隨國(guó)際治療前沿，帶來最新的治療指導(dǎo)建議，可以更精準(zhǔn)地解讀基因檢測(cè)報(bào)告，解決當(dāng)?shù)蒯t(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，不合理給藥或者是盲目告知“回家坐以待斃”的情況。

在這個(gè)充滿奇跡的時(shí)代，肺癌成為如心臟病、糖尿病一樣的慢性病指日可待！只要自己不放棄，就有生存的希望！

參考：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日腫瘤 、醫(yī)脈通腫瘤、2019 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南大會(huì)